Sim! O plano de saúde é
obrigado a cobrir o medicamento Imiglucerase (Cerezyme), pois todo medicamento devidamente
prescrito pelo médico assistente para tratamento de doença coberta pelo
contrato ou pelo plano referência deve ser coberto e custeado pelo plano de
saúde. Portanto, a negativa do medicamento Imiglucerase (Cerezyme) é abusiva!
Vamos conversar um pouco mais
sobre a questão da negativa do medicamento Imiglucerase (Cerezyme), e os
detalhes que aprendemos na prática do dia a dia em ações contra as operadoras
de plano de saúde (convênios).
Por Que o Plano de Saúde É Obrigado A Cobrir o Medicamento Imiglucerase
(Cerezyme)?
O medicamento Imiglucerase
(Cerezyme) deve ser fornecido pelos mesmos motivos que levam o plano de saúde a
ser obrigado a custear o tratamento do beneficiário consumidor.
O plano de saúde é obrigado a
fornecer tratamento para todas as doenças cobertas, desde que os medicamentos
sejam prescritos pelo médico assistente, ou seja, o médico que está cuidando do
caso do paciente – beneficiário do plano de saúde. Ou seja, a operadora do
plano de saúde pode escolher que doenças vai cobrir (sendo que algumas são
necessariamente cobertas, como melhor explicaremos), mas não pode escolher como
elas serão tratadas.
É importante entender que
enquanto o paciente estiver internado (tratando-se de plano hospitalar, é
claro), é do plano de saúde a obrigação de arcar com todos os custos do
tratamento – o que inclui todos os remédios e medicamentos prescritos.
A lei dos planos de saúde, lei
9.656/98, prevê que, em caso de tratamento em casa, a operadora do plano de
saúde só tem a obrigação de cobrir os medicamentos antineoplásicos, o que, no
direito, entende-se como medicamentos para câncer e outros adjuvantes no
tratamento. Ocorre que os tribunais no Brasil, inclusive o STJ, vêm firmemente
decidindo que negar o remédio ou medicamento de alto custo para tratamento
domiciliar faz com que o objetivo do contrato de plano de saúde se esgote, pois
acaba por não dar ao beneficiário o que ele mais precisa: Saúde!
Assim, medicamentos de alto custo
em geral, mesmo quando prescritos para uso e tratamento domiciliar, devem ser
custeados pela operadora do plano de saúde.
O medicamento, é claro, deverá
servir para tratar alguma das doenças cobertas pelo contrato, e é aí que
encontramos mais uma prática abusiva da operadora do plano de saúde: Não são
raras as vezes em que o plano de saúde nega o medicamento, tratamento ou
remédio sob a alegação de que a doença que acomete o beneficiário não está
coberta pelo contrato.
Ocorre que existe algo que
chamamos de plano-referência, trata-se de um rol mínimo de doenças que o plano
de saúde será obrigado a cobrir, não podendo excluí-las por meio de cláusula
contratual (que, caso exista, é nula de pleno direito). Trata-se das doenças
previstas pelo CID da OMS – sendo que, se fora estas, houver outras doenças
cobertas pelo contrato de plano de saúde, por óbvio, deverão, também, ser
cobertas.
Ainda, operadoras de planos de
saúde negam o fornecimento do medicamento alegando que este é experimental e
não se encontra no rol da ANS. Ocorre que o STJ e os tribunais têm se mantido
firmes no sentido de que, ainda que não conste do rol da ANS, se o medicamento
possuir registro na Anvisa, não pode ser considerado experimental e, portanto,
não pode ser negado. Assim, se o medicamento Imiglucerase (Cerezyme) estiver registrado
na Anvisa ou previsto no rol da ANS, não poderá haver negativa de tratamento
através deste remédio.
Veja que, tamanha é a importância
da cobertura, que mesmo que o medicamento não esteja previsto pela ANS ou pela
Anvisa, se houver comprovação científica da eficácia e segurança do medicamento
e este não estiver nos rols apenas por questões burocráticas, também haverá a
possibilidade de conseguir obrigar a operadora ao fornecimento através de um
processo.
Por fim, as operadoras costumam
negar o tratamento através de medicamento ou remédio sob a alegação de que o
uso seria off-label. Isto significa
dizer que, apesar de o medicamento estar registrado na Anvisa ou na lista da
ANS, sua bula não prevê sua utilidade para a doença que acomete o beneficiário.
Está mais que pacificado no STJ que quem entende de medicina é o médico e não
uma empresa – logo, por mais que a doença do beneficiário não esteja prevista
na bula como sendo tratável pelo medicamento prescrito, a operadora do plano de
saúde é obrigada a cobrir o medicamento de uso off-label. Assim, mesmo que o medicamento Imiglucerase (Cerezyme)
seja prescrito para tratamento de uma doença diferente da previsão da bula, o
plano de saúde deverá cobrir o tratamento.
Quais São Os Documentos Necessários Para o Processo Pela Negativa de Imiglucerase
(Cerezyme)?
O advogado precisará, de início,
dos seguintes documentos para dar entrada no processo por negativa do
medicamento Imiglucerase (Cerezyme):
1. Prescrição
do médico assistente e um relatório indicando os motivos pelos quais o
medicamento Imiglucerase (Cerezyme) é necessário para aquele caso e, em se
tratando de medicamento importado, o porquê de os medicamentos nacionais não
são indicados no caso, bem como indicando no relatório o registro do
medicamento na ANS ou Anvisa e o CID da doença que será tratada;
2. Prova
da Negativa de Tratamento com o Medicamento Imiglucerase (Cerezyme): Pode ser
uma recusa escrita, por carta, e-mail, mensagem ou uma ligação gravada, por
exemplo;
3. Cópias
dos comprovantes de pagamento dos três últimos meses de plano de saúde;
4. Cópia
do Contrato de Plano de Saúde;
5. Cópia
da Carteira do Plano de Saúde;
6. Cópia
de documento que contenha foto, rg e cpf (a cnh ou outros);
7. Comprovante
de endereço (contas de consumo como de energia, água ou cartão de crédito).
Num geral, estes são os
documentos necessários para entrar com um processo visando compelir a operadora
de plano de saúde à obrigação de fazer de fornecer o medicamento Imiglucerase
(Cerezyme).
Quanto Tempo Demora Para o Plano de Saúde Fornecer o Medicamento Imiglucerase
(Cerezyme)?
Se estiver suficientemente bem
instruída a petição inicial, ou seja, se todos os documentos que citamos
estiverem junto ao processo, é possível o pedido de uma “tutela de urgência”
com caráter liminar, ou seja, assim que o juiz receber o processo, ordenará que
a operadora de plano de saúde forneça o medicamento Imiglucerase (Cerezyme),
sob pena de pagar multa diária (astreinte ou multa cominatória) pela
desobediência.
Logo após, o processo continuará
a correr para ter sua solução final.
Negativa do Medicamento Imiglucerase (Cerezyme) Gera Dano Moral?
O STJ é firme no sentido de que a
negativa de medicamento, o que incluiu o medicamento Imiglucerase (Cerezyme),
gera dano moral in re ipsa, ou seja,
um dano presumido. Ora, negar um medicamento ao qual o beneficiário consumidor
tem direito num momento de fragilidade, ou seja, no acometimento de uma doença,
precisando de tratamento, é sem dúvidas algo que abala a psique do
beneficiário, causando-lhe profunda tristeza advinda de um sentimento de
desamparo.
Infelizmente, ainda há tribunais
pelo Brasil que negam a indenização por dano moral devido à negativa do
medicamento Imiglucerase (Cerezyme) pela operadora do plano de saúde. Contudo,
por hora, essas negativas são revertidas e o consumidor consegue a indenização
num recurso especial ao STJ, que seria algo como uma “terceira instância”
recursal – tecnicamente não se trata de uma terceira instância, mas é quem
julga o processo depois da segunda instância.
O dano moral pela negativa de
fornecimento do medicamento Imiglucerase (Cerezyme) costuma gerar uma
indenização de cerca de 10 a 15 salários mínimos nacionais para o beneficiário
consumidor.
O Que Os Tribunais Dizem Sobre o Medicamento Imiglucerase (Cerezyme) ?
Vejamos recentes entendimentos de
tribunais que definem que a operadora do plano de saúde é obrigada a fornecer o
medicamento Imiglucerase (Cerezyme).
OBRIGAÇÃO DE FAZER. FORNECIMENTO GRATUITO DE MEDICAMENTO
NECESSÁRIO AO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DO AGRAVADO. DELIMITAÇÕES DE
ATRIBUIÇÕES ENTRE OS ENTES PÚBLICOS QUE NÃO PODEM SER OPOSTAS AO CIDADÃO,
ILIDINDO A SOLIDARIEDADE CONSTITUCIONAL. Fornecimento de medicamento
IMIGLUCERASE 400UI a hipossuficiente portador de Doença de Gaucher (CID 10
E75.2). Argüição de Ilegitimidade passiva que não merece acolhida. A Lei n.º
8.080/90,que instituiu o SUS sistematizou a aplicabilidade de dispositivos
constitucionais e, em seu art. 6º, inciso I, letra d, assegura aos indivíduos a
prestação de assistência terapêutica integral, inclusive farmacêutica,
demonstrando a amplitude do direito constitucionalmente assegurado. Diante da
insuficiência de recursos do autor para custear o medicamento necessário à
recuperação de sua saúde, deve o réu fornecêlo, independente de a compra do
mesmo ser realizada pelo Ministério da Saúde. Normas imperativas da
Constituição Federal cometem à União, Estado, Distrito Federal e Municípios
competência comum para cuidarem da saúde e assistência públicas, em face dos
artigos 23, II, 196 e 198. Obrigatoriedade no cumprimento de relevante encargo,
que visa proteger e garantir pessoas portadoras de graves males.
Impossibilidade de recusa ao fornecimento dos medicamentos àqueles que sofram
de doença grave, garantindo a sobrevivência dos portadores que sejam
economicamente hipossuficientes, de acordo com o artigo 30, VI da Constituição
Federal. Necessidade do medicamento reclamado ou outro similar, segundo parecer
do NAT. Medicamento alternativo que não tem registro na ANVISA, estando ainda
em fase de testes. Normalização da distribuição do medicamento pleiteado.
Decisão que fica mantida. NEGATIVA DE SEGUIMENTO DO RECURSO.
EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM AGRAVO INOMINADO EM APELAÇÃO CÍVEL.
CONSTITUCIONAL E ADMINISTRATIVO. DIREITO FUNDAMENTAL À SAÚDE. AÇÃO DE
PROCEDIMENTO COMUM ORDINÁRIO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. SENTENÇA DE
PROCEDÊNCIA, MANTIDA MONOCRATICAMENTE. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. ACLARATÓRIOS.
OMISSÃO. CLARA INEXISTÊNCIA DESSE VÍCIO (ART. 535, II, DO CÓDIGO DE PROCESSO
CIVIL). REMANESCENTE PRÉ-QUESTIONAMENTO DE ARTIGOS DA CONSTITUIÇÃO DA REPÚBLICA
E DE LEI ORDINÁRIA FEDERAL. RECURSO IMPRESTÁVEL EXCLUSIVAMENTE PARA TAL FIM.
PRECEDENTES DO C. SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. O JULGADOR NÃO TEM O DEVER DE
ANALISAR, PONTO POR PONTO, TODOS OS ARGUMENTOS EXPENDIDOS, NEM, ÀS EXPRESSAS,
TODOS OS DISPOSITIVOS LEGAIS MENCIONADOS PELAS PARTES, PARA DECIDIR A CAUSA,
INTEGRAL, COERENTE E CONSISTENTEMENTE. JURISPRUDÊNCIA DA C. INSTÂNCIA ESPECIAL.
SÚMULA N.º 52-TJRJ. RECURSO PROTELATÓRIO, CONTRÁRIO A TODA A JURISPRUDÊNCIA
NACIONAL. PRECEDENTES DO C. SODALÍCIO SUPERIOR, EM SENTIDO CONTRÁRIO À SUA
SÚMULA N.º 98, EDITADA HÁ MAIS DE 20 (VINTE) ANOS. RECURSO CONHECIDO E
DESPROVIDO, COM APLICAÇÃO DA MULTA COMPULSÓRIA DO ART. 538, PARÁGRAFO ÚNICO, DO
CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL. ADVERTÊNCIA SOBRE LITIGÂNCIA DE MÁ FÉ.
(TJ-RJ - APL: 00161673620138190001 RJ
0016167-36.2013.8.19.0001, Relator: DES. GILBERTO GUARINO, Data de Julgamento:
24/09/2014, DÉCIMA QUARTA CAMARA CIVEL, Data de Publicação: 29/09/2014 15:00)
PROCESSO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. FORNECIMENTO DE
MEDICAMENTO A PORTADOR DE DOENÇA RARA. CONCESSÃO DA ANTECIPAÇÃO DA TUTELA.
PRELIMINARES DE DENUNCIAÇÃO DA LIDE DA UNIÃO E DE ILEGITIMIDADE PASSIVA DO
DISTRITO FEDERAL REJEITADAS. FORNECIMENTO SUSPENSO. PRINCÍPIO DA CONTINUIDADE
DO SERVIÇO PÚBLICO. EXISTÊNCIA DE PREVISIBILIDADE ORÇAMENTÁRIA. 1. NÃO CABE
DENUNCIAÇÃO DA LIDE DA UNIÃO EM SE TRATANDO DE FORNECIMENTO DE REMÉDIOS A
PORTADORES DE DOENÇA RARA, VEZ QUE O SISTEMA DE SAÚDE É DESCENTRALIZADO, COM
DIREÇÃO ÚNICA EM CADA ESFERA DE GOVERNO, PREVENDO A LEI ORGÂNICA DO DISTRITO
FEDERAL A SUA COMPETÊNCIA PARA PRESTAR ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA AOS
NECESSITADOS. PRECEDENTES. 2. TRATANDO-SE DE PRETENSÃO QUE VISA A GARANTIR A
SOBREVIVÊNCIA, CARACTERIZADA ESTÁ A NECESSIDADE DE CONCESSÃO DA TUTELA
ANTECIPATÓRIA, COMO FORMA DE SE EVITAR O PERECIMENTO DO DIREITO E DA PRÓPRIA
VIDA. 3. A PRESTAÇÃO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE INSERE-SE NO ROL DOS SERVIÇOS
PÚBLICOS ESSENCIAIS. VERIFICADA A SUSPENSÃO DISCRICIONÁRIA DOS SERVIÇOS DE
SAÚDE PRESTADOS, IMPÕE-SE OBSERVAR O PRINCÍPIO DA CONTINUIDADE DOS SERVIÇOS
PÚBLICOS, VISTO QUE É DEVER DA ADMINISTRAÇÃO A DEFESA E O PROSSEGUIMENTO DOS
MESMOS. 4. COMPROVADA A EXISTÊNCIA DE PREVISÃO E DOTAÇÃO ORÇAMENTÁRIA PARA O
FIM ESPECÍFICO DE IMPORTAÇÃO DE MEDICAMENTOS DE ALTO CUSTO, MANTÉM-SE A
CONCESSÃO DE TUTELA PARA AQUISIÇÃO E FORNECIMENTO AOS PACIENTES, SEM QUE
INCORRA O ADMINISTRADOR EM DESVIO DE FINALIDADE E SEM QUE ESTEJA O JUDICIÁRIO
INVADINDO A SEARA DE DISCRICIONARIEDADE DO PODER PÚBLICO.
(TJ-DF - AI: 20000020008388 DF, Relator: ANA MARIA DUARTE
AMARANTE BRITO, Data de Julgamento: 18/09/2000, 5ª Turma Cível, Data de
Publicação: DJU 22/11/2000 Pág. : 39)
Advogados Autores:
Leandro Lima OAB 425324/SP
Marcel Sanches OAB 404158/SP
Marcadores: Direito da Saúde, Medicamento PS, Planos de Saúde
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