Sim! O plano de saúde é
obrigado a cobrir o medicamento Ipilimumabe (Yervoy), pois todo medicamento devidamente
prescrito pelo médico assistente para tratamento de doença coberta pelo
contrato ou pelo plano referência deve ser coberto e custeado pelo plano de
saúde. Portanto, a negativa do medicamento Ipilimumabe (Yervoy) é abusiva!
Vamos conversar um pouco mais
sobre a questão da negativa do medicamento Ipilimumabe (Yervoy), e os detalhes
que aprendemos na prática do dia a dia em ações contra as operadoras de plano
de saúde (convênios).
Por Que o Plano de Saúde É Obrigado A Cobrir o Medicamento Ipilimumabe
(Yervoy)?
O medicamento Ipilimumabe
(Yervoy) deve ser fornecido pelos mesmos motivos que levam o plano de saúde a
ser obrigado a custear o tratamento do beneficiário consumidor.
O plano de saúde é obrigado a
fornecer tratamento para todas as doenças cobertas, desde que os medicamentos
sejam prescritos pelo médico assistente, ou seja, o médico que está cuidando do
caso do paciente – beneficiário do plano de saúde. Ou seja, a operadora do
plano de saúde pode escolher que doenças vai cobrir (sendo que algumas são
necessariamente cobertas, como melhor explicaremos), mas não pode escolher como
elas serão tratadas.
É importante entender que
enquanto o paciente estiver internado (tratando-se de plano hospitalar, é
claro), é do plano de saúde a obrigação de arcar com todos os custos do
tratamento – o que inclui todos os remédios e medicamentos prescritos.
A lei dos planos de saúde, lei
9.656/98, prevê que, em caso de tratamento em casa, a operadora do plano de
saúde só tem a obrigação de cobrir os medicamentos antineoplásicos, o que, no
direito, entende-se como medicamentos para câncer e outros adjuvantes no
tratamento. Ocorre que os tribunais no Brasil, inclusive o STJ, vêm firmemente
decidindo que negar o remédio ou medicamento de alto custo para tratamento
domiciliar faz com que o objetivo do contrato de plano de saúde se esgote, pois
acaba por não dar ao beneficiário o que ele mais precisa: Saúde!
Assim, medicamentos de alto custo
em geral, mesmo quando prescritos para uso e tratamento domiciliar, devem ser
custeados pela operadora do plano de saúde.
O medicamento, é claro, deverá
servir para tratar alguma das doenças cobertas pelo contrato, e é aí que
encontramos mais uma prática abusiva da operadora do plano de saúde: Não são
raras as vezes em que o plano de saúde nega o medicamento, tratamento ou
remédio sob a alegação de que a doença que acomete o beneficiário não está
coberta pelo contrato.
Ocorre que existe algo que
chamamos de plano-referência, trata-se de um rol mínimo de doenças que o plano
de saúde será obrigado a cobrir, não podendo excluí-las por meio de cláusula
contratual (que, caso exista, é nula de pleno direito). Trata-se das doenças
previstas pelo CID da OMS – sendo que, se fora estas, houver outras doenças
cobertas pelo contrato de plano de saúde, por óbvio, deverão, também, ser
cobertas.
Ainda, operadoras de planos de
saúde negam o fornecimento do medicamento alegando que este é experimental e
não se encontra no rol da ANS. Ocorre que o STJ e os tribunais têm se mantido
firmes no sentido de que, ainda que não conste do rol da ANS, se o medicamento
possuir registro na Anvisa, não pode ser considerado experimental e, portanto,
não pode ser negado. Assim, se o medicamento Ipilimumabe (Yervoy) estiver
registrado na Anvisa ou previsto no rol da ANS, não poderá haver negativa de
tratamento através deste remédio.
Veja que, tamanha é a importância
da cobertura, que mesmo que o medicamento não esteja previsto pela ANS ou pela
Anvisa, se houver comprovação científica da eficácia e segurança do medicamento
e este não estiver nos rols apenas por questões burocráticas, também haverá a
possibilidade de conseguir obrigar a operadora ao fornecimento através de um
processo.
Por fim, as operadoras costumam
negar o tratamento através de medicamento ou remédio sob a alegação de que o
uso seria off-label. Isto significa
dizer que, apesar de o medicamento estar registrado na Anvisa ou na lista da
ANS, sua bula não prevê sua utilidade para a doença que acomete o beneficiário.
Está mais que pacificado no STJ que quem entende de medicina é o médico e não
uma empresa – logo, por mais que a doença do beneficiário não esteja prevista
na bula como sendo tratável pelo medicamento prescrito, a operadora do plano de
saúde é obrigada a cobrir o medicamento de uso off-label. Assim, mesmo que o medicamento Ipilimumabe (Yervoy) seja
prescrito para tratamento de uma doença diferente da previsão da bula, o plano
de saúde deverá cobrir o tratamento.
Quais São Os Documentos Necessários Para o Processo Pela Negativa de Ipilimumabe
(Yervoy)?
O advogado precisará, de início,
dos seguintes documentos para dar entrada no processo por negativa do
medicamento Ipilimumabe (Yervoy):
1. Prescrição
do médico assistente e um relatório indicando os motivos pelos quais o
medicamento Ipilimumabe (Yervoy) é necessário para aquele caso e, em se tratando
de medicamento importado, o porquê de os medicamentos nacionais não são
indicados no caso, bem como indicando no relatório o registro do medicamento na
ANS ou Anvisa e o CID da doença que será tratada;
2. Prova
da Negativa de Tratamento com o Medicamento Ipilimumabe (Yervoy): Pode ser uma
recusa escrita, por carta, e-mail, mensagem ou uma ligação gravada, por
exemplo;
3. Cópias
dos comprovantes de pagamento dos três últimos meses de plano de saúde;
4. Cópia
do Contrato de Plano de Saúde;
5. Cópia
da Carteira do Plano de Saúde;
6. Cópia
de documento que contenha foto, rg e cpf (a cnh ou outros);
7. Comprovante
de endereço (contas de consumo como de energia, água ou cartão de crédito).
Num geral, estes são os
documentos necessários para entrar com um processo visando compelir a operadora
de plano de saúde à obrigação de fazer de fornecer o medicamento Ipilimumabe
(Yervoy).
Quanto Tempo Demora Para o Plano de Saúde Fornecer o Medicamento Ipilimumabe
(Yervoy)?
Se estiver suficientemente bem
instruída a petição inicial, ou seja, se todos os documentos que citamos
estiverem junto ao processo, é possível o pedido de uma “tutela de urgência”
com caráter liminar, ou seja, assim que o juiz receber o processo, ordenará que
a operadora de plano de saúde forneça o medicamento Ipilimumabe (Yervoy), sob
pena de pagar multa diária (astreinte ou multa cominatória) pela desobediência.
Logo após, o processo continuará
a correr para ter sua solução final.
Negativa do Medicamento Ipilimumabe (Yervoy) Gera Dano Moral?
O STJ é firme no sentido de que a
negativa de medicamento, o que incluiu o medicamento Ipilimumabe (Yervoy), gera
dano moral in re ipsa, ou seja, um
dano presumido. Ora, negar um medicamento ao qual o beneficiário consumidor tem
direito num momento de fragilidade, ou seja, no acometimento de uma doença,
precisando de tratamento, é sem dúvidas algo que abala a psique do
beneficiário, causando-lhe profunda tristeza advinda de um sentimento de
desamparo.
Infelizmente, ainda há tribunais
pelo Brasil que negam a indenização por dano moral devido à negativa do
medicamento Ipilimumabe (Yervoy) pela operadora do plano de saúde. Contudo, por
hora, essas negativas são revertidas e o consumidor consegue a indenização num
recurso especial ao STJ, que seria algo como uma “terceira instância” recursal
– tecnicamente não se trata de uma terceira instância, mas é quem julga o
processo depois da segunda instância.
O dano moral pela negativa de
fornecimento do medicamento Ipilimumabe (Yervoy) costuma gerar uma indenização
de cerca de 10 a 15 salários mínimos nacionais para o beneficiário consumidor.
O Que Os Tribunais Dizem Sobre o Medicamento Ipilimumabe (Yervoy) ?
Vejamos recentes entendimentos de
tribunais que definem que a operadora do plano de saúde é obrigada a fornecer o
medicamento Ipilimumabe (Yervoy).
APELAÇÃO. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer c.c
danos morais. Sentença de procedência. Inconformismo da ré. Autor portador de
neoplasia do Cólon. Negativa dos medicamentos Opdivo (nivolumabe) e Yervoy
(ipilimumabe). Cabe ao médico que atende o paciente e não ao plano de saúde
eleger o tratamento mais conveniente. O rol da ANS é meramente exemplificativo
e não restritivo. Súmulas 96 e 102 deste Egrégio Tribunal. Danos morais
configurados. A negativa injustificada ao cumprimento do contrato, além de
colocar em risco a vida do autor, gerou constrangimento e sofrimento que
extrapolam o mero aborrecimento. Sentença mantida. Recurso a que se nega
provimento.
(TJSP; Apelação Cível
1126025-71.2019.8.26.0100; Relator (a): José Rubens Queiroz Gomes; Órgão
Julgador: 7ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 30ª Vara Cível;
Data do Julgamento: 03/07/2020; Data de Registro: 03/07/2020)
PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. I. Cerceamento de
defesa. Não configuração. Suficiência da prova documental ao correto
equacionamento da demanda. Julgamento antecipado da lide que se mostra adequado
ao feito. Incidência do artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil. II.
Negativa de cobertura aos fármacos Yervoy (Ipilimumabe) e Opdivo (Nivolumabe),
sob argumento de se tratar de medicamentos off label, não adequados ao
tratamento da enfermidade do consumidor. Caráter abusivo reconhecido.
Existência de prescrição médica. Fármacos que se mostram necessários, em
princípio, à tentativa de recuperação da saúde do paciente, acometido por
neoplasia renal. Irrelevância, ainda, da previsão no rol da ANS. Aplicação do
disposto no artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor e das
Súmulas n. 95 e 102 desta Corte. III. Ofensa, ainda, ao princípio da boa-fé que
deve nortear os contratos consumeristas. Atenuação e redução do princípio do
pacta sunt servanda. Incidência do disposto no artigo 421 do Código Civil.
SENTENÇA PRESERVADA. APELO DESPROVIDO.
(TJSP; Apelação Cível
1000444-81.2019.8.26.0347; Relator (a): Donegá Morandini; Órgão Julgador: 3ª
Câmara de Direito Privado; Foro de Matão - 2ª Vara Cível; Data do Julgamento:
28/06/2019; Data de Registro: 28/06/2019)
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – Plano de saúde – Paciente
portadora de melanoma invasivo, com metástase no abdômen, pulmão e gânglios
axilares – Prescrição médica de uso do medicamento "Ipilimumabe"
(Yervoy) – Aprovação pela ANVISA – Negativa de cobertura - Alegação de que é
"off label" – Indicação médica – Doença para a qual há cobertura
contratual – Inteligência da Súmula 102 do E. TJSP – Dano moral configurado –
Recurso da ré desprovido – Recurso da autora provido.
(TJSP; Apelação Cível
1041995-48.2015.8.26.0002; Relator (a): Marcus Vinicius Rios Gonçalves; Órgão
Julgador: 2ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional II - Santo Amaro - 8ª
Vara Cível; Data do Julgamento: 10/08/2018; Data de Registro: 10/08/2018)
PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. Agravado portador de
Tumor de Rim. Negativa de cobertura do tratamento com medicamento Ipilimumabe
(Yervoy). Alegação de que se trata de medicamento de uso experimental,
"off label". Presentes os requisitos legais que autorizam a concessão
da tutela de urgência. Art. 300, CPC. Probabilidade do direito. Abusividade na
negativa de procedimento indicado pelo médico. Súmula nº 102 do TJSP. Perigo de
dano à saúde do agravado. Decisão mantida. Recurso não provido.
(TJSP; Agravo de
Instrumento 2123521-21.2018.8.26.0000; Relator (a): Fernanda Gomes Camacho;
Órgão Julgador: 5ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 34ª Vara
Cível; Data do Julgamento: 10/08/2018; Data de Registro: 10/08/2018)
Plano de saúde – Ação de obrigação de fazer – Negativa de
cobertura de medicamento denominado "Yervoy" (Ipilimumabe) – Expressa
indicação médica para tratamento de melanoma maligno com metástases –
Tratamento autorizado somente após o deferimento da liminar – Abusividade
reconhecida – Mantida a obrigação de custeio e restituição integral do que
despendeu a autora para adquirir o medicamento – Dano moral caracterizado –
Indenização devida ainda que a paciente tenha falecido – Arbitramento em valor
excessivo – Redução determinada – Recurso provido em parte.
(TJSP; Apelação Cível
1027666-49.2016.8.26.0114; Relator (a): Augusto Rezende; Órgão Julgador: 1ª
Câmara de Direito Privado; Foro de Campinas - 2ª Vara Cível; Data do
Julgamento: 17/05/2018; Data de Registro: 17/05/2018)
Advogados Autores:
Leandro Lima OAB 425324/SP
Marcel Sanches OAB 404158/SP
Marcadores: Direito da Saúde, Medicamento PS, Planos de Saúde
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