Sim! O plano de saúde é
obrigado a cobrir o medicamento Ledipasvir e Sofosbuvir (Harvoni), pois todo medicamento
devidamente prescrito pelo médico assistente para tratamento de doença coberta
pelo contrato ou pelo plano referência deve ser coberto e custeado pelo plano
de saúde. Portanto, a negativa do medicamento Ledipasvir e Sofosbuvir (Harvoni)
é abusiva!
Vamos conversar um pouco mais
sobre a questão da negativa do medicamento Ledipasvir e Sofosbuvir (Harvoni), e
os detalhes que aprendemos na prática do dia a dia em ações contra as
operadoras de plano de saúde (convênios).
Por Que o Plano de Saúde É Obrigado A Cobrir o Medicamento Ledipasvir e
Sofosbuvir (Harvoni)?
O medicamento Ledipasvir e
Sofosbuvir (Harvoni) deve ser fornecido pelos mesmos motivos que levam o plano
de saúde a ser obrigado a custear o tratamento do beneficiário consumidor.
O plano de saúde é obrigado a
fornecer tratamento para todas as doenças cobertas, desde que os medicamentos
sejam prescritos pelo médico assistente, ou seja, o médico que está cuidando do
caso do paciente – beneficiário do plano de saúde. Ou seja, a operadora do
plano de saúde pode escolher que doenças vai cobrir (sendo que algumas são
necessariamente cobertas, como melhor explicaremos), mas não pode escolher como
elas serão tratadas.
É importante entender que
enquanto o paciente estiver internado (tratando-se de plano hospitalar, é
claro), é do plano de saúde a obrigação de arcar com todos os custos do
tratamento – o que inclui todos os remédios e medicamentos prescritos.
A lei dos planos de saúde, lei
9.656/98, prevê que, em caso de tratamento em casa, a operadora do plano de
saúde só tem a obrigação de cobrir os medicamentos antineoplásicos, o que, no
direito, entende-se como medicamentos para câncer e outros adjuvantes no
tratamento. Ocorre que os tribunais no Brasil, inclusive o STJ, vêm firmemente
decidindo que negar o remédio ou medicamento de alto custo para tratamento
domiciliar faz com que o objetivo do contrato de plano de saúde se esgote, pois
acaba por não dar ao beneficiário o que ele mais precisa: Saúde!
Assim, medicamentos de alto custo
em geral, mesmo quando prescritos para uso e tratamento domiciliar, devem ser
custeados pela operadora do plano de saúde.
O medicamento, é claro, deverá
servir para tratar alguma das doenças cobertas pelo contrato, e é aí que
encontramos mais uma prática abusiva da operadora do plano de saúde: Não são
raras as vezes em que o plano de saúde nega o medicamento, tratamento ou
remédio sob a alegação de que a doença que acomete o beneficiário não está
coberta pelo contrato.
Ocorre que existe algo que
chamamos de plano-referência, trata-se de um rol mínimo de doenças que o plano
de saúde será obrigado a cobrir, não podendo excluí-las por meio de cláusula
contratual (que, caso exista, é nula de pleno direito). Trata-se das doenças
previstas pelo CID da OMS – sendo que, se fora estas, houver outras doenças
cobertas pelo contrato de plano de saúde, por óbvio, deverão, também, ser
cobertas.
Ainda, operadoras de planos de
saúde negam o fornecimento do medicamento alegando que este é experimental e
não se encontra no rol da ANS. Ocorre que o STJ e os tribunais têm se mantido
firmes no sentido de que, ainda que não conste do rol da ANS, se o medicamento
possuir registro na Anvisa, não pode ser considerado experimental e, portanto,
não pode ser negado. Assim, se o medicamento Ledipasvir e Sofosbuvir (Harvoni)
estiver registrado na Anvisa ou previsto no rol da ANS, não poderá haver
negativa de tratamento através deste remédio.
Veja que, tamanha é a importância
da cobertura, que mesmo que o medicamento não esteja previsto pela ANS ou pela
Anvisa, se houver comprovação científica da eficácia e segurança do medicamento
e este não estiver nos rols apenas por questões burocráticas, também haverá a
possibilidade de conseguir obrigar a operadora ao fornecimento através de um
processo.
Por fim, as operadoras costumam
negar o tratamento através de medicamento ou remédio sob a alegação de que o
uso seria off-label. Isto significa
dizer que, apesar de o medicamento estar registrado na Anvisa ou na lista da
ANS, sua bula não prevê sua utilidade para a doença que acomete o beneficiário.
Está mais que pacificado no STJ que quem entende de medicina é o médico e não
uma empresa – logo, por mais que a doença do beneficiário não esteja prevista
na bula como sendo tratável pelo medicamento prescrito, a operadora do plano de
saúde é obrigada a cobrir o medicamento de uso off-label. Assim, mesmo que o medicamento Ledipasvir e Sofosbuvir
(Harvoni) seja prescrito para tratamento de uma doença diferente da previsão da
bula, o plano de saúde deverá cobrir o tratamento.
Quais São Os Documentos Necessários Para o Processo Pela Negativa de Ledipasvir
e Sofosbuvir (Harvoni)?
O advogado precisará, de início,
dos seguintes documentos para dar entrada no processo por negativa do
medicamento Ledipasvir e Sofosbuvir (Harvoni):
1. Prescrição
do médico assistente e um relatório indicando os motivos pelos quais o
medicamento Ledipasvir e Sofosbuvir (Harvoni) é necessário para aquele caso e,
em se tratando de medicamento importado, o porquê de os medicamentos nacionais
não são indicados no caso, bem como indicando no relatório o registro do
medicamento na ANS ou Anvisa e o CID da doença que será tratada;
2. Prova
da Negativa de Tratamento com o Medicamento Ledipasvir e Sofosbuvir (Harvoni):
Pode ser uma recusa escrita, por carta, e-mail, mensagem ou uma ligação
gravada, por exemplo;
3. Cópias
dos comprovantes de pagamento dos três últimos meses de plano de saúde;
4. Cópia
do Contrato de Plano de Saúde;
5. Cópia
da Carteira do Plano de Saúde;
6. Cópia
de documento que contenha foto, rg e cpf (a cnh ou outros);
7. Comprovante
de endereço (contas de consumo como de energia, água ou cartão de crédito).
Num geral, estes são os
documentos necessários para entrar com um processo visando compelir a operadora
de plano de saúde à obrigação de fazer de fornecer o medicamento Ledipasvir e
Sofosbuvir (Harvoni).
Quanto Tempo Demora Para o Plano de Saúde Fornecer o Medicamento Ledipasvir
e Sofosbuvir (Harvoni)?
Se estiver suficientemente bem
instruída a petição inicial, ou seja, se todos os documentos que citamos
estiverem junto ao processo, é possível o pedido de uma “tutela de urgência”
com caráter liminar, ou seja, assim que o juiz receber o processo, ordenará que
a operadora de plano de saúde forneça o medicamento Ledipasvir e Sofosbuvir
(Harvoni), sob pena de pagar multa diária (astreinte ou multa cominatória) pela
desobediência.
Logo após, o processo continuará
a correr para ter sua solução final.
Negativa do Medicamento Ledipasvir e Sofosbuvir (Harvoni) Gera Dano Moral?
O STJ é firme no sentido de que a
negativa de medicamento, o que incluiu o medicamento Ledipasvir e Sofosbuvir
(Harvoni), gera dano moral in re ipsa,
ou seja, um dano presumido. Ora, negar um medicamento ao qual o beneficiário
consumidor tem direito num momento de fragilidade, ou seja, no acometimento de
uma doença, precisando de tratamento, é sem dúvidas algo que abala a psique do
beneficiário, causando-lhe profunda tristeza advinda de um sentimento de
desamparo.
Infelizmente, ainda há tribunais
pelo Brasil que negam a indenização por dano moral devido à negativa do
medicamento Ledipasvir e Sofosbuvir (Harvoni) pela operadora do plano de saúde.
Contudo, por hora, essas negativas são revertidas e o consumidor consegue a
indenização num recurso especial ao STJ, que seria algo como uma “terceira
instância” recursal – tecnicamente não se trata de uma terceira instância, mas
é quem julga o processo depois da segunda instância.
O dano moral pela negativa de
fornecimento do medicamento Ledipasvir e Sofosbuvir (Harvoni) costuma gerar uma
indenização de cerca de 10 a 15 salários mínimos nacionais para o beneficiário
consumidor.
O Que Os Tribunais Dizem Sobre o Medicamento Ledipasvir e Sofosbuvir (Harvoni)
?
Vejamos recentes entendimentos de
tribunais que definem que a operadora do plano de saúde é obrigada a fornecer o
medicamento Ledipasvir e Sofosbuvir (Harvoni).
PRELIMINAR – Cerceamento de Defesa – Reclamo da ré por
produção de provas pericial e documental, o que a antecipação do julgamento
impossibilitou – Pretensão de que seja anulada a sentença e, subsidiariamente,
retornem os autos ao primeiro grau para produção de prova pericial e expedição
de ofícios – Alegação da existência de fato novo, vez que há suspeita de fraude
– Não comprovação – Critério do Juízo (art. 130 do CPC) – Provas e elementos
documentais suficientes para o deslinde da causa – Pedido subsidiário
indeferido – Preliminar rejeitada. PLANO DE SAÚDE – Ação de obrigação de fazer –
Autora portadora de hepatite C crônica – Requisição médica para tratamento com
os medicamentos – Negativa de custeio do medicamento Harvoni (Sofosbuvir e
Ledispavir), ao argumento de que importado, de uso domiciliar e não registrado
na ANVISA – Entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça no
julgamento dos recursos especiais repetitivos nºs 1712163/SP e 1726563/SP (tema
990), de que não obrigatória a cobertura – Inaplicabilidade do repetitivo, vez
que o medicamento encontra-se registrado na ANVISA desde 2017 – Contrato,
ademais, que não exclui expressamente o tratamento indicado – Obrigatoriedade
do tratamento – Norma administrativa restritiva ou condicionante que não pode
restringir os objetivos da lei e do contrato – Direito do consumidor ao fornecimento
do medicamento indicado pela médica assistente, pena de supressão do próprio
tratamento da hepatite C assegurado pelo contrato – Precedentes –– Sentença de
procedência, mantida. LITIGÂNCIA DE MÁ-FÉ – Inocorrência por parte da ré, que
agiu nos limites do direito de requerer e resistir em Juízo, malgrado sem razão
– Pleito desacolhido. Apelo não provido.
(TJSP; Apelação Cível
1019749-84.2017.8.26.0100; Relator (a): João Carlos Saletti; Órgão Julgador:
10ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 22ª Vara Cível; Data do
Julgamento: 30/06/2020; Data de Registro: 30/06/2020)
"APELAÇÃO CÍVEL. JUÍZO DE RETRATAÇÃO. PLANO DE SAÚDE.
FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO HARVONI. ADEQUAÇÃO AO ENTENDIMENTO DO STJ EM SEDE
DE RECURSO REPETITIVO. TEMA 990. Primeiro acórdão prolatado por esta Câmara que
deu integral provimento ao recurso da ré, reconhecendo a improcedência do
pedido inicial, que pleiteava o fornecimento do medicamento HARVONI e a
nulidade de eventual cláusula contratual em sentido contrário. Devolução dos
autos pela Presidência da Seção de Direito Privado deste Tribunal, para
reapreciação da questão, à luz dos julgamentos dos Recursos Repetitivos
1712163/SP e 1726563/SP (Tema 990). Art. 1.030, II DO CPC/2015. Consolidação da
tese de que: 'As operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a fornecer
medicamento não registrado pela ANVISA', sendo que após o registro pela ANVISA,
a operadora de plano de saúde não pode recusar o custeio do tratamento com o
fármaco indicado pelo médico responsável pelo beneficiário. Aplicação ao caso
do entendimento firmado nos acórdãos paradigmas. É devido o fornecimento, pela
ré, a partir do efetivo registro do medicamento HARVONI, pela ANVISA, em
04/12/2017. ACÓRDÃO MODIFICADO. RECURSO DE APELAÇÃO DA RÉ PARCIALMENTE PROVIDO
(v.32332).
(TJSP; Apelação Cível
1005518-20.2015.8.26.0004; Relator (a): Viviani Nicolau; Órgão Julgador: 3ª
Câmara de Direito Privado; Foro Regional IV - Lapa - 2ª Vara Cível; Data do
Julgamento: 09/06/2020; Data de Registro: 10/06/2020)
APELAÇÃO – Plano de Saúde - Ação Ordinária de Obrigação de
Fazer – Autora que é portadora de Hepatite C crônica, genótipo 1a - Prescrição
médica de tratamento com o medicamento HARVONI – Negativa da ré sob o argumento
de que se trata de medicamento importado e sem registro na Anvisa – Sentença de
procedência – Inconformismo da ré, alegando que o medicamento Harvoni, além de
cuidar-se de medicação importada e não nacionalizada, não possui registro na
Anvisa, de modo que não pode ser obrigada a custear tratamento não
regulamentado pelo órgão público – Cabimento – Caso em que, restando
incontroverso que o medicamento postulado pela autora não possui registro na
ANVISA, forçoso concluir que a operadora de saúde ré não pode ser obrigada a
fornecê-lo - Entendimento firmado em sede de recurso repetitivo no julgamento
dos Recursos Especiais nºs 1.712.163/SP e 1.726.563/SP – Recurso provido para
julgar a ação improcedente.
(TJSP; Apelação Cível
1025303-68.2015.8.26.0100; Relator (a): José Aparício Coelho Prado Neto; Órgão
Julgador: 9ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 28ª Vara Cível;
Data do Julgamento: 08/06/2020; Data de Registro: 08/06/2020)
VOTO DO RELATOR EMENTA – PLANO DE SAÚDE – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO
DE FAZER – Demanda que busca a cobertura do tratamento do autor, mediante o
fornecimento do medicamento HARVONI (SOFOSBUVIR e LEDIVAPAVIR) – Decreto de
procedência – Aplicação da tese repetitiva aprovada pelo C. STJ no julgamento
dos REsp ns 1712163/SP e 1726563/SP (As operadoras de plano de saúde não estão
obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela ANVISA) – Medicamento que,
no entanto, foi aprovado pela ANVISA em dezembro de 2017 (portanto,
anteriormente ao ajuizamento da presente ação) – Cobertura que, por conta
disso, é devida – Precedentes - Sentença mantida – Recurso improvido.
(TJSP; Apelação Cível
1077546-47.2019.8.26.0100; Relator (a): Salles Rossi; Órgão Julgador: 8ª Câmara
de Direito Privado; Foro Central Cível - 27ª Vara Cível; Data do Julgamento:
04/03/2020; Data de Registro: 06/03/2020)
PLANO DE SAÚDE - OBRIGAÇÃO DE FAZER – AUTORA PORTADORA DE
HEPATITE C CRÔNICA – NEGATIVA DE COBERTURA DO MEDICAMENTO IMPORTADO HARVONI - FÁRMACO
REGISTRADO PERANTE A ANVISA - COBERTURA DEVIDA – ENTENDIMENTO CONSOLIDADO EM
REGIME DE RECURSO REPETITIVO Nº 1712163/SP e 1726563/SP – MATÉRIA DE DIREITO
QUE PRESCINDE DE DILAÇÃO PROBATÓRIA - CERCEAMENTO DE DEFESA NÃO CARACTERIZADO -
SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO.
(TJSP; Apelação Cível
1128368-45.2016.8.26.0100; Relator (a): Erickson Gavazza Marques; Órgão
Julgador: 5ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 9ª Vara Cível;
Data do Julgamento: 21/02/2020; Data de Registro: 21/02/2020)
PLANO DE SAÚDE - OBRIGAÇÃO DE FAZER - CUSTEIO DE MEDICAMENTO
(HARVONI 90mg/400mg) – CLÁUSULA EXCLUDENTE DE COBERTURA DE MEDICAMENTO –
INCIDÊNCIA DO DISPOSTO NO ARTIGO 51, INCISO IV, DA LEI FEDERAL Nº 8.078/90 –
ABUSIVIDADE RECONHECIDA - DOENÇA QUE INTEGRA O ROL DE COBERTURAS OBRIGATÓRIAS –
TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO - SÚMULA 102 DESTA EGRÉGIA CORTE – MEDICAMENTO
REGISTRADO PELA ANVISA – CERCEAMENTO DE DEFESA AFASTADO – SENTENÇA DE
IMPROCEDÊNCIA MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO.
(TJSP; Apelação Cível
1124961-94.2017.8.26.0100; Relator (a): Erickson Gavazza Marques; Órgão
Julgador: 5ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 16ª Vara Cível;
Data do Julgamento: 11/12/2019; Data de Registro: 11/12/2019)
Advogados Autores:
Leandro Lima OAB 425324/SP
Marcel Sanches OAB 404158/SP
Marcadores: Direito da Saúde, Medicamento PS, Planos de Saúde, Práticas Abusivas, Tratamento PS
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