Sim! O plano de saúde é
obrigado a cobrir o medicamento Lenvatinibe (Lenvima), pois todo medicamento devidamente
prescrito pelo médico assistente para tratamento de doença coberta pelo
contrato ou pelo plano referência deve ser coberto e custeado pelo plano de
saúde. Portanto, a negativa do medicamento Lenvatinibe (Lenvima) é abusiva!
Vamos conversar um pouco mais
sobre a questão da negativa do medicamento Lenvatinibe (Lenvima), e os detalhes
que aprendemos na prática do dia a dia em ações contra as operadoras de plano
de saúde (convênios).
Por Que o Plano de Saúde É Obrigado A Cobrir o Medicamento Lenvatinibe
(Lenvima)?
O medicamento Lenvatinibe
(Lenvima) deve ser fornecido pelos mesmos motivos que levam o plano de saúde a
ser obrigado a custear o tratamento do beneficiário consumidor.
O plano de saúde é obrigado a
fornecer tratamento para todas as doenças cobertas, desde que os medicamentos
sejam prescritos pelo médico assistente, ou seja, o médico que está cuidando do
caso do paciente – beneficiário do plano de saúde. Ou seja, a operadora do
plano de saúde pode escolher que doenças vai cobrir (sendo que algumas são
necessariamente cobertas, como melhor explicaremos), mas não pode escolher como
elas serão tratadas.
É importante entender que
enquanto o paciente estiver internado (tratando-se de plano hospitalar, é
claro), é do plano de saúde a obrigação de arcar com todos os custos do
tratamento – o que inclui todos os remédios e medicamentos prescritos.
A lei dos planos de saúde, lei
9.656/98, prevê que, em caso de tratamento em casa, a operadora do plano de
saúde só tem a obrigação de cobrir os medicamentos antineoplásicos, o que, no
direito, entende-se como medicamentos para câncer e outros adjuvantes no
tratamento. Ocorre que os tribunais no Brasil, inclusive o STJ, vêm firmemente
decidindo que negar o remédio ou medicamento de alto custo para tratamento
domiciliar faz com que o objetivo do contrato de plano de saúde se esgote, pois
acaba por não dar ao beneficiário o que ele mais precisa: Saúde!
Assim, medicamentos de alto custo
em geral, mesmo quando prescritos para uso e tratamento domiciliar, devem ser
custeados pela operadora do plano de saúde.
O medicamento, é claro, deverá
servir para tratar alguma das doenças cobertas pelo contrato, e é aí que
encontramos mais uma prática abusiva da operadora do plano de saúde: Não são
raras as vezes em que o plano de saúde nega o medicamento, tratamento ou
remédio sob a alegação de que a doença que acomete o beneficiário não está
coberta pelo contrato.
Ocorre que existe algo que
chamamos de plano-referência, trata-se de um rol mínimo de doenças que o plano
de saúde será obrigado a cobrir, não podendo excluí-las por meio de cláusula
contratual (que, caso exista, é nula de pleno direito). Trata-se das doenças
previstas pelo CID da OMS – sendo que, se fora estas, houver outras doenças cobertas
pelo contrato de plano de saúde, por óbvio, deverão, também, ser cobertas.
Ainda, operadoras de planos de
saúde negam o fornecimento do medicamento alegando que este é experimental e
não se encontra no rol da ANS. Ocorre que o STJ e os tribunais têm se mantido
firmes no sentido de que, ainda que não conste do rol da ANS, se o medicamento
possuir registro na Anvisa, não pode ser considerado experimental e, portanto,
não pode ser negado. Assim, se o medicamento Lenvatinibe (Lenvima) estiver
registrado na Anvisa ou previsto no rol da ANS, não poderá haver negativa de
tratamento através deste remédio.
Veja que, tamanha é a importância
da cobertura, que mesmo que o medicamento não esteja previsto pela ANS ou pela
Anvisa, se houver comprovação científica da eficácia e segurança do medicamento
e este não estiver nos rols apenas por questões burocráticas, também haverá a
possibilidade de conseguir obrigar a operadora ao fornecimento através de um
processo.
Por fim, as operadoras costumam
negar o tratamento através de medicamento ou remédio sob a alegação de que o
uso seria off-label. Isto significa
dizer que, apesar de o medicamento estar registrado na Anvisa ou na lista da
ANS, sua bula não prevê sua utilidade para a doença que acomete o beneficiário.
Está mais que pacificado no STJ que quem entende de medicina é o médico e não
uma empresa – logo, por mais que a doença do beneficiário não esteja prevista
na bula como sendo tratável pelo medicamento prescrito, a operadora do plano de
saúde é obrigada a cobrir o medicamento de uso off-label. Assim, mesmo que o medicamento Lenvatinibe (Lenvima)
seja prescrito para tratamento de uma doença diferente da previsão da bula, o
plano de saúde deverá cobrir o tratamento.
Quais São Os Documentos Necessários Para o Processo Pela Negativa de Lenvatinibe
(Lenvima)?
O advogado precisará, de início,
dos seguintes documentos para dar entrada no processo por negativa do
medicamento Lenvatinibe (Lenvima):
1. Prescrição
do médico assistente e um relatório indicando os motivos pelos quais o
medicamento Lenvatinibe (Lenvima) é necessário para aquele caso e, em se tratando
de medicamento importado, o porquê de os medicamentos nacionais não são
indicados no caso, bem como indicando no relatório o registro do medicamento na
ANS ou Anvisa e o CID da doença que será tratada;
2. Prova
da Negativa de Tratamento com o Medicamento Lenvatinibe (Lenvima): Pode ser uma
recusa escrita, por carta, e-mail, mensagem ou uma ligação gravada, por
exemplo;
3. Cópias
dos comprovantes de pagamento dos três últimos meses de plano de saúde;
4. Cópia
do Contrato de Plano de Saúde;
5. Cópia
da Carteira do Plano de Saúde;
6. Cópia
de documento que contenha foto, rg e cpf (a cnh ou outros);
7. Comprovante
de endereço (contas de consumo como de energia, água ou cartão de crédito).
Num geral, estes são os
documentos necessários para entrar com um processo visando compelir a operadora
de plano de saúde à obrigação de fazer de fornecer o medicamento Lenvatinibe
(Lenvima).
Quanto Tempo Demora Para o Plano de Saúde Fornecer o Medicamento Lenvatinibe
(Lenvima)?
Se estiver suficientemente bem
instruída a petição inicial, ou seja, se todos os documentos que citamos
estiverem junto ao processo, é possível o pedido de uma “tutela de urgência”
com caráter liminar, ou seja, assim que o juiz receber o processo, ordenará que
a operadora de plano de saúde forneça o medicamento Lenvatinibe (Lenvima), sob
pena de pagar multa diária (astreinte ou multa cominatória) pela desobediência.
Logo após, o processo continuará
a correr para ter sua solução final.
Negativa do Medicamento Lenvatinibe (Lenvima) Gera Dano Moral?
O STJ é firme no sentido de que a
negativa de medicamento, o que incluiu o medicamento Lenvatinibe (Lenvima),
gera dano moral in re ipsa, ou seja,
um dano presumido. Ora, negar um medicamento ao qual o beneficiário consumidor
tem direito num momento de fragilidade, ou seja, no acometimento de uma doença,
precisando de tratamento, é sem dúvidas algo que abala a psique do
beneficiário, causando-lhe profunda tristeza advinda de um sentimento de
desamparo.
Infelizmente, ainda há tribunais
pelo Brasil que negam a indenização por dano moral devido à negativa do
medicamento Lenvatinibe (Lenvima) pela operadora do plano de saúde. Contudo,
por hora, essas negativas são revertidas e o consumidor consegue a indenização
num recurso especial ao STJ, que seria algo como uma “terceira instância”
recursal – tecnicamente não se trata de uma terceira instância, mas é quem
julga o processo depois da segunda instância.
O dano moral pela negativa de
fornecimento do medicamento Lenvatinibe (Lenvima) costuma gerar uma indenização
de cerca de 10 a 15 salários mínimos nacionais para o beneficiário consumidor.
O Que Os Tribunais Dizem Sobre o Medicamento Lenvatinibe (Lenvima) ?
Vejamos recentes entendimentos de
tribunais que definem que a operadora do plano de saúde é obrigada a fornecer o
medicamento Lenvatinibe (Lenvima).
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO –
LENVATINIB. IMPOSSIBILIDADE. OFENSA A LEI Nº 9.656/98 E AO CÓDIGO DE DEFESA DO
CONSUMIDOR. JURISPRUDÊNCIA DESTE E. TRIBUNAL DE JUSTIÇA. PRECEDENTE DO C.
SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. DANO MORAL RECONHECIDO IN RE IPSA. SENTENÇA
PARCIALMENTE REFORMADA. APELO DA RÉ NÃO PROVIDO E RECURSO ADESIVO DA AUTORA
PROVIDO. Negativa de cobertura de medicamento (Lenvatinib), relacionado à grave
doença que acomete a autora. Ofensa a Lei nº 9.656/98 e ao Código de Defesa do
Consumidor. Questão sumulada por este E. Tribunal de Justiça. Jurisprudência
desta Corte e do C. Superior Tribunal de Justiça. Ademais, a alegação de não
constar o tratamento nos róis da ANS é irrelevante, porquanto tais róis não
podem suplantar a lei, mas apenas torná-la exequível. Dano moral reconhecido in
re ipsa. Sentença parcialmente reformada. Apelação da ré não provida e recurso
adesivo da autora provido.
(TJSP; Apelação Cível
1000240-02.2019.8.26.0100; Relator (a): J.B. Paula Lima; Órgão Julgador: 10ª
Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 29ª Vara Cível; Data do
Julgamento: 17/07/2020; Data de Registro: 17/07/2020)
PLANO DE SAÚDE. Autor diagnosticado com câncer hepático.
Negativa de cobertura a tratamento com o medicamento Lenvatinibe. Alegação de
que não consta no rol da ANS. Abusividade. Expressa prescrição médica.
Patologia que possui cobertura contratual. Súmulas nº 95 e 102, TJSP. Precedentes.
Rol da ANS que é exemplificativo. Sentença mantida. Honorários majorados.
Recurso não provido, com observação.
(TJSP; Apelação Cível
1010905-53.2019.8.26.0011; Relator (a): Fernanda Gomes Camacho; Órgão Julgador:
5ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional XI - Pinheiros - 3ª Vara Cível;
Data do Julgamento: 01/06/2020; Data de Registro: 01/06/2020)
"AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE
MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO ONCOLÓGICO. Autor diagnosticado com
hepatocarcinoma, com quadro metastático. Decisão recorrida que deferiu o pedido
de tutela de urgência compelindo a agravante ao fornecimento do medicamento
LENVATINIB. Inconformismo. Não acolhimento. Probabilidade do direito invocado e
risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, corretamente
constatados pelo Magistrado a quo. A ausência de previsão no rol da ANS não
justifica, por si, a negativa de cobertura, dada a natureza exemplificativa do
rol. Aplicação das Súmulas de nºs 95 e 102 deste Tribunal. NEGADO PROVIMENTO AO
RECURSO".(v.32762).
(TJSP; Agravo de
Instrumento 2232489-14.2019.8.26.0000; Relator (a): Viviani Nicolau; Órgão
Julgador: 3ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 36ª Vara Cível;
Data do Julgamento: 10/03/2020; Data de Registro: 10/03/2020)
PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, C.C. INDENIZAÇÃO
POR DANOS MROAIS. Negativa de cobertura para tratamento oncológico de paciente
portador de carcinoma anaplásico da tireóide, com metástase pulmonar. Decisão
que determinou à ré garantir o prosseguimento do tratamento, com o fornecimento
do medicamento Lenvatinibe, enquanto o autor necessitar, no prazo de 48 horas,
pena de multa diária de R$ 500,00, até o limite de R$ 100.000,00. Prazo exíguo
não configurado. Providência que é fato corriqueiro na rotina da empresa.
Decisão que antecipou a tutela mantida. RECURSO DESPROVIDO.
(TJSP; Agravo de
Instrumento 2274176-68.2019.8.26.0000; Relator (a): Paulo Alcides; Órgão
Julgador: 6ª Câmara de Direito Privado; Foro de Santo André - 2ª. Vara Cível;
Data do Julgamento: 18/02/2020; Data de Registro: 18/02/2020)
TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. Autor
diagnosticado com "hepatocarcinoma". Negativa de cobertura ao
medicamento "Lenvatinibe". Deferimento do pedido de tutela provisória
de urgência. Não cabimento do inconformismo. Presentes os requisitos do art.
300 do CPC. Probabilidade do direito evidenciada, pois, a princípio, é abusiva
a negativa de cobertura a tratamento expressamente indicado pelo médico.
Súmulas 95 e 102 do TJSP. Perigo de dano à saúde do autor. Questão relativa à
prestação de caução que não foi apreciada em primeira instância. Supressão de
grau. Decisão mantida. Recurso não provido.
(TJSP; Agravo de
Instrumento 2248383-30.2019.8.26.0000; Relator (a): Fernanda Gomes Camacho; Órgão
Julgador: 5ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional XI - Pinheiros - 3ª Vara
Cível; Data do Julgamento: 05/02/2020; Data de Registro: 06/02/2020)
"APELAÇÃO CÍVEL. Plano de saúde. Fornecimento de
medicamentos. Ação de obrigação de fazer e indenizatória. Diagnóstico de câncer
renal. Recurso interposto pela parte ré em face de sentença de procedência do
pedido, que a condenou a fornecer os medicamentos prescritos ao autor
(Everolimo - 5mg; Lenvatinibe - 4mg; e Lenvatinibe - 10mg), bem como para condená-la
ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00. NEGATIVA
DE COBERTURA. Salvo hipóteses de comprovada teratologia, não é lícito ao seguro
saúde interferir na relação médico-paciente para negar o fornecimento de
medicamentos expressamente recomendados. Havendo expressa indicação médica,
abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento de
ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS. Não prevalece a negativa
de cobertura do custeio ou fornecimento de tratamento a enfermidade coberta
pelo contrato. Aplicação da Súmula 102 deste Tribunal. DANO MORAL. Injusta
recusa de cobertura que caracteriza dano moral indeniza´vel. Inexistência de
dúvida razoável no contrato. Indenização fixada em R$ 10.000,00, com moderação.
HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. Verba honorária arbitrada pela sentença em 10% do
valor da condenação, ou seja, em seu mínimo legal. Inviável a pretensão de
redução desse valor. Majoração dos honorários para 12% do valor da condenação.
Sentença preservada. NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO". (v.32547).
(TJSP; Apelação Cível
1007854-71.2018.8.26.0010; Relator (a): Viviani Nicolau; Órgão Julgador: 3ª
Câmara de Direito Privado; Foro Regional X - Ipiranga - 2ª Vara Cível; Data do
Julgamento: 30/01/2020; Data de Registro: 30/01/2020)
Advogados Autores:
Leandro Lima OAB 425324/SP
Marcel Sanches OAB 404158/SP
Marcadores: Direito da Saúde, Medicamento PS, Planos de Saúde, Práticas Abusivas, Tratamento PS
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