Sim! O plano de saúde é
obrigado a cobrir o medicamento Mepolizumabe (Nucala), pois todo medicamento devidamente
prescrito pelo médico assistente para tratamento de doença coberta pelo
contrato ou pelo plano referência deve ser coberto e custeado pelo plano de
saúde. Portanto, a negativa do medicamento Mepolizumabe (Nucala) é abusiva!
Vamos conversar um pouco mais
sobre a questão da negativa do medicamento Mepolizumabe (Nucala), e os detalhes
que aprendemos na prática do dia a dia em ações contra as operadoras de plano
de saúde (convênios).
Por Que o Plano de Saúde É Obrigado A Cobrir o Medicamento Mepolizumabe
(Nucala)?
O medicamento Mepolizumabe
(Nucala) deve ser fornecido pelos mesmos motivos que levam o plano de saúde a
ser obrigado a custear o tratamento do beneficiário consumidor.
O plano de saúde é obrigado a
fornecer tratamento para todas as doenças cobertas, desde que os medicamentos
sejam prescritos pelo médico assistente, ou seja, o médico que está cuidando do
caso do paciente – beneficiário do plano de saúde. Ou seja, a operadora do
plano de saúde pode escolher que doenças vai cobrir (sendo que algumas são
necessariamente cobertas, como melhor explicaremos), mas não pode escolher como
elas serão tratadas.
É importante entender que
enquanto o paciente estiver internado (tratando-se de plano hospitalar, é
claro), é do plano de saúde a obrigação de arcar com todos os custos do
tratamento – o que inclui todos os remédios e medicamentos prescritos.
A lei dos planos de saúde, lei
9.656/98, prevê que, em caso de tratamento em casa, a operadora do plano de
saúde só tem a obrigação de cobrir os medicamentos antineoplásicos, o que, no
direito, entende-se como medicamentos para câncer e outros adjuvantes no
tratamento. Ocorre que os tribunais no Brasil, inclusive o STJ, vêm firmemente
decidindo que negar o remédio ou medicamento de alto custo para tratamento
domiciliar faz com que o objetivo do contrato de plano de saúde se esgote, pois
acaba por não dar ao beneficiário o que ele mais precisa: Saúde!
Assim, medicamentos de alto custo
em geral, mesmo quando prescritos para uso e tratamento domiciliar, devem ser
custeados pela operadora do plano de saúde.
O medicamento, é claro, deverá
servir para tratar alguma das doenças cobertas pelo contrato, e é aí que
encontramos mais uma prática abusiva da operadora do plano de saúde: Não são
raras as vezes em que o plano de saúde nega o medicamento, tratamento ou
remédio sob a alegação de que a doença que acomete o beneficiário não está
coberta pelo contrato.
Ocorre que existe algo que
chamamos de plano-referência, trata-se de um rol mínimo de doenças que o plano
de saúde será obrigado a cobrir, não podendo excluí-las por meio de cláusula
contratual (que, caso exista, é nula de pleno direito). Trata-se das doenças
previstas pelo CID da OMS – sendo que, se fora estas, houver outras doenças cobertas
pelo contrato de plano de saúde, por óbvio, deverão, também, ser cobertas.
Ainda, operadoras de planos de
saúde negam o fornecimento do medicamento alegando que este é experimental e
não se encontra no rol da ANS. Ocorre que o STJ e os tribunais têm se mantido
firmes no sentido de que, ainda que não conste do rol da ANS, se o medicamento
possuir registro na Anvisa, não pode ser considerado experimental e, portanto,
não pode ser negado. Assim, se o medicamento Mepolizumabe (Nucala) estiver
registrado na Anvisa ou previsto no rol da ANS, não poderá haver negativa de
tratamento através deste remédio.
Veja que, tamanha é a importância
da cobertura, que mesmo que o medicamento não esteja previsto pela ANS ou pela
Anvisa, se houver comprovação científica da eficácia e segurança do medicamento
e este não estiver nos rols apenas por questões burocráticas, também haverá a
possibilidade de conseguir obrigar a operadora ao fornecimento através de um
processo.
Por fim, as operadoras costumam
negar o tratamento através de medicamento ou remédio sob a alegação de que o
uso seria off-label. Isto significa
dizer que, apesar de o medicamento estar registrado na Anvisa ou na lista da
ANS, sua bula não prevê sua utilidade para a doença que acomete o beneficiário.
Está mais que pacificado no STJ que quem entende de medicina é o médico e não
uma empresa – logo, por mais que a doença do beneficiário não esteja prevista
na bula como sendo tratável pelo medicamento prescrito, a operadora do plano de
saúde é obrigada a cobrir o medicamento de uso off-label. Assim, mesmo que o medicamento Mepolizumabe (Nucala)
seja prescrito para tratamento de uma doença diferente da previsão da bula, o
plano de saúde deverá cobrir o tratamento.
Quais São Os Documentos Necessários Para o Processo Pela Negativa de Mepolizumabe
(Nucala)?
O advogado precisará, de início,
dos seguintes documentos para dar entrada no processo por negativa do
medicamento Mepolizumabe (Nucala):
1. Prescrição
do médico assistente e um relatório indicando os motivos pelos quais o
medicamento Mepolizumabe (Nucala) é necessário para aquele caso e, em se tratando
de medicamento importado, o porquê de os medicamentos nacionais não são
indicados no caso, bem como indicando no relatório o registro do medicamento na
ANS ou Anvisa e o CID da doença que será tratada;
2. Prova
da Negativa de Tratamento com o Medicamento Mepolizumabe (Nucala): Pode ser uma
recusa escrita, por carta, e-mail, mensagem ou uma ligação gravada, por
exemplo;
3. Cópias
dos comprovantes de pagamento dos três últimos meses de plano de saúde;
4. Cópia
do Contrato de Plano de Saúde;
5. Cópia
da Carteira do Plano de Saúde;
6. Cópia
de documento que contenha foto, rg e cpf (a cnh ou outros);
7. Comprovante
de endereço (contas de consumo como de energia, água ou cartão de crédito).
Num geral, estes são os
documentos necessários para entrar com um processo visando compelir a operadora
de plano de saúde à obrigação de fazer de fornecer o medicamento Mepolizumabe
(Nucala).
Quanto Tempo Demora Para o Plano de Saúde Fornecer o Medicamento Mepolizumabe
(Nucala)?
Se estiver suficientemente bem
instruída a petição inicial, ou seja, se todos os documentos que citamos
estiverem junto ao processo, é possível o pedido de uma “tutela de urgência”
com caráter liminar, ou seja, assim que o juiz receber o processo, ordenará que
a operadora de plano de saúde forneça o medicamento Mepolizumabe (Nucala), sob
pena de pagar multa diária (astreinte ou multa cominatória) pela desobediência.
Logo após, o processo continuará
a correr para ter sua solução final.
Negativa do Medicamento Mepolizumabe (Nucala) Gera Dano Moral?
O STJ é firme no sentido de que a
negativa de medicamento, o que incluiu o medicamento Mepolizumabe (Nucala),
gera dano moral in re ipsa, ou seja,
um dano presumido. Ora, negar um medicamento ao qual o beneficiário consumidor
tem direito num momento de fragilidade, ou seja, no acometimento de uma doença,
precisando de tratamento, é sem dúvidas algo que abala a psique do
beneficiário, causando-lhe profunda tristeza advinda de um sentimento de
desamparo.
Infelizmente, ainda há tribunais
pelo Brasil que negam a indenização por dano moral devido à negativa do
medicamento Mepolizumabe (Nucala) pela operadora do plano de saúde. Contudo,
por hora, essas negativas são revertidas e o consumidor consegue a indenização
num recurso especial ao STJ, que seria algo como uma “terceira instância”
recursal – tecnicamente não se trata de uma terceira instância, mas é quem
julga o processo depois da segunda instância.
O dano moral pela negativa de
fornecimento do medicamento Mepolizumabe (Nucala) costuma gerar uma indenização
de cerca de 10 a 15 salários mínimos nacionais para o beneficiário consumidor.
O Que Os Tribunais Dizem Sobre o Medicamento Mepolizumabe (Nucala) ?
Vejamos recentes entendimentos de
tribunais que definem que a operadora do plano de saúde é obrigada a fornecer o
medicamento Mepolizumabe (Nucala).
AGRAVO DE INSTRUMENTO – Obrigação de fazer – Plano de Saúde –
Negativa de fornecimento do medicamento Nucala 100 mg (Mepolizumabe) para
tratamento de asma eosinofilica obstrutiva grave – Medicamento não previsto no
rol de procedimentos básicos da ANS – Aplicação das súmulas 102 desta Corte –
Rol de procedimentos da ANS meramente exemplificativo – Cabe ao médico a
escolha do tratamento – Presentes os requisitos do art. 300 do CPC –
Probabilidade do direito e o perigo de dano, ou o risco ao resultado útil do
processo – Caso a apelante saia vencedora da ação cabe-lhe propor ação própria
para ser ressarcida dos valores pagos - Decisão recorrida mantida - Agravo
improvido.
(TJSP; Agravo de
Instrumento 2070362-95.2020.8.26.0000; Relator (a): HERTHA HELENA DE OLIVEIRA;
Órgão Julgador: 2ª Câmara de Direito Privado; Foro de São Sebastião - 1ª Vara
Cível; Data do Julgamento: 14/05/2020; Data de Registro: 14/05/2020)
Agravo de instrumento. Plano de saúde. Tutela de urgência
deferida para determinar custeio de medicamento ao autor, portador de asma
persistente grave, com fenótipo Eosinofílica, submetido a cirurgia
otorrinolaringológica, com sinusectomia, septoplastia e turbinectomia.
Cobertura para Mepolizumabe, nome comercial Nucala. Insurgência do plano de
saúde. Manutenção da decisão. Requisitos do art. 300, CPC bem demonstrados.
Urgência evidente. Procedimento escolhido não consta no rol da ANS.
Irrelevância. Rol não é taxativo. Inteligência da súmula 102 desta Corte. Não
cabe o plano discutir o tratamento, essa função é do médico assistente.
Enquanto não julgada a controvérsia entre as partes, há um bem maior a ser
preservado, que é a vida e a saúde da agravada. Possibilidade do plano de saúde
reaver valores pagos, no caso de improcedência da demanda. Agravo não provido.
(TJSP; Agravo de
Instrumento 2275960-80.2019.8.26.0000; Relator (a): Edson Luiz de Queiróz;
Órgão Julgador: 9ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional II - Santo Amaro -
9ª Vara Cível; Data do Julgamento: 05/02/2020; Data de Registro: 05/02/2020)
PLANO DE SAÚDE/SEGURO SAÚDE. Ação de obrigação de fazer.
Sentença de procedência. Insurgência da ré. Autora portadora de grave quadro de
asma alérgica/atópica (CID J45). Necessidade de tratamento com o medicamento
Mepolizumabe (Nucala). Ausência de previsão no rol da ANS. Irrelevância.
Aplicação da Súmula 102 deste E. Tribunal. Recente julgado do C. STJ entendendo
que a negativa de cobertura do plano de saúde, para configurar o dano moral,
deve extrapolar o mero inadimplemento contratual e gerar abalo aos direitos de
personalidade. Ausência dos requisitos no caso concreto. Indenização por danos
morais afastada. Sentença modificada em parte. Recurso parcialmente provido.
(TJSP; Apelação Cível
1006575-05.2018.8.26.0704; Relator (a): Maria de Lourdes Lopez Gil; Órgão
Julgador: 7ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional XV - Butantã - 3ª Vara
Cível; Data do Julgamento: 30/09/2019; Data de Registro: 30/09/2019)
AGRAVO DE INSTRUMENTO. Plano de Saúde. Agravada portadora de
asma alérgica /atópica (CID J45). Operadora que negou o fornecimento do
medicamento Mepolizumabe (Nucala), sob o fundamento de ausência de previsão no
rol da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar. Abusividade. Inteligência
da Súmula 102 desta Corte. Multa. Valor fixado em consonância com os princípios
da razoabilidade e da proporcionalidade, e de sorte a conferir efetividade à
decisão judicial. Recurso improvido.
(TJSP; Agravo de
Instrumento 2226771-70.2018.8.26.0000; Relator (a): Maria de Lourdes Lopez Gil;
Órgão Julgador: 7ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional XV - Butantã - 3ª
Vara Cível; Data do Julgamento: 30/01/2019; Data de Registro: 30/01/2019)
Advogados Autores:
Leandro Lima OAB 425324/SP
Marcel Sanches OAB 404158/SP
Marcadores: Direito da Saúde, Medicamento PS, Planos de Saúde, Práticas Abusivas, Tratamento PS
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