Mesilato de Imatinibe: O Plano de Saúde É Obrigado a Cobrir o Medicamento Mesilato de Imatinibe?

Sim! O plano de saúde é obrigado a cobrir o medicamento Mesilato de Imatinibe, pois todo medicamento devidamente prescrito pelo médico assistente para tratamento de doença coberta pelo contrato ou pelo plano referência deve ser coberto e custeado pelo plano de saúde. Portanto, a negativa do medicamento Mesilato de Imatinibe é abusiva!

Vamos conversar um pouco mais sobre a questão da negativa do medicamento Mesilato de Imatinibe, e os detalhes que aprendemos na prática do dia a dia em ações contra as operadoras de plano de saúde (convênios).

Por Que o Plano de Saúde É Obrigado A Cobrir o Medicamento Mesilato de Imatinibe?

O medicamento Mesilato de Imatinibe deve ser fornecido pelos mesmos motivos que levam o plano de saúde a ser obrigado a custear o tratamento do beneficiário consumidor.

O plano de saúde é obrigado a fornecer tratamento para todas as doenças cobertas, desde que os medicamentos sejam prescritos pelo médico assistente, ou seja, o médico que está cuidando do caso do paciente – beneficiário do plano de saúde. Ou seja, a operadora do plano de saúde pode escolher que doenças vai cobrir (sendo que algumas são necessariamente cobertas, como melhor explicaremos), mas não pode escolher como elas serão tratadas.

É importante entender que enquanto o paciente estiver internado (tratando-se de plano hospitalar, é claro), é do plano de saúde a obrigação de arcar com todos os custos do tratamento – o que inclui todos os remédios e medicamentos prescritos.

A lei dos planos de saúde, lei 9.656/98, prevê que, em caso de tratamento em casa, a operadora do plano de saúde só tem a obrigação de cobrir os medicamentos antineoplásicos, o que, no direito, entende-se como medicamentos para câncer e outros adjuvantes no tratamento. Ocorre que os tribunais no Brasil, inclusive o STJ, vêm firmemente decidindo que negar o remédio ou medicamento de alto custo para tratamento domiciliar faz com que o objetivo do contrato de plano de saúde se esgote, pois acaba por não dar ao beneficiário o que ele mais precisa: Saúde!

Assim, medicamentos de alto custo em geral, mesmo quando prescritos para uso e tratamento domiciliar, devem ser custeados pela operadora do plano de saúde.

O medicamento, é claro, deverá servir para tratar alguma das doenças cobertas pelo contrato, e é aí que encontramos mais uma prática abusiva da operadora do plano de saúde: Não são raras as vezes em que o plano de saúde nega o medicamento, tratamento ou remédio sob a alegação de que a doença que acomete o beneficiário não está coberta pelo contrato.

Ocorre que existe algo que chamamos de plano-referência, trata-se de um rol mínimo de doenças que o plano de saúde será obrigado a cobrir, não podendo excluí-las por meio de cláusula contratual (que, caso exista, é nula de pleno direito). Trata-se das doenças previstas pelo CID da OMS – sendo que, se fora estas, houver outras doenças cobertas pelo contrato de plano de saúde, por óbvio, deverão, também, ser cobertas.

Ainda, operadoras de planos de saúde negam o fornecimento do medicamento alegando que este é experimental e não se encontra no rol da ANS. Ocorre que o STJ e os tribunais têm se mantido firmes no sentido de que, ainda que não conste do rol da ANS, se o medicamento possuir registro na Anvisa, não pode ser considerado experimental e, portanto, não pode ser negado. Assim, se o medicamento Mesilato de Imatinibe estiver registrado na Anvisa ou previsto no rol da ANS, não poderá haver negativa de tratamento através deste remédio.

Veja que, tamanha é a importância da cobertura, que mesmo que o medicamento não esteja previsto pela ANS ou pela Anvisa, se houver comprovação científica da eficácia e segurança do medicamento e este não estiver nos rols apenas por questões burocráticas, também haverá a possibilidade de conseguir obrigar a operadora ao fornecimento através de um processo.

Por fim, as operadoras costumam negar o tratamento através de medicamento ou remédio sob a alegação de que o uso seria off-label. Isto significa dizer que, apesar de o medicamento estar registrado na Anvisa ou na lista da ANS, sua bula não prevê sua utilidade para a doença que acomete o beneficiário. Está mais que pacificado no STJ que quem entende de medicina é o médico e não uma empresa – logo, por mais que a doença do beneficiário não esteja prevista na bula como sendo tratável pelo medicamento prescrito, a operadora do plano de saúde é obrigada a cobrir o medicamento de uso off-label. Assim, mesmo que o medicamento Mesilato de Imatinibe seja prescrito para tratamento de uma doença diferente da previsão da bula, o plano de saúde deverá cobrir o tratamento.

Quais São Os Documentos Necessários Para o Processo Pela Negativa de Mesilato de Imatinibe?

O advogado precisará, de início, dos seguintes documentos para dar entrada no processo por negativa do medicamento Mesilato de Imatinibe:

1. Prescrição do médico assistente e um relatório indicando os motivos pelos quais o medicamento Mesilato de Imatinibe é necessário para aquele caso e, em se tratando de medicamento importado, o porquê de os medicamentos nacionais não são indicados no caso, bem como indicando no relatório o registro do medicamento na ANS ou Anvisa e o CID da doença que será tratada;

2. Prova da Negativa de Tratamento com o Medicamento Mesilato de Imatinibe: Pode ser uma recusa escrita, por carta, e-mail, mensagem ou uma ligação gravada, por exemplo;

3. Cópias dos comprovantes de pagamento dos três últimos meses de plano de saúde;

4. Cópia do Contrato de Plano de Saúde;

5. Cópia da Carteira do Plano de Saúde;

6. Cópia de documento que contenha foto, rg e cpf (a cnh ou outros);

7. Comprovante de endereço (contas de consumo como de energia, água ou cartão de crédito).

Num geral, estes são os documentos necessários para entrar com um processo visando compelir a operadora de plano de saúde à obrigação de fazer de fornecer o medicamento Mesilato de Imatinibe.

Quanto Tempo Demora Para o Plano de Saúde Fornecer o Medicamento Mesilato de Imatinibe?

Se estiver suficientemente bem instruída a petição inicial, ou seja, se todos os documentos que citamos estiverem junto ao processo, é possível o pedido de uma “tutela de urgência” com caráter liminar, ou seja, assim que o juiz receber o processo, ordenará que a operadora de plano de saúde forneça o medicamento Mesilato de Imatinibe, sob pena de pagar multa diária (astreinte ou multa cominatória) pela desobediência.

Logo após, o processo continuará a correr para ter sua solução final.

Negativa do Medicamento Mesilato de Imatinibe Gera Dano Moral?

O STJ é firme no sentido de que a negativa de medicamento, o que incluiu o medicamento Mesilato de Imatinibe, gera dano moral in re ipsa, ou seja, um dano presumido. Ora, negar um medicamento ao qual o beneficiário consumidor tem direito num momento de fragilidade, ou seja, no acometimento de uma doença, precisando de tratamento, é sem dúvidas algo que abala a psique do beneficiário, causando-lhe profunda tristeza advinda de um sentimento de desamparo.

Infelizmente, ainda há tribunais pelo Brasil que negam a indenização por dano moral devido à negativa do medicamento Mesilato de Imatinibe pela operadora do plano de saúde. Contudo, por hora, essas negativas são revertidas e o consumidor consegue a indenização num recurso especial ao STJ, que seria algo como uma “terceira instância” recursal – tecnicamente não se trata de uma terceira instância, mas é quem julga o processo depois da segunda instância.

O dano moral pela negativa de fornecimento do medicamento Mesilato de Imatinibe costuma gerar uma indenização de cerca de 10 a 15 salários mínimos nacionais para o beneficiário consumidor.

O Que Os Tribunais Dizem Sobre o Medicamento Mesilato de Imatinibe ?

Vejamos recentes entendimentos de tribunais que definem que a operadora do plano de saúde é obrigada a fornecer o medicamento Mesilato de Imatinibe.

AÇÃO COMINATÓRIA COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. Plano de saúde. Portadora de câncer que pleiteou tratamento com uso do medicamento antineoplásico Mesilato de Imatinibe. Sentença de procedência. Negativa de cobertura, sob alegação de que o contrato firmado entre as partes não cobre o medicamento e que tal não consta do Rol da ANS. Inadmissibilidade. Contrato que prevê o tratamento de quimioterapia. Providência, ademais, que se mostrou necessária, diante da gravidade do quadro de saúde apresentado pela autora. Exclusão invocada pela operadora do plano de saúde que contraria a finalidade do contrato, retirando da paciente a possibilidade de sobrevida com dignidade. Critério que é exclusivamente médico. Cobertura devida. Incidência das Súmulas 95 e 102, desta Corte. Sentença mantida na íntegra. Aplicação do art. 252 do Regimento Interno deste Egrégio Tribunal de Justiça. Recurso não provido.

(TJSP; Apelação Cível 1124314-65.2018.8.26.0100; Relator (a): Fábio Quadros; Órgão Julgador: 4ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 2ª Vara Cível; Data do Julgamento: 06/06/2019; Data de Registro: 11/06/2019)

(TJSP; Apelação Cível 1123018-42.2017.8.26.0100; Relator (a): Fábio Quadros; Órgão Julgador: 4ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 28ª Vara Cível; Data do Julgamento: 25/10/2018; Data de Registro: 06/11/2018)

AÇÃO DECLARATÓRIA PARCIAL DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO CUMULADA COM PEDIDO PARA CONSIGNAÇÃO EM PAGAMENTO COM PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA. Plano de saúde. Coautora portadora de câncer que pleiteou tratamento com uso do medicamento antineoplásico Mesilato de Imatinibe. Negativa de cobertura, sob alegação de que o plano do autor prevê a coparticipação. Inadmissibilidade. Coparticipação apenas para casos elencados na cláusula 20.6.1., não constando do rol, medicamento antineoplásico. Sentença modificada. Ré que deve arcar com os custos totais do medicamento. Recurso provido.

(TJSP; Apelação Cível 1011461-30.2016.8.26.0506; Relator (a): Fábio Quadros; Órgão Julgador: 4ª Câmara de Direito Privado; Foro de Ribeirão Preto - 4ª Vara Cível; Data do Julgamento: 08/02/2018; Data de Registro: 20/02/2018)

PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. Negativa de cobertura do tratamento com o medicamento Mesilato de Imatinibe (Glivec). Inadmissibilidade. Contrato que se submete às regras do Código de Defesa do Consumidor e da Lei dos Planos de Saúde (nº 9.656/98). Existência de indicação expressa e fundamentada do médico assistente. Aplicação da Súmula 102 do TJSP. Precedentes desta C. Corte. Tratamento que se mostra indispensável para garantir as chances de vida do paciente. Predominância do direito à vida sobre cláusulas contratuais que se apresentam como abusivas ao fim social do contrato. RECURSO NÃO PROVIDO.

(TJSP; Apelação Cível 1030378-50.2016.8.26.0554; Relator (a): Ana Maria Baldy; Órgão Julgador: 6ª Câmara de Direito Privado; Foro de Santo André - 3ª Vara Cível; Data do Julgamento: 14/12/2017; Data de Registro: 14/12/2017)

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA – Manutenção do plano de saúde dos autores – Fornecimento de medicamentos para tratamento de câncer (Glivec - Mesilato de Imatinibe e outros a serem prescritos pelo médico) – Decisão proferida na vigência do anterior CPC – Presentes os requisitos do art. 461, § 3º, do CPC/1973, de rigor a manutenção da tutela específica concedida liminarmente – Relevância do fundamento da demanda consistente na existência de relatório firmado pela médica do coagravado (receitando o medicamento sem previsão de suspensão, para a continuidade ao tratamento de Leucemia Mielóide Crônica), bem como na comprovação de que o convênio mantido para a operacionalização do plano de saúde foi unilateralmente denunciado pela agravante – Justificado receio de ineficácia do provimento final revelado pelo estado clínico delicado do coagravado – Prudente a manutenção do plano de saúde e a continuidade do tratamento até o julgamento da ação – Decisão mantida – RECURSO DESPROVIDO.

(TJSP; Agravo de Instrumento 2033276-32.2016.8.26.0000; Relator (a): Angela Lopes; Órgão Julgador: 9ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 25ª Vara Cível; Data do Julgamento: 21/06/2016; Data de Registro: 23/06/2016)

PLANO DE SAÚDE. LEUCEMIA. MEDICAMENTO QUIMIOTERÁPICO ORAL. "Mesilato de Imatinib 400mg". Impossibilidade de escolha pelo plano do método de tratamento de doença coberta. Direito do consumidor ao tratamento mais avançado, prescrito pelo médico, com melhor eficácia à doença que o acomete. Irrelevância da não previsão no Rol de Procedimentos da ANS. Cláusula abusiva que ofende os objetivos inerentes à própria natureza do contrato. Tratamento quimioterápico oral. Evolução em relação ao método venoso. Idêntica natureza quimioterápica, ambos baseados na ministração de medicamento. Desnecessidade ministração em ambiente hospitalar que não pode ser razão de exclusão de cobertura e até mesmo barateia o custo. Aplicação Súm. nº 95/TJSP. Danos morais. Ocorrência. Doença grave que ameaça a vida da apelada. Angústia quanto à possibilidade de continuidade do tratamento em momento de grande aflição, injustamente agravada pela apelante. Necessidade de arcar com o medicamento pelos próprios meios. Indenização bem arbitrada. Recurso não provido.

(TJSP; Apelação Cível 0008519-98.2013.8.26.0004; Relator (a): Mary Grün; Órgão Julgador: 7ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional IV - Lapa - 3ª Vara Cível; Data do Julgamento: 14/05/2014; Data de Registro: 23/05/2014)

Advogados Autores:

Leandro Lima OAB 425324/SP

Marcel Sanches OAB 404158/SP

Marcadores: Direito da Saúde, Medicamento PS, Planos de Saúde, Práticas Abusivas

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