Sim! O plano de saúde é
obrigado a cobrir o medicamento Midostaurina (Rydapt), pois todo medicamento devidamente
prescrito pelo médico assistente para tratamento de doença coberta pelo
contrato ou pelo plano referência deve ser coberto e custeado pelo plano de
saúde. Portanto, a negativa do medicamento Midostaurina (Rydapt) é abusiva!
Vamos conversar um pouco mais
sobre a questão da negativa do medicamento Midostaurina (Rydapt), e os detalhes
que aprendemos na prática do dia a dia em ações contra as operadoras de plano
de saúde (convênios).
Por Que o Plano de Saúde É Obrigado A Cobrir o Medicamento Midostaurina
(Rydapt)?
O medicamento Midostaurina
(Rydapt) deve ser fornecido pelos mesmos motivos que levam o plano de saúde a
ser obrigado a custear o tratamento do beneficiário consumidor.
O plano de saúde é obrigado a
fornecer tratamento para todas as doenças cobertas, desde que os medicamentos
sejam prescritos pelo médico assistente, ou seja, o médico que está cuidando do
caso do paciente – beneficiário do plano de saúde. Ou seja, a operadora do
plano de saúde pode escolher que doenças vai cobrir (sendo que algumas são
necessariamente cobertas, como melhor explicaremos), mas não pode escolher como
elas serão tratadas.
É importante entender que
enquanto o paciente estiver internado (tratando-se de plano hospitalar, é
claro), é do plano de saúde a obrigação de arcar com todos os custos do
tratamento – o que inclui todos os remédios e medicamentos prescritos.
A lei dos planos de saúde, lei
9.656/98, prevê que, em caso de tratamento em casa, a operadora do plano de
saúde só tem a obrigação de cobrir os medicamentos antineoplásicos, o que, no
direito, entende-se como medicamentos para câncer e outros adjuvantes no
tratamento. Ocorre que os tribunais no Brasil, inclusive o STJ, vêm firmemente
decidindo que negar o remédio ou medicamento de alto custo para tratamento
domiciliar faz com que o objetivo do contrato de plano de saúde se esgote, pois
acaba por não dar ao beneficiário o que ele mais precisa: Saúde!
Assim, medicamentos de alto custo
em geral, mesmo quando prescritos para uso e tratamento domiciliar, devem ser
custeados pela operadora do plano de saúde.
O medicamento, é claro, deverá
servir para tratar alguma das doenças cobertas pelo contrato, e é aí que
encontramos mais uma prática abusiva da operadora do plano de saúde: Não são
raras as vezes em que o plano de saúde nega o medicamento, tratamento ou
remédio sob a alegação de que a doença que acomete o beneficiário não está
coberta pelo contrato.
Ocorre que existe algo que
chamamos de plano-referência, trata-se de um rol mínimo de doenças que o plano
de saúde será obrigado a cobrir, não podendo excluí-las por meio de cláusula
contratual (que, caso exista, é nula de pleno direito). Trata-se das doenças
previstas pelo CID da OMS – sendo que, se fora estas, houver outras doenças cobertas
pelo contrato de plano de saúde, por óbvio, deverão, também, ser cobertas.
Ainda, operadoras de planos de
saúde negam o fornecimento do medicamento alegando que este é experimental e
não se encontra no rol da ANS. Ocorre que o STJ e os tribunais têm se mantido
firmes no sentido de que, ainda que não conste do rol da ANS, se o medicamento
possuir registro na Anvisa, não pode ser considerado experimental e, portanto,
não pode ser negado. Assim, se o medicamento Midostaurina (Rydapt) estiver
registrado na Anvisa ou previsto no rol da ANS, não poderá haver negativa de
tratamento através deste remédio.
Veja que, tamanha é a importância
da cobertura, que mesmo que o medicamento não esteja previsto pela ANS ou pela
Anvisa, se houver comprovação científica da eficácia e segurança do medicamento
e este não estiver nos rols apenas por questões burocráticas, também haverá a
possibilidade de conseguir obrigar a operadora ao fornecimento através de um
processo.
Por fim, as operadoras costumam
negar o tratamento através de medicamento ou remédio sob a alegação de que o
uso seria off-label. Isto significa
dizer que, apesar de o medicamento estar registrado na Anvisa ou na lista da
ANS, sua bula não prevê sua utilidade para a doença que acomete o beneficiário.
Está mais que pacificado no STJ que quem entende de medicina é o médico e não
uma empresa – logo, por mais que a doença do beneficiário não esteja prevista
na bula como sendo tratável pelo medicamento prescrito, a operadora do plano de
saúde é obrigada a cobrir o medicamento de uso off-label. Assim, mesmo que o medicamento Midostaurina (Rydapt)
seja prescrito para tratamento de uma doença diferente da previsão da bula, o
plano de saúde deverá cobrir o tratamento.
Quais São Os Documentos Necessários Para o Processo Pela Negativa de Midostaurina
(Rydapt)?
O advogado precisará, de início,
dos seguintes documentos para dar entrada no processo por negativa do
medicamento Midostaurina (Rydapt):
1. Prescrição
do médico assistente e um relatório indicando os motivos pelos quais o
medicamento Midostaurina (Rydapt) é necessário para aquele caso e, em se tratando
de medicamento importado, o porquê de os medicamentos nacionais não são
indicados no caso, bem como indicando no relatório o registro do medicamento na
ANS ou Anvisa e o CID da doença que será tratada;
2. Prova
da Negativa de Tratamento com o Medicamento Midostaurina (Rydapt): Pode ser uma
recusa escrita, por carta, e-mail, mensagem ou uma ligação gravada, por
exemplo;
3. Cópias
dos comprovantes de pagamento dos três últimos meses de plano de saúde;
4. Cópia
do Contrato de Plano de Saúde;
5. Cópia
da Carteira do Plano de Saúde;
6. Cópia
de documento que contenha foto, rg e cpf (a cnh ou outros);
7. Comprovante
de endereço (contas de consumo como de energia, água ou cartão de crédito).
Num geral, estes são os
documentos necessários para entrar com um processo visando compelir a operadora
de plano de saúde à obrigação de fazer de fornecer o medicamento Midostaurina
(Rydapt).
Quanto Tempo Demora Para o Plano de Saúde Fornecer o Medicamento Midostaurina
(Rydapt)?
Se estiver suficientemente bem
instruída a petição inicial, ou seja, se todos os documentos que citamos
estiverem junto ao processo, é possível o pedido de uma “tutela de urgência”
com caráter liminar, ou seja, assim que o juiz receber o processo, ordenará que
a operadora de plano de saúde forneça o medicamento Midostaurina (Rydapt), sob
pena de pagar multa diária (astreinte ou multa cominatória) pela desobediência.
Logo após, o processo continuará
a correr para ter sua solução final.
Negativa do Medicamento Midostaurina (Rydapt) Gera Dano Moral?
O STJ é firme no sentido de que a
negativa de medicamento, o que incluiu o medicamento Midostaurina (Rydapt),
gera dano moral in re ipsa, ou seja,
um dano presumido. Ora, negar um medicamento ao qual o beneficiário consumidor
tem direito num momento de fragilidade, ou seja, no acometimento de uma doença,
precisando de tratamento, é sem dúvidas algo que abala a psique do
beneficiário, causando-lhe profunda tristeza advinda de um sentimento de
desamparo.
Infelizmente, ainda há tribunais
pelo Brasil que negam a indenização por dano moral devido à negativa do
medicamento Midostaurina (Rydapt) pela operadora do plano de saúde. Contudo,
por hora, essas negativas são revertidas e o consumidor consegue a indenização
num recurso especial ao STJ, que seria algo como uma “terceira instância”
recursal – tecnicamente não se trata de uma terceira instância, mas é quem
julga o processo depois da segunda instância.
O dano moral pela negativa de
fornecimento do medicamento Midostaurina (Rydapt) costuma gerar uma indenização
de cerca de 10 a 15 salários mínimos nacionais para o beneficiário consumidor.
O Que Os Tribunais Dizem Sobre o Medicamento Midostaurina (Rydapt) ?
Vejamos recentes entendimentos de
tribunais que definem que a operadora do plano de saúde é obrigada a fornecer o
medicamento Midostaurina (Rydapt).
PLANO DE SAÚDE. Ação de obrigação de fazer. Sentença de
procedência. Irresignação da ré. Preliminar: Inépcia recursal. Inocorrência.
Mera repetição dos argumentos da contestação nas razões de apelação que não
viola o princípio da dialeticidade. Autora que pôde exercer o contraditório e a
ampla defesa em segundo grau sem qualquer prejuízo. Mérito: Autora portadora de
"leucemia mielóide aguda de alto risco". Negativa de cobertura de
tratamento com o medicamento "Midostaurin" ("Rydapt").
Alegação de ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS, bem como de
não preenchimento das diretrizes de utilização daquela agência reguladora.
Recusa indevida. Abusividade nos termos dos arts. 14 e 51, IV e § 1º do CDC.
Incidência das Súmulas nº 95 e 102 do TJSP. Medicamento que possui registro na
ANVISA, sendo, portanto, de cobertura obrigatória. Ausência de violação ao
princípio da pacta sunt servanda. Elevação dos honorários advocatícios em sede
recursal. Sentença mantida. RECURSO DESPROVIDO.
(TJSP; Apelação Cível
1011954-56.2019.8.26.0100; Relator (a): Alexandre Marcondes; Órgão Julgador: 3ª
Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 24ª Vara Cível; Data do
Julgamento: 17/09/2019; Data de Registro: 17/09/2019)
PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. TRATAMENTO
ONCOLÓGICO. USO DOMICILIAR. Insurgência da ré contra sentença de procedência
que a condenou a custear o medicamento Midostaurin ao autor. Sentença mantida.
Expressa recomendação médica para utilização do medicamento. Negativa abusiva
perante o consumidor (art. 51, IV do CDC). Plano de saúde que não tem
competência para dizer qual o melhor tratamento à segurada. Obrigatoriedade de
custeio do medicamento em questão. Súmulas 95 e 102 do TJSP. Previsão de
cobertura de medicamentos uso oral para tratamento domiciliar de câncer
prevista no art. 12, inciso II, "g", da Lei 9.656/98. Recurso
desprovido.
(TJSP; Apelação Cível
1012754-80.2019.8.26.0554; Relator (a): Carlos Alberto de Salles; Órgão
Julgador: 3ª Câmara de Direito Privado; Foro de Santo André - 8ª Vara Cível;
Data do Julgamento: 18/02/2020; Data de Registro: 18/02/2020)
PLANO DE SAÚDE. TUTELA ANTECIPADA. AUTORIZAÇÃO DE TRATAMENTO
QUIMIOTERÁPICO. Insurgência da ré contra decisão que deferiu a tutela de
urgência para determinar que a ré providencie o fornecimento do medicamento
Midostaurin 50mg para tratamento quimioterápico, no prazo de 24 horas, sob pena
de multa diária de R$ 1.000,00 limitada a 30 dias. Decisão mantida.
Probabilidade do direito do autor. Abusividade da negativa de cobertura do
medicamento Midostaurin para tratamento oncológico. Obrigatoriedade, à primeira
vista, de custeio do medicamento em questão. Súmulas 95 e 102 do TJSP. Previsão
de cobertura de medicamentos uso oral para tratamento domiciliar de câncer
prevista no art. 12, inciso II, "g", da Lei 9.656/98. Multa
cominatória. Fixação adequada no caso, em razão da necessidade e urgência do
tratamento, bem como da evidente resistência da requerida. Recurso desprovido.
(TJSP; Agravo de
Instrumento 2138220-80.2019.8.26.0000; Relator (a): Carlos Alberto de Salles;
Órgão Julgador: 3ª Câmara de Direito Privado; Foro de Santo André - 8ª. Vara
Cível; Data do Julgamento: 14/08/2019; Data de Registro: 14/08/2019)
Advogados Autores:
Leandro Lima OAB 425324/SP
Marcel Sanches OAB 404158/SP
Marcadores: Direito da Saúde, Medicamento PS, Planos de Saúde, Práticas Abusivas
Compartilhe Conhecimento!
Compartilhe este artigo nas suas redes sociais!
Nenhum comentário:
Postar um comentário