Sim! O plano de saúde é
obrigado a cobrir o medicamento Nivolumabe (Opdivo), pois todo medicamento devidamente
prescrito pelo médico assistente para tratamento de doença coberta pelo
contrato ou pelo plano referência deve ser coberto e custeado pelo plano de
saúde. Portanto, a negativa do medicamento Nivolumabe (Opdivo) é abusiva!
Vamos conversar um pouco mais
sobre a questão da negativa do medicamento Nivolumabe (Opdivo), e os detalhes
que aprendemos na prática do dia a dia em ações contra as operadoras de plano
de saúde (convênios).
Por Que o Plano de Saúde É Obrigado A Cobrir o Medicamento Nivolumabe
(Opdivo)?
O medicamento Nivolumabe (Opdivo)
deve ser fornecido pelos mesmos motivos que levam o plano de saúde a ser
obrigado a custear o tratamento do beneficiário consumidor.
O plano de saúde é obrigado a
fornecer tratamento para todas as doenças cobertas, desde que os medicamentos
sejam prescritos pelo médico assistente, ou seja, o médico que está cuidando do
caso do paciente – beneficiário do plano de saúde. Ou seja, a operadora do
plano de saúde pode escolher que doenças vai cobrir (sendo que algumas são
necessariamente cobertas, como melhor explicaremos), mas não pode escolher como
elas serão tratadas.
É importante entender que
enquanto o paciente estiver internado (tratando-se de plano hospitalar, é
claro), é do plano de saúde a obrigação de arcar com todos os custos do
tratamento – o que inclui todos os remédios e medicamentos prescritos.
A lei dos planos de saúde, lei
9.656/98, prevê que, em caso de tratamento em casa, a operadora do plano de
saúde só tem a obrigação de cobrir os medicamentos antineoplásicos, o que, no
direito, entende-se como medicamentos para câncer e outros adjuvantes no
tratamento. Ocorre que os tribunais no Brasil, inclusive o STJ, vêm firmemente
decidindo que negar o remédio ou medicamento de alto custo para tratamento
domiciliar faz com que o objetivo do contrato de plano de saúde se esgote, pois
acaba por não dar ao beneficiário o que ele mais precisa: Saúde!
Assim, medicamentos de alto custo
em geral, mesmo quando prescritos para uso e tratamento domiciliar, devem ser
custeados pela operadora do plano de saúde.
O medicamento, é claro, deverá
servir para tratar alguma das doenças cobertas pelo contrato, e é aí que
encontramos mais uma prática abusiva da operadora do plano de saúde: Não são
raras as vezes em que o plano de saúde nega o medicamento, tratamento ou
remédio sob a alegação de que a doença que acomete o beneficiário não está
coberta pelo contrato.
Ocorre que existe algo que
chamamos de plano-referência, trata-se de um rol mínimo de doenças que o plano
de saúde será obrigado a cobrir, não podendo excluí-las por meio de cláusula
contratual (que, caso exista, é nula de pleno direito). Trata-se das doenças
previstas pelo CID da OMS – sendo que, se fora estas, houver outras doenças
cobertas pelo contrato de plano de saúde, por óbvio, deverão, também, ser
cobertas.
Ainda, operadoras de planos de
saúde negam o fornecimento do medicamento alegando que este é experimental e
não se encontra no rol da ANS. Ocorre que o STJ e os tribunais têm se mantido
firmes no sentido de que, ainda que não conste do rol da ANS, se o medicamento
possuir registro na Anvisa, não pode ser considerado experimental e, portanto,
não pode ser negado. Assim, se o medicamento Nivolumabe (Opdivo) estiver
registrado na Anvisa ou previsto no rol da ANS, não poderá haver negativa de
tratamento através deste remédio.
Veja que, tamanha é a importância
da cobertura, que mesmo que o medicamento não esteja previsto pela ANS ou pela
Anvisa, se houver comprovação científica da eficácia e segurança do medicamento
e este não estiver nos rols apenas por questões burocráticas, também haverá a
possibilidade de conseguir obrigar a operadora ao fornecimento através de um
processo.
Por fim, as operadoras costumam
negar o tratamento através de medicamento ou remédio sob a alegação de que o
uso seria off-label. Isto significa
dizer que, apesar de o medicamento estar registrado na Anvisa ou na lista da
ANS, sua bula não prevê sua utilidade para a doença que acomete o beneficiário.
Está mais que pacificado no STJ que quem entende de medicina é o médico e não
uma empresa – logo, por mais que a doença do beneficiário não esteja prevista
na bula como sendo tratável pelo medicamento prescrito, a operadora do plano de
saúde é obrigada a cobrir o medicamento de uso off-label. Assim, mesmo que o medicamento Nivolumabe (Opdivo) seja
prescrito para tratamento de uma doença diferente da previsão da bula, o plano
de saúde deverá cobrir o tratamento.
Quais São Os Documentos Necessários Para o Processo Pela Negativa de Nivolumabe
(Opdivo)?
O advogado precisará, de início,
dos seguintes documentos para dar entrada no processo por negativa do
medicamento Nivolumabe (Opdivo):
1. Prescrição
do médico assistente e um relatório indicando os motivos pelos quais o
medicamento Nivolumabe (Opdivo) é necessário para aquele caso e, em se tratando
de medicamento importado, o porquê de os medicamentos nacionais não são
indicados no caso, bem como indicando no relatório o registro do medicamento na
ANS ou Anvisa e o CID da doença que será tratada;
2. Prova
da Negativa de Tratamento com o Medicamento Nivolumabe (Opdivo): Pode ser uma
recusa escrita, por carta, e-mail, mensagem ou uma ligação gravada, por
exemplo;
3. Cópias
dos comprovantes de pagamento dos três últimos meses de plano de saúde;
4. Cópia
do Contrato de Plano de Saúde;
5. Cópia
da Carteira do Plano de Saúde;
6. Cópia
de documento que contenha foto, rg e cpf (a cnh ou outros);
7. Comprovante
de endereço (contas de consumo como de energia, água ou cartão de crédito).
Num geral, estes são os
documentos necessários para entrar com um processo visando compelir a operadora
de plano de saúde à obrigação de fazer de fornecer o medicamento Nivolumabe
(Opdivo).
Quanto Tempo Demora Para o Plano de Saúde Fornecer o Medicamento Nivolumabe
(Opdivo)?
Se estiver suficientemente bem
instruída a petição inicial, ou seja, se todos os documentos que citamos
estiverem junto ao processo, é possível o pedido de uma “tutela de urgência”
com caráter liminar, ou seja, assim que o juiz receber o processo, ordenará que
a operadora de plano de saúde forneça o medicamento Nivolumabe (Opdivo), sob
pena de pagar multa diária (astreinte ou multa cominatória) pela desobediência.
Logo após, o processo continuará
a correr para ter sua solução final.
Negativa do Medicamento Nivolumabe (Opdivo) Gera Dano Moral?
O STJ é firme no sentido de que a
negativa de medicamento, o que incluiu o medicamento Nivolumabe (Opdivo), gera
dano moral in re ipsa, ou seja, um
dano presumido. Ora, negar um medicamento ao qual o beneficiário consumidor tem
direito num momento de fragilidade, ou seja, no acometimento de uma doença,
precisando de tratamento, é sem dúvidas algo que abala a psique do
beneficiário, causando-lhe profunda tristeza advinda de um sentimento de
desamparo.
Infelizmente, ainda há tribunais
pelo Brasil que negam a indenização por dano moral devido à negativa do
medicamento Nivolumabe (Opdivo) pela operadora do plano de saúde. Contudo, por
hora, essas negativas são revertidas e o consumidor consegue a indenização num
recurso especial ao STJ, que seria algo como uma “terceira instância” recursal
– tecnicamente não se trata de uma terceira instância, mas é quem julga o
processo depois da segunda instância.
O dano moral pela negativa de
fornecimento do medicamento Nivolumabe (Opdivo) costuma gerar uma indenização
de cerca de 10 a 15 salários mínimos nacionais para o beneficiário consumidor.
O Que Os Tribunais Dizem Sobre o Medicamento Nivolumabe (Opdivo) ?
Vejamos recentes entendimentos de
tribunais que definem que a operadora do plano de saúde é obrigada a fornecer o
medicamento Nivolumabe (Opdivo).
APELAÇÃO. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer c.c
danos morais. Sentença de procedência. Inconformismo da ré. Autor portador de
neoplasia do Cólon. Negativa dos medicamentos Opdivo (nivolumabe) e Yervoy
(ipilimumabe). Cabe ao médico que atende o paciente e não ao plano de saúde
eleger o tratamento mais conveniente. O rol da ANS é meramente exemplificativo
e não restritivo. Súmulas 96 e 102 deste Egrégio Tribunal. Danos morais configurados.
A negativa injustificada ao cumprimento do contrato, além de colocar em risco a
vida do autor, gerou constrangimento e sofrimento que extrapolam o mero
aborrecimento. Sentença mantida. Recurso a que se nega provimento.
(TJSP; Apelação Cível
1126025-71.2019.8.26.0100; Relator (a): José Rubens Queiroz Gomes; Órgão
Julgador: 7ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 30ª Vara Cível;
Data do Julgamento: 03/07/2020; Data de Registro: 03/07/2020)
TUTELA ANTECIPADA – Contrato – Plano de saúde – Concessão
para que a seguradora forneça os medicamentos prescritos ao autor Nivolumabe
(Opdivo), diagnosticado com neoplasia maligna de alto grau na região da cabeça
e pescoço – Manutenção da medida – Obrigatoriedade – Presença dos requisitos
previstos no art. 300 do CPC, diante da presença de elementos que evidenciam a
probabilidade do direito e a premência do medicamento – Decisão, ademais, que
se mostra consonante com entendimento sumulado por este Tribunal (Súmula 102) –
Recurso improvido.
(TJSP; Agravo de
Instrumento 2288485-94.2019.8.26.0000; Relator (a): Alvaro Passos; Órgão
Julgador: 2ª Câmara de Direito Privado; Foro de Americana - 1ª Vara Cível; Data
do Julgamento: 03/03/2020; Data de Registro: 04/03/2020)
Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Sentença de
procedência. Irresignação da ré. Autora portadora de "melanoma ocular
metastático". Negativa de custeio/reembolso de tratamento com os
medicamentos NIVOLUMABE (OPDIVO) e IPILIMUMAME (YERVOY). Alegação de ausência
de previsão no rol de procedimentos da ANS, bem como de caráter
"off-label" da prescrição. Recusa indevida. Abusividade nos termos
dos arts. 14 e 51, IV e § 1º do CDC. Incidência das Súmulas nº 95, 100 e 102 do
TJSP. Medicamentos que possuem registros na ANVISA. Fornecimento obrigatório.
Precedentes desta C. Câmara. Elevação dos honorários advocatícios em sede
recursal. Sentença mantida. Recurso desprovido.
(TJSP; Apelação Cível
1088086-57.2019.8.26.0100; Relator (a): Alexandre Marcondes; Órgão Julgador: 3ª
Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 10ª Vara Cível; Data do
Julgamento: 22/01/2020; Data de Registro: 22/01/2020)
PLANO DE SAÚDE. AÇÃO COMINATÓRIA. Indeferida a tutela de
urgência para compelir a ré ao pagamento das despesas em aberto perante o
Hospital Samaritano. Autora portadora de carcinoma de pequenas células de
pulmão metastático para linfonodos, osso, SNC, fígado e pâncreas. Necessidade
de imunoterapia com o medicamento Nivolumabe (Opdivo). É razoável que a autora
não seja compelida ao pagamento dos custos com a utilização desse fármaco, cujo
montante será devolvido ao final da demanda, mormente porque tudo está a
indicar que ela será julgada procedente, a teor do que dispõem as Súmulas nºs.
95 e 102. Decisão reformada. RECURSO PROVIDO.
(TJSP; Agravo de
Instrumento 2244958-92.2019.8.26.0000; Relator (a): Paulo Alcides; Órgão
Julgador: 6ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 25ª Vara Cível;
Data do Julgamento: 17/12/2019; Data de Registro: 17/12/2019)
PLANO DE SAÚDE/SEGURO SAÚDE. Ação de obrigação de fazer.
Sentença de procedência. Insurgência da ré. Negativa de cobertura de tratamento
médico quimioterápico. Alegação de que o medicamento é que caráter experimental
(off label) e não é indicado para o tratamento da enfermidade da apelada.
Autora acometida de neoplasia maligna do fígado. Necessidade de tratamento com
o medicamento Nivolumabe (Opdivo). Aplicação das Súmulas 95 e 102 deste E.
Tribunal. Sentença mantida. Recurso desprovido.
(TJSP; Apelação Cível
1000172-90.2018.8.26.0228; Relator (a): Maria de Lourdes Lopez Gil; Órgão
Julgador: 7ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 28ª Vara Cível;
Data do Julgamento: 27/11/2019; Data de Registro: 03/12/2019)
Advogados Autores:
Leandro Lima OAB 425324/SP
Marcel Sanches OAB 404158/SP
Marcadores: Direito da Saúde, Medicamento PS, Planos de Saúde, Práticas Abusivas, Tratamento PS
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