Sim! O plano de saúde é
obrigado a cobrir o medicamento Obinutuzumabe (Gazyva), pois todo medicamento devidamente
prescrito pelo médico assistente para tratamento de doença coberta pelo
contrato ou pelo plano referência deve ser coberto e custeado pelo plano de
saúde. Portanto, a negativa do medicamento Obinutuzumabe (Gazyva) é abusiva!
Vamos conversar um pouco mais
sobre a questão da negativa do medicamento Obinutuzumabe (Gazyva), e os
detalhes que aprendemos na prática do dia a dia em ações contra as operadoras
de plano de saúde (convênios).
Por Que o Plano de Saúde É Obrigado A Cobrir o Medicamento Obinutuzumabe
(Gazyva)?
O medicamento Obinutuzumabe
(Gazyva) deve ser fornecido pelos mesmos motivos que levam o plano de saúde a
ser obrigado a custear o tratamento do beneficiário consumidor.
O plano de saúde é obrigado a
fornecer tratamento para todas as doenças cobertas, desde que os medicamentos
sejam prescritos pelo médico assistente, ou seja, o médico que está cuidando do
caso do paciente – beneficiário do plano de saúde. Ou seja, a operadora do
plano de saúde pode escolher que doenças vai cobrir (sendo que algumas são
necessariamente cobertas, como melhor explicaremos), mas não pode escolher como
elas serão tratadas.
É importante entender que
enquanto o paciente estiver internado (tratando-se de plano hospitalar, é
claro), é do plano de saúde a obrigação de arcar com todos os custos do
tratamento – o que inclui todos os remédios e medicamentos prescritos.
A lei dos planos de saúde, lei
9.656/98, prevê que, em caso de tratamento em casa, a operadora do plano de
saúde só tem a obrigação de cobrir os medicamentos antineoplásicos, o que, no
direito, entende-se como medicamentos para câncer e outros adjuvantes no
tratamento. Ocorre que os tribunais no Brasil, inclusive o STJ, vêm firmemente
decidindo que negar o remédio ou medicamento de alto custo para tratamento
domiciliar faz com que o objetivo do contrato de plano de saúde se esgote, pois
acaba por não dar ao beneficiário o que ele mais precisa: Saúde!
Assim, medicamentos de alto custo
em geral, mesmo quando prescritos para uso e tratamento domiciliar, devem ser
custeados pela operadora do plano de saúde.
O medicamento, é claro, deverá
servir para tratar alguma das doenças cobertas pelo contrato, e é aí que
encontramos mais uma prática abusiva da operadora do plano de saúde: Não são
raras as vezes em que o plano de saúde nega o medicamento, tratamento ou
remédio sob a alegação de que a doença que acomete o beneficiário não está
coberta pelo contrato.
Ocorre que existe algo que
chamamos de plano-referência, trata-se de um rol mínimo de doenças que o plano
de saúde será obrigado a cobrir, não podendo excluí-las por meio de cláusula
contratual (que, caso exista, é nula de pleno direito). Trata-se das doenças
previstas pelo CID da OMS – sendo que, se fora estas, houver outras doenças
cobertas pelo contrato de plano de saúde, por óbvio, deverão, também, ser
cobertas.
Ainda, operadoras de planos de
saúde negam o fornecimento do medicamento alegando que este é experimental e
não se encontra no rol da ANS. Ocorre que o STJ e os tribunais têm se mantido
firmes no sentido de que, ainda que não conste do rol da ANS, se o medicamento
possuir registro na Anvisa, não pode ser considerado experimental e, portanto,
não pode ser negado. Assim, se o medicamento Obinutuzumabe (Gazyva) estiver
registrado na Anvisa ou previsto no rol da ANS, não poderá haver negativa de
tratamento através deste remédio.
Veja que, tamanha é a importância
da cobertura, que mesmo que o medicamento não esteja previsto pela ANS ou pela
Anvisa, se houver comprovação científica da eficácia e segurança do medicamento
e este não estiver nos rols apenas por questões burocráticas, também haverá a
possibilidade de conseguir obrigar a operadora ao fornecimento através de um
processo.
Por fim, as operadoras costumam
negar o tratamento através de medicamento ou remédio sob a alegação de que o
uso seria off-label. Isto significa
dizer que, apesar de o medicamento estar registrado na Anvisa ou na lista da
ANS, sua bula não prevê sua utilidade para a doença que acomete o beneficiário.
Está mais que pacificado no STJ que quem entende de medicina é o médico e não
uma empresa – logo, por mais que a doença do beneficiário não esteja prevista
na bula como sendo tratável pelo medicamento prescrito, a operadora do plano de
saúde é obrigada a cobrir o medicamento de uso off-label. Assim, mesmo que o medicamento Obinutuzumabe (Gazyva)
seja prescrito para tratamento de uma doença diferente da previsão da bula, o
plano de saúde deverá cobrir o tratamento.
Quais São Os Documentos Necessários Para o Processo Pela Negativa de Obinutuzumabe
(Gazyva)?
O advogado precisará, de início,
dos seguintes documentos para dar entrada no processo por negativa do
medicamento Obinutuzumabe (Gazyva):
1. Prescrição
do médico assistente e um relatório indicando os motivos pelos quais o
medicamento Obinutuzumabe (Gazyva) é necessário para aquele caso e, em se
tratando de medicamento importado, o porquê de os medicamentos nacionais não
são indicados no caso, bem como indicando no relatório o registro do
medicamento na ANS ou Anvisa e o CID da doença que será tratada;
2. Prova
da Negativa de Tratamento com o Medicamento Obinutuzumabe (Gazyva): Pode ser
uma recusa escrita, por carta, e-mail, mensagem ou uma ligação gravada, por
exemplo;
3. Cópias
dos comprovantes de pagamento dos três últimos meses de plano de saúde;
4. Cópia
do Contrato de Plano de Saúde;
5. Cópia
da Carteira do Plano de Saúde;
6. Cópia
de documento que contenha foto, rg e cpf (a cnh ou outros);
7. Comprovante
de endereço (contas de consumo como de energia, água ou cartão de crédito).
Num geral, estes são os
documentos necessários para entrar com um processo visando compelir a operadora
de plano de saúde à obrigação de fazer de fornecer o medicamento Obinutuzumabe
(Gazyva).
Quanto Tempo Demora Para o Plano de Saúde Fornecer o Medicamento Obinutuzumabe
(Gazyva)?
Se estiver suficientemente bem
instruída a petição inicial, ou seja, se todos os documentos que citamos
estiverem junto ao processo, é possível o pedido de uma “tutela de urgência”
com caráter liminar, ou seja, assim que o juiz receber o processo, ordenará que
a operadora de plano de saúde forneça o medicamento Obinutuzumabe (Gazyva), sob
pena de pagar multa diária (astreinte ou multa cominatória) pela desobediência.
Logo após, o processo continuará
a correr para ter sua solução final.
Negativa do Medicamento Obinutuzumabe (Gazyva) Gera Dano Moral?
O STJ é firme no sentido de que a
negativa de medicamento, o que incluiu o medicamento Obinutuzumabe (Gazyva),
gera dano moral in re ipsa, ou seja,
um dano presumido. Ora, negar um medicamento ao qual o beneficiário consumidor
tem direito num momento de fragilidade, ou seja, no acometimento de uma doença,
precisando de tratamento, é sem dúvidas algo que abala a psique do
beneficiário, causando-lhe profunda tristeza advinda de um sentimento de
desamparo.
Infelizmente, ainda há tribunais
pelo Brasil que negam a indenização por dano moral devido à negativa do
medicamento Obinutuzumabe (Gazyva) pela operadora do plano de saúde. Contudo,
por hora, essas negativas são revertidas e o consumidor consegue a indenização
num recurso especial ao STJ, que seria algo como uma “terceira instância”
recursal – tecnicamente não se trata de uma terceira instância, mas é quem
julga o processo depois da segunda instância.
O dano moral pela negativa de
fornecimento do medicamento Obinutuzumabe (Gazyva) costuma gerar uma
indenização de cerca de 10 a 15 salários mínimos nacionais para o beneficiário
consumidor.
O Que Os Tribunais Dizem Sobre o Medicamento Obinutuzumabe (Gazyva) ?
Vejamos recentes entendimentos de
tribunais que definem que a operadora do plano de saúde é obrigada a fornecer o
medicamento Obinutuzumabe (Gazyva).
PLANO DE SAÚDE - OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO – AUTOR
PORTADOR DE LINFOMA NÃO HODGKIN FOLICULAR - NEGATIVA DE CUSTEIO DE TRATAMENTO
QUIMIOTERÁPICO – OBINUTUZUMABE COMBINADO COM BENDAMUSTIN - INCIDÊNCIA DO
DISPOSTO NO ARTIGO 51, INCISO IV, DA LEI FEDERAL Nº 8.078/90 – ABUSIVIDADE
RECONHECIDA - DOENÇA QUE INTEGRA O ROL DE COBERTURAS OBRIGATÓRIAS – FÁMARCOS
REGISTRADOS NA ANVISA – PRECEDENTE JULGADO EM REGIME DE RECURSO REPETITIVO –
FALECIMENTO DO AUTOR NO CURSO DA DEMANDA NÃO PREJUDICA A PRETENSÃO
INDENIZATÓRIA – ATO ILÍCITO CARACTERIZADO – DANO MORAL QUE EXTRAPOLA A ÓRBITA
DO MERO DISSABOR E DECORRE DA PRÓPRIA NATUREZA (VIDA E SAÚDE) - INDENIZAÇÃO
FIXADA R$10.000,00 – SENTENÇA REFORMADA – PRETENSÃO TOTALMENTE PROCEDENTE –
RECURSO DOS AUTORES PROVIDO.
(TJSP; Apelação Cível
1015287-43.2018.8.26.0361; Relator (a): Erickson Gavazza Marques; Órgão
Julgador: 5ª Câmara de Direito Privado; Foro de Mogi das Cruzes - 3ª Vara
Cível; Data do Julgamento: 14/05/2020; Data de Registro: 14/05/2020)
Apelação Cível. Plano de saúde – Ação de obrigação de fazer –
Sentença de procedência – Apelação da ré – Negativa de cobertura do medicamento
Imbruvica – Autora diagnosticada com leucemia linfoide crônica – Fármaco
registrado na ANVISA para a patologia que acomete a autora, inclusive em
combinação com o medicamento Gazyva (obinutuzumabe), conforme prescrito pelo
médico – Tratamento indicado por possuir a técnica mais atualizada – Súmulas nº
95 e 102 deste Egrégio Tribunal de Justiça – Rol da ANS que não pode ser
considerado taxativo – Escolha que cabe tão-somente ao médico responsável e ao
paciente – Limitação abusiva – Dever de custeio do medicamento prescrito pelo
médico. Nega-se provimento ao recurso.
(TJSP; Apelação Cível
1049389-64.2019.8.26.0100; Relator (a): Christine Santini; Órgão Julgador: 1ª
Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 37ª Vara Cível; Data do
Julgamento: 21/01/2020; Data de Registro: 21/01/2020)
Submetido o presente recurso de apelação a novo julgamento
pela Turma Julgadora, em razão da determinação do Exmo. Des. Presidente da
Seção de Direito Privado, nos termos do art. 1.030, II, do CPC. PLANO DE SAÚDE.
NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTOS PARA TRATAMENTO DE LINFOMA NÃO HODGKIN
FOLICULAR (OBINUTUZUMABE E BENDAMUSTINA). O E. STJ, em regime de recursos
repetitivos (REsp 1712163/SP e REsp 1726563/SP), estabeleceu que a negativa de
cobertura é lícita apenas para as hipóteses de medicamentos não registrados ou
autorizados pela ANVISA: "As operadoras de plano de saúde não estão
obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela ANVISA". Medicamentos
prescritos à autora registrados na ANVISA. Limitação de cobertura que não se
estende ao medicamento devidamente registrado prescrito ao paciente de forma
diversa daquela que consta na bula (off label). Cobertura devida. Ação
procedente. V. acórdão mantido.
(TJSP; Apelação Cível
1129224-09.2016.8.26.0100; Relator (a): Mary Grün; Órgão Julgador: 7ª Câmara de
Direito Privado; Foro Central Cível - 30ª Vara Cível; Data do Julgamento:
25/09/2019; Data de Registro: 26/09/2019)
AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE – INSURGÊNCIA CONTRA A
DECISÃO QUE DEFERIU A TUTELA DE URGÊNCIA PARA DETERMINAR QUE A RÉ FORNEÇA OS
MEDICAMENTOS OBINUTUZUMAB E CLORAMBUCIL NECESSÁRIOS PARA TRATAMENTO DE LINFOMA
E CUSTEIE EXAMES DE TOXOPLASMOSE - PRESENÇA DOS ELEMENTOS CONTIDOS NO DISPOSTO
NO ARTIGO 300, DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL - DECISÃO MANTIDA - RECURSO NÃO
PROVIDO.
(TJSP; Agravo de
Instrumento 2176781-13.2018.8.26.0000; Relator (a): Erickson Gavazza Marques;
Órgão Julgador: 5ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional XI - Pinheiros - 2ª
Vara Cível; Data do Julgamento: 28/09/2018; Data de Registro: 28/09/2018)
Ação de obrigação de fazer cumulada com reparação de danos e
pedido de tutela antecipada – Plano de saúde – Cerceamento de defesa – Não
ocorrência – Elementos disponíveis nos autos suficientes para o julgamento da
causa – Aplicação do Código de Defesa do Consumidor à hipótese – Recusa de
cobertura – Medicamento Obinutuzumabe – Medicamento prescrito para a realização
de quimioterapia – Imposição da obrigação – Sentença mantida – Recurso não
provido. Nega-se provimento ao recurso.
(TJSP; Apelação Cível
1031987-55.2015.8.26.0602; Relator (a): Marcia Dalla Déa Barone; Órgão
Julgador: 2ª Câmara de Direito Privado; Foro de Sorocaba - 3ª Vara Cível; Data
do Julgamento: 12/09/2018; Data de Registro: 12/09/2018)
Agravo de instrumento. Ação de obrigação de fazer. Plano de
Saúde. Determinação de custeio da quimioterapia com a medicação
"obinutuzumabe (gazyva) + clorambucil". Inconformismo. Descabimento.
Presença dos requisitos para a concessão da tutela de urgência ao caso.
Tratamento médico indicada pelo médico assistente. Incidências das Súmulas n.
95, 96 e 102, desta C. Corte. Decisão mantida. Agravo improvido.
(TJSP; Agravo de
Instrumento 2073536-83.2018.8.26.0000; Relator (a): Pedro de Alcântara da Silva
Leme Filho; Órgão Julgador: 8ª Câmara de Direito Privado; Foro de Osasco - 2ª.
Vara Cível; Data do Julgamento: 15/08/2018; Data de Registro: 15/08/2018)
Advogados Autores:
Leandro Lima OAB 425324/SP
Marcel Sanches OAB 404158/SP
Marcadores: Direito da Saúde, Medicamento PS, Notícias, Planos de Saúde
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