Sim! O plano de saúde é
obrigado a cobrir o medicamento Pirfenidona (Esbriet), pois todo medicamento devidamente
prescrito pelo médico assistente para tratamento de doença coberta pelo
contrato ou pelo plano referência deve ser coberto e custeado pelo plano de
saúde. Portanto, a negativa do medicamento Pirfenidona (Esbriet) é abusiva!
Vamos conversar um pouco mais
sobre a questão da negativa do medicamento Pirfenidona (Esbriet), e os detalhes
que aprendemos na prática do dia a dia em ações contra as operadoras de plano
de saúde (convênios).
Por Que o Plano de Saúde É Obrigado A Cobrir o Medicamento Pirfenidona
(Esbriet)?
O medicamento Pirfenidona
(Esbriet) deve ser fornecido pelos mesmos motivos que levam o plano de saúde a
ser obrigado a custear o tratamento do beneficiário consumidor.
O plano de saúde é obrigado a
fornecer tratamento para todas as doenças cobertas, desde que os medicamentos
sejam prescritos pelo médico assistente, ou seja, o médico que está cuidando do
caso do paciente – beneficiário do plano de saúde. Ou seja, a operadora do
plano de saúde pode escolher que doenças vai cobrir (sendo que algumas são
necessariamente cobertas, como melhor explicaremos), mas não pode escolher como
elas serão tratadas.
É importante entender que
enquanto o paciente estiver internado (tratando-se de plano hospitalar, é
claro), é do plano de saúde a obrigação de arcar com todos os custos do
tratamento – o que inclui todos os remédios e medicamentos prescritos.
A lei dos planos de saúde, lei
9.656/98, prevê que, em caso de tratamento em casa, a operadora do plano de
saúde só tem a obrigação de cobrir os medicamentos antineoplásicos, o que, no
direito, entende-se como medicamentos para câncer e outros adjuvantes no
tratamento. Ocorre que os tribunais no Brasil, inclusive o STJ, vêm firmemente
decidindo que negar o remédio ou medicamento de alto custo para tratamento
domiciliar faz com que o objetivo do contrato de plano de saúde se esgote, pois
acaba por não dar ao beneficiário o que ele mais precisa: Saúde!
Assim, medicamentos de alto custo
em geral, mesmo quando prescritos para uso e tratamento domiciliar, devem ser
custeados pela operadora do plano de saúde.
O medicamento, é claro, deverá
servir para tratar alguma das doenças cobertas pelo contrato, e é aí que
encontramos mais uma prática abusiva da operadora do plano de saúde: Não são
raras as vezes em que o plano de saúde nega o medicamento, tratamento ou
remédio sob a alegação de que a doença que acomete o beneficiário não está
coberta pelo contrato.
Ocorre que existe algo que
chamamos de plano-referência, trata-se de um rol mínimo de doenças que o plano
de saúde será obrigado a cobrir, não podendo excluí-las por meio de cláusula
contratual (que, caso exista, é nula de pleno direito). Trata-se das doenças
previstas pelo CID da OMS – sendo que, se fora estas, houver outras doenças cobertas
pelo contrato de plano de saúde, por óbvio, deverão, também, ser cobertas.
Ainda, operadoras de planos de
saúde negam o fornecimento do medicamento alegando que este é experimental e
não se encontra no rol da ANS. Ocorre que o STJ e os tribunais têm se mantido
firmes no sentido de que, ainda que não conste do rol da ANS, se o medicamento
possuir registro na Anvisa, não pode ser considerado experimental e, portanto,
não pode ser negado. Assim, se o medicamento Pirfenidona (Esbriet) estiver
registrado na Anvisa ou previsto no rol da ANS, não poderá haver negativa de
tratamento através deste remédio.
Veja que, tamanha é a importância
da cobertura, que mesmo que o medicamento não esteja previsto pela ANS ou pela
Anvisa, se houver comprovação científica da eficácia e segurança do medicamento
e este não estiver nos rols apenas por questões burocráticas, também haverá a
possibilidade de conseguir obrigar a operadora ao fornecimento através de um
processo.
Por fim, as operadoras costumam
negar o tratamento através de medicamento ou remédio sob a alegação de que o
uso seria off-label. Isto significa
dizer que, apesar de o medicamento estar registrado na Anvisa ou na lista da
ANS, sua bula não prevê sua utilidade para a doença que acomete o beneficiário.
Está mais que pacificado no STJ que quem entende de medicina é o médico e não
uma empresa – logo, por mais que a doença do beneficiário não esteja prevista
na bula como sendo tratável pelo medicamento prescrito, a operadora do plano de
saúde é obrigada a cobrir o medicamento de uso off-label. Assim, mesmo que o medicamento Pirfenidona (Esbriet)
seja prescrito para tratamento de uma doença diferente da previsão da bula, o
plano de saúde deverá cobrir o tratamento.
Quais São Os Documentos Necessários Para o Processo Pela Negativa de Pirfenidona
(Esbriet)?
O advogado precisará, de início,
dos seguintes documentos para dar entrada no processo por negativa do
medicamento Pirfenidona (Esbriet):
1. Prescrição
do médico assistente e um relatório indicando os motivos pelos quais o
medicamento Pirfenidona (Esbriet) é necessário para aquele caso e, em se tratando
de medicamento importado, o porquê de os medicamentos nacionais não são
indicados no caso, bem como indicando no relatório o registro do medicamento na
ANS ou Anvisa e o CID da doença que será tratada;
2. Prova
da Negativa de Tratamento com o Medicamento Pirfenidona (Esbriet): Pode ser uma
recusa escrita, por carta, e-mail, mensagem ou uma ligação gravada, por
exemplo;
3. Cópias
dos comprovantes de pagamento dos três últimos meses de plano de saúde;
4. Cópia
do Contrato de Plano de Saúde;
5. Cópia
da Carteira do Plano de Saúde;
6. Cópia
de documento que contenha foto, rg e cpf (a cnh ou outros);
7. Comprovante
de endereço (contas de consumo como de energia, água ou cartão de crédito).
Num geral, estes são os
documentos necessários para entrar com um processo visando compelir a operadora
de plano de saúde à obrigação de fazer de fornecer o medicamento Pirfenidona
(Esbriet).
Quanto Tempo Demora Para o Plano de Saúde Fornecer o Medicamento Pirfenidona
(Esbriet)?
Se estiver suficientemente bem
instruída a petição inicial, ou seja, se todos os documentos que citamos
estiverem junto ao processo, é possível o pedido de uma “tutela de urgência”
com caráter liminar, ou seja, assim que o juiz receber o processo, ordenará que
a operadora de plano de saúde forneça o medicamento Pirfenidona (Esbriet), sob
pena de pagar multa diária (astreinte ou multa cominatória) pela desobediência.
Logo após, o processo continuará
a correr para ter sua solução final.
Negativa do Medicamento Pirfenidona (Esbriet) Gera Dano Moral?
O STJ é firme no sentido de que a
negativa de medicamento, o que incluiu o medicamento Pirfenidona (Esbriet),
gera dano moral in re ipsa, ou seja,
um dano presumido. Ora, negar um medicamento ao qual o beneficiário consumidor
tem direito num momento de fragilidade, ou seja, no acometimento de uma doença,
precisando de tratamento, é sem dúvidas algo que abala a psique do
beneficiário, causando-lhe profunda tristeza advinda de um sentimento de
desamparo.
Infelizmente, ainda há tribunais
pelo Brasil que negam a indenização por dano moral devido à negativa do
medicamento Pirfenidona (Esbriet) pela operadora do plano de saúde. Contudo,
por hora, essas negativas são revertidas e o consumidor consegue a indenização
num recurso especial ao STJ, que seria algo como uma “terceira instância”
recursal – tecnicamente não se trata de uma terceira instância, mas é quem
julga o processo depois da segunda instância.
O dano moral pela negativa de
fornecimento do medicamento Pirfenidona (Esbriet) costuma gerar uma indenização
de cerca de 10 a 15 salários mínimos nacionais para o beneficiário consumidor.
O Que Os Tribunais Dizem Sobre o Medicamento Pirfenidona (Esbriet) ?
Vejamos recentes entendimentos de
tribunais que definem que a operadora do plano de saúde é obrigada a fornecer o
medicamento Pirfenidona (Esbriet).
APELAÇÃO CÍVEL. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer.
Autora portadora de fibrose pulmonar idiopática. Negativa de cobertura do
medicamento ESBRIET® (pirfenidona), sem cobertura contratual. Recusa no
fornecimento de medicamento prescrito. Abusividade reconhecida. Inteligência da
Súmula 102 do TJSP. Irrelevância de a droga não constar no rol instituído pela
ANS. Rol que prevê somente a cobertura mínima obrigatória. Exclusão que
contraria a função social do contrato retirando da paciente a possibilidade do
tratamento necessitado. Medicamento com registro na ANVISA. R. sentença
reformada. Recurso provido.
(TJSP; Apelação Cível
1004906-12.2020.8.26.0100; Relator (a): José Joaquim dos Santos; Órgão
Julgador: 2ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 3ª Vara Cível;
Data do Julgamento: 28/07/2020; Data de Registro: 29/07/2020)
PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO COM FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO.
TUTELA PROVISÓRIA. Decisão que indeferiu a tutela de urgência. Insurgência do
autor. Decisão reformada. Probabilidade do direito do demandante. Expressa
indicação médico para uso do medicamento pirfenidona como forma de tratamento
de fibrose pulmonar. Negativa de custeio do medicamento de uso domiciliar que,
no caso, equivaleria à negativa do tratamento em si. Fornecimento devido.
Súmula 102 TJSP. Precedentes. Recurso provido.
(TJSP; Agravo de
Instrumento 2274489-29.2019.8.26.0000; Relator (a): Carlos Alberto de Salles;
Órgão Julgador: 3ª Câmara de Direito Privado; Foro de Bauru - 4ª. Vara Cível;
Data do Julgamento: 23/06/2020; Data de Registro: 23/06/2020)
Apelação cível. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer
cumulada com pedido de indenização por danos morais. Fornecimento de
medicamento (Pirfenidona-Esbriet), prescrito à parte autora, portadora de
fibrose pulmonar. Sentença de procedência. Inconformismo da ré. Havendo
expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de
tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar
previsto no rol de procedimentos da ANS. Súmula nº 102 deste Egrégio Tribunal
de Justiça do Estado de São Paulo. Lei nº 9.656/98 que prevê a possibilidade de
exclusão de cobertura de medicamentos para uso domiciliar. Contudo, referido
dispositivo legal deve ser visto com parcimônia e pode ceder de acordo com as
circunstâncias do caso concreto. Na hipótese em exame, a requerente comprovou a
ineficácia de outros medicamentos para o controle da doença, sendo que o fármaco
objeto dos autos não é disponibilizado pelo SUS. Fornecimento do medicamento
devido. Fornecedor que deve assumir o risco do negócio que está fornecendo.
Caveat venditor. DANO MORAL. Descabimento. Mera discussão a respeito de
obrigação contratual. Fatos deduzidos nos autos que não caracterizam dor
emocional profunda, situação vexatória ou mesmo prejuízo a atributos da
personalidade da parte autora. Indenização indevida. ASTREINTES. Redução do
valor. Possibilidade. Atendimento aos princípios da proporcionalidade e
razoabilidade. Redução da multa diária fixada em sede de tutela antecipada em
R$ 10.000,00 para R$ 2.000,00, limitada a R$ 20.000,00. Recurso parcialmente
provido para reduzir o valor diário da multa para R$ 2.000,00 limitada a R$
20.000,00, bem como para excluir da condenação a indenização por dano
moral.
(TJSP; Apelação Cível
1004202-14.2019.8.26.0268; Relator (a): Rodolfo Pellizari; Órgão Julgador: 6ª
Câmara de Direito Privado; Foro de Itapecerica da Serra - 1ª Vara; Data do
Julgamento: 14/05/2020; Data de Registro: 14/05/2020)
AGRAVO DE INSTRUMENTO. Ação de obrigação de fazer. Plano de
saúde. Tutela de urgência. Autora portadora de fibrose pulmonar idiopática.
Negativa de cobertura do medicamento ESBRIET® (pirfenidona), sem cobertura
contratual. Demonstrada a relevância dos fundamentos da demanda e o receio de
ineficácia do provimento final, conforme preconizado no artigo 497 do CPC,
deve-se deferir a tutela específica, procedendo o julgador a avaliação, segundo
critérios de cautela e prudência, dos interesses em conflito. Necessidade de
resguardar o direito à vida. Medicamento corresponde ao próprio tratamento da
doença, de cobertura prevista no contrato. Rol da ANS que prevê somente a
cobertura mínima obrigatória. Inteligência da Súmula 102 do TJSP. Ademais, o
medicamento está registrado e aprovado pela ANVISA. R. decisão reformada.
Recurso provido.
(TJSP; Agravo de
Instrumento 2011397-27.2020.8.26.0000; Relator (a): José Joaquim dos Santos;
Órgão Julgador: 2ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 3ª Vara
Cível; Data do Julgamento: 07/05/2020; Data de Registro: 07/05/2020)
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO
(PIRFENIDONA). GRAVE DOENÇA DO AUTOR. IMPOSSIBILIDADE. OFENSA À LEI Nº 9.656/98
E AO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. JURISPRUDÊNCIA DESTE E. TRIBUNAL DE
JUSTIÇA. Plano de saúde. Negativa de cobertura de medicamento (Pirfenidona),
relacionado à grave doença do autor. Ofensa à Lei nº 9.656/98 e ao Código de
Defesa do Consumidor. Questão sumulada por este E. Tribunal de Justiça.
Jurisprudência desta Corte. Sentença mantida. Recurso não provido.
(TJSP; Apelação Cível
1066415-12.2018.8.26.0100; Relator (a): J.B. Paula Lima; Órgão Julgador: 10ª
Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 40ª Vara Cível; Data do
Julgamento: 21/11/2019; Data de Registro: 21/11/2019)
PLANO DE SAÚDE – Paciente portadora de fibrose pulmonar –
Solicitação do medicamento Nintedanibe ou Pirfenidona – Negativa de cobertura,
a pretexto de se tratar de medicamento de uso domiciliar e não previsto no rol
da ANS – Abusividade – Gestora do plano que não pode estabelecer o tratamento a
ser ministrado ao paciente, tampouco restringir os prescritos pelo médico
especialista - Súmula 102 do TJSP - A evolução dos fármacos, possibilitando a
ingestão em ambiente domiciliar, impõe a devida interpretação da disposição
contratual, até porque a ausência de internação hospitalar ou regime
ambulatorial, além de resultar em tratamento mais humanizado ao paciente, é
menos oneroso à fornecedora do serviço – Precedentes do STJ - Recurso
provido.
(TJSP; Apelação Cível
1101780-30.2018.8.26.0100; Relator (a): Moreira Viegas; Órgão Julgador: 5ª
Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 19ª Vara Cível; Data do
Julgamento: 31/07/2019; Data de Registro: 31/07/2019)
Advogados Autores:
Leandro Lima OAB 425324/SP
Marcel Sanches OAB 404158/SP
Marcadores: Direito da Saúde, Medicamento PS, Planos de Saúde, Práticas Abusivas
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