Sim! O plano de saúde é
obrigado a cobrir o medicamento Ranibizumabe (Lucentis), pois todo medicamento devidamente
prescrito pelo médico assistente para tratamento de doença coberta pelo
contrato ou pelo plano referência deve ser coberto e custeado pelo plano de
saúde. Portanto, a negativa do medicamento Ranibizumabe (Lucentis) é abusiva!
Vamos conversar um pouco mais
sobre a questão da negativa do medicamento Ranibizumabe (Lucentis), e os
detalhes que aprendemos na prática do dia a dia em ações contra as operadoras
de plano de saúde (convênios).
Por Que o Plano de Saúde É Obrigado A Cobrir o Medicamento Ranibizumabe
(Lucentis)?
O medicamento Ranibizumabe
(Lucentis) deve ser fornecido pelos mesmos motivos que levam o plano de saúde a
ser obrigado a custear o tratamento do beneficiário consumidor.
O plano de saúde é obrigado a
fornecer tratamento para todas as doenças cobertas, desde que os medicamentos
sejam prescritos pelo médico assistente, ou seja, o médico que está cuidando do
caso do paciente – beneficiário do plano de saúde. Ou seja, a operadora do
plano de saúde pode escolher que doenças vai cobrir (sendo que algumas são
necessariamente cobertas, como melhor explicaremos), mas não pode escolher como
elas serão tratadas.
É importante entender que
enquanto o paciente estiver internado (tratando-se de plano hospitalar, é
claro), é do plano de saúde a obrigação de arcar com todos os custos do
tratamento – o que inclui todos os remédios e medicamentos prescritos.
A lei dos planos de saúde, lei
9.656/98, prevê que, em caso de tratamento em casa, a operadora do plano de
saúde só tem a obrigação de cobrir os medicamentos antineoplásicos, o que, no
direito, entende-se como medicamentos para câncer e outros adjuvantes no
tratamento. Ocorre que os tribunais no Brasil, inclusive o STJ, vêm firmemente
decidindo que negar o remédio ou medicamento de alto custo para tratamento
domiciliar faz com que o objetivo do contrato de plano de saúde se esgote, pois
acaba por não dar ao beneficiário o que ele mais precisa: Saúde!
Assim, medicamentos de alto custo
em geral, mesmo quando prescritos para uso e tratamento domiciliar, devem ser
custeados pela operadora do plano de saúde.
O medicamento, é claro, deverá
servir para tratar alguma das doenças cobertas pelo contrato, e é aí que
encontramos mais uma prática abusiva da operadora do plano de saúde: Não são
raras as vezes em que o plano de saúde nega o medicamento, tratamento ou
remédio sob a alegação de que a doença que acomete o beneficiário não está
coberta pelo contrato.
Ocorre que existe algo que
chamamos de plano-referência, trata-se de um rol mínimo de doenças que o plano
de saúde será obrigado a cobrir, não podendo excluí-las por meio de cláusula
contratual (que, caso exista, é nula de pleno direito). Trata-se das doenças
previstas pelo CID da OMS – sendo que, se fora estas, houver outras doenças
cobertas pelo contrato de plano de saúde, por óbvio, deverão, também, ser
cobertas.
Ainda, operadoras de planos de
saúde negam o fornecimento do medicamento alegando que este é experimental e
não se encontra no rol da ANS. Ocorre que o STJ e os tribunais têm se mantido
firmes no sentido de que, ainda que não conste do rol da ANS, se o medicamento
possuir registro na Anvisa, não pode ser considerado experimental e, portanto,
não pode ser negado. Assim, se o medicamento Ranibizumabe (Lucentis) estiver
registrado na Anvisa ou previsto no rol da ANS, não poderá haver negativa de
tratamento através deste remédio.
Veja que, tamanha é a importância
da cobertura, que mesmo que o medicamento não esteja previsto pela ANS ou pela
Anvisa, se houver comprovação científica da eficácia e segurança do medicamento
e este não estiver nos rols apenas por questões burocráticas, também haverá a
possibilidade de conseguir obrigar a operadora ao fornecimento através de um
processo.
Por fim, as operadoras costumam
negar o tratamento através de medicamento ou remédio sob a alegação de que o
uso seria off-label. Isto significa
dizer que, apesar de o medicamento estar registrado na Anvisa ou na lista da
ANS, sua bula não prevê sua utilidade para a doença que acomete o beneficiário.
Está mais que pacificado no STJ que quem entende de medicina é o médico e não
uma empresa – logo, por mais que a doença do beneficiário não esteja prevista
na bula como sendo tratável pelo medicamento prescrito, a operadora do plano de
saúde é obrigada a cobrir o medicamento de uso off-label. Assim, mesmo que o medicamento Ranibizumabe (Lucentis)
seja prescrito para tratamento de uma doença diferente da previsão da bula, o
plano de saúde deverá cobrir o tratamento.
Quais São Os Documentos Necessários Para o Processo Pela Negativa de Ranibizumabe
(Lucentis)?
O advogado precisará, de início,
dos seguintes documentos para dar entrada no processo por negativa do
medicamento Ranibizumabe (Lucentis):
1. Prescrição
do médico assistente e um relatório indicando os motivos pelos quais o
medicamento Ranibizumabe (Lucentis) é necessário para aquele caso e, em se
tratando de medicamento importado, o porquê de os medicamentos nacionais não
são indicados no caso, bem como indicando no relatório o registro do
medicamento na ANS ou Anvisa e o CID da doença que será tratada;
2. Prova
da Negativa de Tratamento com o Medicamento Ranibizumabe (Lucentis): Pode ser
uma recusa escrita, por carta, e-mail, mensagem ou uma ligação gravada, por
exemplo;
3. Cópias
dos comprovantes de pagamento dos três últimos meses de plano de saúde;
4. Cópia
do Contrato de Plano de Saúde;
5. Cópia
da Carteira do Plano de Saúde;
6. Cópia
de documento que contenha foto, rg e cpf (a cnh ou outros);
7. Comprovante
de endereço (contas de consumo como de energia, água ou cartão de crédito).
Num geral, estes são os
documentos necessários para entrar com um processo visando compelir a operadora
de plano de saúde à obrigação de fazer de fornecer o medicamento Ranibizumabe
(Lucentis).
Quanto Tempo Demora Para o Plano de Saúde Fornecer o Medicamento Ranibizumabe
(Lucentis)?
Se estiver suficientemente bem
instruída a petição inicial, ou seja, se todos os documentos que citamos
estiverem junto ao processo, é possível o pedido de uma “tutela de urgência”
com caráter liminar, ou seja, assim que o juiz receber o processo, ordenará que
a operadora de plano de saúde forneça o medicamento Ranibizumabe (Lucentis),
sob pena de pagar multa diária (astreinte ou multa cominatória) pela
desobediência.
Logo após, o processo continuará
a correr para ter sua solução final.
Negativa do Medicamento Ranibizumabe (Lucentis) Gera Dano Moral?
O STJ é firme no sentido de que a
negativa de medicamento, o que incluiu o medicamento Ranibizumabe (Lucentis),
gera dano moral in re ipsa, ou seja,
um dano presumido. Ora, negar um medicamento ao qual o beneficiário consumidor
tem direito num momento de fragilidade, ou seja, no acometimento de uma doença,
precisando de tratamento, é sem dúvidas algo que abala a psique do
beneficiário, causando-lhe profunda tristeza advinda de um sentimento de
desamparo.
Infelizmente, ainda há tribunais
pelo Brasil que negam a indenização por dano moral devido à negativa do
medicamento Ranibizumabe (Lucentis) pela operadora do plano de saúde. Contudo,
por hora, essas negativas são revertidas e o consumidor consegue a indenização
num recurso especial ao STJ, que seria algo como uma “terceira instância”
recursal – tecnicamente não se trata de uma terceira instância, mas é quem
julga o processo depois da segunda instância.
O dano moral pela negativa de
fornecimento do medicamento Ranibizumabe (Lucentis) costuma gerar uma
indenização de cerca de 10 a 15 salários mínimos nacionais para o beneficiário
consumidor.
O Que Os Tribunais Dizem Sobre o Medicamento Ranibizumabe (Lucentis) ?
Vejamos recentes entendimentos de
tribunais que definem que a operadora do plano de saúde é obrigada a fornecer o
medicamento Ranibizumabe (Lucentis).
Plano de saúde. Obrigação de fazer. Segurado diagnosticado
com edema macular diabético no olho direito. Prescrição médica positiva a
tratamento por meio de injeções intraoculares com uso dos medicamentos
Lucentis® (Ranibizumabe) ou Eyla® (Aflibercepte). Recusa da operadora de saúde.
Descabimento. Negativa de cobertura que restringe obrigação inerente à natureza
do contrato. Irrelevância de o procedimento não corresponder às diretrizes de
utilização estabelecidas no rol da ANS e de haver exclusão contratual. Caráter
experimental (off label), ademais, que não descaracteriza a natureza do
tratamento. Medicamentos devidamente registrados na ANVISA. Afastamento do que
prescreve o art. 10, I da Lei nº 9656/98 e do Recurso Especial nº 1712163 / SP.
Prescrição médica que se sobrepõe à escolha da prestadora quanto ao método de
tratamento mais adequado ao diagnóstico do paciente. Impostura evidenciada.
Conduta que implica na concreta inutilidade do negócio protetivo. Impostura
evidenciada. Aplicabilidade das Súmulas nºs 95 e 102 desta C. Corte de Justiça.
Quebra do dever de lealdade. Interpretação que fere a boa-fé objetiva e
contrapõe-se à função social do contrato (arts. 421 e 422 do CC). Prescrição
médica que se sobrepõe à escolha da prestadora quanto ao método de tratamento
mais adequado ao diagnóstico do paciente. Cobertura devida. Sentença mantida.
Recurso desprovido.
(TJSP; Apelação Cível
1010286-08.2019.8.26.0114; Relator (a): Rômolo Russo; Órgão Julgador: 7ª Câmara
de Direito Privado; Foro de Campinas - 10ª Vara Cível; Data do Julgamento:
16/03/2020; Data de Registro: 16/03/2020)
Plano de saúde. Obrigação de fazer. Segurado diagnosticado
com glaucoma. Prescrição médica positiva a tratamento por meio de injeções
intraoculares com uso dos medicamentos Lucentis® (Ranibizumabe) ou Eyla®
(Aflibercepte). Recusa da operadora de saúde. Descabimento. Negativa de
cobertura que restringe obrigação inerente à natureza do contrato. Irrelevância
de o procedimento não corresponder às diretrizes de utilização estabelecidas no
rol da ANS e de haver exclusão contratual. Caráter experimental (off label),
ademais, que não descaracteriza a natureza do tratamento. Medicamentos devidamente
registrados na ANVISA. Afastamento do que prescreve o art. 10, I da Lei nº
9656/98 e do Recurso Especial nº 1712163 / SP. Prescrição médica que se
sobrepõe à escolha da prestadora quanto ao método de tratamento mais adequado
ao diagnóstico do paciente. Impostura evidenciada. Conduta que implica na
concreta inutilidade do negócio protetivo. Impostura evidenciada.
Aplicabilidade das Súmulas nºs 95 e 102 desta C. Corte de Justiça. Quebra do
dever de lealdade. Interpretação que fere a boa-fé objetiva e contrapõe-se à
função social do contrato (arts. 421 e 422 do CC). Prescrição médica que se
sobrepõe à escolha da prestadora quanto ao método de tratamento mais adequado
ao diagnóstico da paciente. Cobertura devida. Sentença mantida. Danos morais.
Recusa à cobertura de medicamento prescrito para tratamento de moléstia grave.
Comprovação de que sua utilização é imprescindível para a reabilitação do
paciente. Negativa que amplifica a aflição psíquica e causa situação de
impotência, ferindo o princípio fundamental da dignidade da pessoa humana (art.
1º, III, CF), vértice básico do dano moral. Indenização devida. (R$ 10.000,00).
Montante proporcional e compatível com a extensão do dano (art. 944 do Cód.
Civil). Recurso da ré desprovido. Recurso do autor provido.
(TJSP; Apelação Cível
1011131-78.2018.8.26.0533; Relator (a): Rômolo Russo; Órgão Julgador: 7ª Câmara
de Direito Privado; Foro de Santa Bárbara d'Oeste - 2ª Vara Cível; Data do
Julgamento: 05/03/2020; Data de Registro: 05/03/2020)
Obrigação de fazer. Plano de assistência médico-hospitalar.
Relação de consumo presente. Autor portador de edema macular em ambos os olhos.
Médico responsável pelo tratamento indicou a droga 'Ranibizumabe' – Lucentis.
Não cabe à ré analisar o que seria ou não adequado para o paciente. Operadora
deve disponibilizar ao segurado o necessário para que vá em busca da cura ou da
amenização da adversidade na higidez, haja vista que se predispôs a 'cuidar de
vidas'. Obrigação em prol do enfermo, uma vez que a doença tem ampla cobertura.
Alegação da apelante de que se trata de fármaco 'off label'. Irrelevância.
Remédio à disposição no mercado, com registro válido na Anvisa. Rol da ANS é
meramente exemplificativo. – Danos morais. Inadmissibilidade. Interpretação
diversa de disposição contratual é insuficiente para a verba reparatória
pretendida. Suscetibilidade exacerbada do polo ativo não dá supedâneo para
tanto. Apelo desprovido.
(TJSP; Apelação Cível
1002856-32.2019.8.26.0008; Relator (a): Natan Zelinschi de Arruda; Órgão
Julgador: 4ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional VIII - Tatuapé - 2ª Vara
Cível; Data do Julgamento: 30/09/2019; Data de Registro: 30/09/2019)
Obrigação de fazer c.c indenização por danos morais. Plano de
saúde. Negativa de cobertura ao custeio do procedimento de injeção
intra-vitrea, com sedação total, de quimioterapia ocular com antiangiogênico
Lucentis (ranibizumabe). Recusa indevida. Autor que é portador de Retinopatia
Diabética. Cláusula de exclusão genérica de caráter abusivo. Aplicação do
Código de Defesa do Consumidor e da Súmula 102 do Tribunal de Justiça. Dano
moral configurado. Dever de indenizar caracterizado e fixado em R$ 10.000,00
que se mostra adequado à hipótese em análise. Honorários majorados para 20%
sobre o valor da condenação. Recurso não provido.
(TJSP; Apelação Cível
1024487-87.2018.8.26.0001; Relator (a): João Pazine Neto; Órgão Julgador: 3ª
Câmara de Direito Privado; Foro Regional I - Santana - 4ª Vara Cível; Data do
Julgamento: 06/08/2019; Data de Registro: 06/08/2019)
APELAÇÃO CÍVEL. Obrigação de fazer. Plano de saúde. Negativa
de cobertura. Medicamento LUCENTIS – RANIBIZUMABE. Sentença de procedência.
Irresignação da operadora de plano de saúde. PRELIMINAR. Prescrição médica
vencida no curso do processo. Irrelevância. A lide tem como objeto a cobertura
ao medicamento requisitado pelo médico na data de propositura da ação.
Eventuais alterações posteriores no estado de saúde da autora não interferem na
questão sub judice. MÉRITO. Negativa de custeio de tratamento sob o argumento
de não constar no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde. Contrato
que deve ser interpretado à luz do Código de Defesa do Consumidor. Aplicação da
Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, bem como das Súmulas 96 e 102 desta
Corte de Justiça. O objetivo contratual da assistência médica comunica-se
necessariamente, com a obrigação de restabelecer ou procurar restabelecer,
através dos meios técnicos possíveis, a saúde do paciente. Assim, violam os
princípios mencionados qualquer limitação contratual que impeça a prestação do
serviço médico hospitalar, na forma pleiteada. Recurso não provido.
(TJSP; Apelação Cível
1014995-92.2017.8.26.0361; Relator (a): Edson Luiz de Queiróz; Órgão Julgador:
9ª Câmara de Direito Privado; Foro de Mogi das Cruzes - 4ª Vara Cível; Data do
Julgamento: 25/07/2019; Data de Registro: 25/07/2019)
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. Ação cominatória c.c
indenização por dano moral. Paciente diagnosticado com Edema Macular por
oclusão venosa. Pretensão de tratamento quimioterápico com o fármaco
Ranibizumab (Lucentis). Negativa de cobertura por ausência de previsão
contratual e sob o fundamento de que o medicamento não está previsto no rol de
procedimento da ANS. Abusividade da negativa de custeio do procedimento
prescrito pelo médico para tratamento da doença. Não compete à operadora
definir ou questionar a necessidade do tratamento, se indicado por médico
habilitado. Súmula 102 do TJSP. Incidência do Código de Defesa do Consumidor.
Súmulas 100 do TJSP e 608 do STJ. Reembolso das despesas suportadas pelo autor.
Danos morais configurados. Majoração dos honorários advocatícios. Decisão
reformada para este fim. Recurso do réu não provido. Recurso do autor
provido.
(TJSP; Apelação Cível
1004989-76.2016.8.26.0291; Relator (a): Manoel Ribeiro; Órgão Julgador: 9ª
Câmara de Direito Privado; Foro de Jaboticabal - 2ª Vara Cível; Data do
Julgamento: 19/07/2019; Data de Registro: 19/07/2019)
Advogados Autores:
Leandro Lima OAB 425324/SP
Marcel Sanches OAB 404158/SP
Marcadores: Medicamento PS, Planos de Saúde, Práticas Abusivas
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