Direito Médico
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Risperidona (Risperdal): O Plano de Saúde É Obrigado a Cobrir o Medicamento Risperidona (Risperdal)?

Sim! O plano de saúde é obrigado a cobrir o medicamento Risperidona (Risperdal), pois todo medicamento devidamente prescrito pelo médico assistente para tratamento de doença coberta pelo contrato ou pelo plano referência deve ser coberto e custeado pelo plano de saúde. Portanto, a negativa do medicamento Risperidona (Risperdal) é abusiva!

 

Vamos conversar um pouco mais sobre a questão da negativa do medicamento Risperidona (Risperdal), e os detalhes que aprendemos na prática do dia a dia em ações contra as operadoras de plano de saúde (convênios).

 

Por Que o Plano de Saúde É Obrigado A Cobrir o Medicamento Risperidona (Risperdal)?

 

O medicamento Risperidona (Risperdal) deve ser fornecido pelos mesmos motivos que levam o plano de saúde a ser obrigado a custear o tratamento do beneficiário consumidor.

 

O plano de saúde é obrigado a fornecer tratamento para todas as doenças cobertas, desde que os medicamentos sejam prescritos pelo médico assistente, ou seja, o médico que está cuidando do caso do paciente – beneficiário do plano de saúde. Ou seja, a operadora do plano de saúde pode escolher que doenças vai cobrir (sendo que algumas são necessariamente cobertas, como melhor explicaremos), mas não pode escolher como elas serão tratadas.

 

É importante entender que enquanto o paciente estiver internado (tratando-se de plano hospitalar, é claro), é do plano de saúde a obrigação de arcar com todos os custos do tratamento – o que inclui todos os remédios e medicamentos prescritos.

 

A lei dos planos de saúde, lei 9.656/98, prevê que, em caso de tratamento em casa, a operadora do plano de saúde só tem a obrigação de cobrir os medicamentos antineoplásicos, o que, no direito, entende-se como medicamentos para câncer e outros adjuvantes no tratamento. Ocorre que os tribunais no Brasil, inclusive o STJ, vêm firmemente decidindo que negar o remédio ou medicamento de alto custo para tratamento domiciliar faz com que o objetivo do contrato de plano de saúde se esgote, pois acaba por não dar ao beneficiário o que ele mais precisa: Saúde!

 

Assim, medicamentos de alto custo em geral, mesmo quando prescritos para uso e tratamento domiciliar, devem ser custeados pela operadora do plano de saúde.

 

O medicamento, é claro, deverá servir para tratar alguma das doenças cobertas pelo contrato, e é aí que encontramos mais uma prática abusiva da operadora do plano de saúde: Não são raras as vezes em que o plano de saúde nega o medicamento, tratamento ou remédio sob a alegação de que a doença que acomete o beneficiário não está coberta pelo contrato.

 

Ocorre que existe algo que chamamos de plano-referência, trata-se de um rol mínimo de doenças que o plano de saúde será obrigado a cobrir, não podendo excluí-las por meio de cláusula contratual (que, caso exista, é nula de pleno direito). Trata-se das doenças previstas pelo CID da OMS – sendo que, se fora estas, houver outras doenças cobertas pelo contrato de plano de saúde, por óbvio, deverão, também, ser cobertas.

 

Ainda, operadoras de planos de saúde negam o fornecimento do medicamento alegando que este é experimental e não se encontra no rol da ANS. Ocorre que o STJ e os tribunais têm se mantido firmes no sentido de que, ainda que não conste do rol da ANS, se o medicamento possuir registro na Anvisa, não pode ser considerado experimental e, portanto, não pode ser negado. Assim, se o medicamento Risperidona (Risperdal) estiver registrado na Anvisa ou previsto no rol da ANS, não poderá haver negativa de tratamento através deste remédio.

 

Veja que, tamanha é a importância da cobertura, que mesmo que o medicamento não esteja previsto pela ANS ou pela Anvisa, se houver comprovação científica da eficácia e segurança do medicamento e este não estiver nos rols apenas por questões burocráticas, também haverá a possibilidade de conseguir obrigar a operadora ao fornecimento através de um processo.

 

Por fim, as operadoras costumam negar o tratamento através de medicamento ou remédio sob a alegação de que o uso seria off-label. Isto significa dizer que, apesar de o medicamento estar registrado na Anvisa ou na lista da ANS, sua bula não prevê sua utilidade para a doença que acomete o beneficiário. Está mais que pacificado no STJ que quem entende de medicina é o médico e não uma empresa – logo, por mais que a doença do beneficiário não esteja prevista na bula como sendo tratável pelo medicamento prescrito, a operadora do plano de saúde é obrigada a cobrir o medicamento de uso off-label. Assim, mesmo que o medicamento Risperidona (Risperdal) seja prescrito para tratamento de uma doença diferente da previsão da bula, o plano de saúde deverá cobrir o tratamento.

 

Quais São Os Documentos Necessários Para o Processo Pela Negativa de Risperidona (Risperdal)?

 

O advogado precisará, de início, dos seguintes documentos para dar entrada no processo por negativa do medicamento Risperidona (Risperdal):

 

1.       Prescrição do médico assistente e um relatório indicando os motivos pelos quais o medicamento Risperidona (Risperdal) é necessário para aquele caso e, em se tratando de medicamento importado, o porquê de os medicamentos nacionais não são indicados no caso, bem como indicando no relatório o registro do medicamento na ANS ou Anvisa e o CID da doença que será tratada;

2.       Prova da Negativa de Tratamento com o Medicamento Risperidona (Risperdal): Pode ser uma recusa escrita, por carta, e-mail, mensagem ou uma ligação gravada, por exemplo;

3.       Cópias dos comprovantes de pagamento dos três últimos meses de plano de saúde;

4.       Cópia do Contrato de Plano de Saúde;

5.       Cópia da Carteira do Plano de Saúde;

6.       Cópia de documento que contenha foto, rg e cpf (a cnh ou outros);

7.       Comprovante de endereço (contas de consumo como de energia, água ou cartão de crédito).

 

 

Num geral, estes são os documentos necessários para entrar com um processo visando compelir a operadora de plano de saúde à obrigação de fazer de fornecer o medicamento Risperidona (Risperdal).

 

 

Quanto Tempo Demora Para o Plano de Saúde Fornecer o Medicamento Risperidona (Risperdal)?

 

Se estiver suficientemente bem instruída a petição inicial, ou seja, se todos os documentos que citamos estiverem junto ao processo, é possível o pedido de uma “tutela de urgência” com caráter liminar, ou seja, assim que o juiz receber o processo, ordenará que a operadora de plano de saúde forneça o medicamento Risperidona (Risperdal), sob pena de pagar multa diária (astreinte ou multa cominatória) pela desobediência.

Logo após, o processo continuará a correr para ter sua solução final.

 

Negativa do Medicamento Risperidona (Risperdal) Gera Dano Moral?

 

O STJ é firme no sentido de que a negativa de medicamento, o que incluiu o medicamento Risperidona (Risperdal), gera dano moral in re ipsa, ou seja, um dano presumido. Ora, negar um medicamento ao qual o beneficiário consumidor tem direito num momento de fragilidade, ou seja, no acometimento de uma doença, precisando de tratamento, é sem dúvidas algo que abala a psique do beneficiário, causando-lhe profunda tristeza advinda de um sentimento de desamparo.

Infelizmente, ainda há tribunais pelo Brasil que negam a indenização por dano moral devido à negativa do medicamento Risperidona (Risperdal) pela operadora do plano de saúde. Contudo, por hora, essas negativas são revertidas e o consumidor consegue a indenização num recurso especial ao STJ, que seria algo como uma “terceira instância” recursal – tecnicamente não se trata de uma terceira instância, mas é quem julga o processo depois da segunda instância.

 

O dano moral pela negativa de fornecimento do medicamento Risperidona (Risperdal) costuma gerar uma indenização de cerca de 10 a 15 salários mínimos nacionais para o beneficiário consumidor.

 

O Que Os Tribunais Dizem Sobre o Medicamento Risperidona (Risperdal) ?

 

Vejamos recentes entendimentos de tribunais que definem que a operadora do plano de saúde é obrigada a fornecer o medicamento Risperidona (Risperdal).

 

               

APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE - AÇÃO COMINATÓRIA COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA – Paciente diagnosticada com Síndrome de Mowat Wilson e transtorno de espectro autista secundário com atraso no desenvolvimento neuropsicomotor. Necessidade de tratamento de "Estimulação Magnética Transcraniana" Terapias associadas, Terapia ADV/AVP, psicologia Terapia em câmera hiperbárica; Óleo de canadibiol; depakote, risperidona, frisium, metil B12 e Omnitrope; Milnutri e Neocate Advance. Home Care. Medicamento à base de canadibiol. Autorização de importação do medicamento emitida pela ANVISA. Possibilidade. Precedentes. Prescrição médica expressa que torna a recusa indevida. Hipótese de incidência das Súmulas 96 e 102, deste E. Tribunal de Justiça de São Paulo. Abusividade e ilegalidade - Reconhecimento. Ofensa à boa-fé objetiva e ao objeto da contratação. Obrigação mantida. Recurso desprovido.

 

(TJSP;  Apelação Cível 1120450-19.2018.8.26.0100; Relator (a): Costa Netto; Órgão Julgador: 6ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 42ª Vara Cível; Data do Julgamento: 17/04/2020; Data de Registro: 17/04/2020)

               

APELAÇÃO. PRETENSÃO DE REFORMA DA DECISÃO QUE CONCEDEU PARCIALMENTE A SEGURANÇA. FALTA DE INTERESSE DE AGIR. INOCORRÊNCIA. A causa de pedir anuncia a obrigação de fazer consistente no fornecimento de medicamentos. Objeção processual motivada na necessidade de esgotamento da via administrativa. Admissibilidade da ação. Prevalência da promessa constitucional de inafastabilidade do controle jurisdicional diante da lesão ou ameaça de lesão ao direito alegado. A controvérsia acerca da disponibilidade, ou não, de medicamentos e suplementos específicos envolve o próprio substrato da demanda. ILEGITIMIDADE PASSIVA. Dever solidário dos entes estatais. O Município revela pertinência subjetiva em relação ao objeto litigioso e, por isso, deve se sujeitar ao polo passivo da relação processual. A Lei Federal nº 8.080/90, entre os artigos 19-M, inciso I, e 19-U, estabelece que as responsabilidades serão pactuadas na Comissão Intergestores, de modo que é nessa seara administrativa, e não no plano do processo, que a questão relativa à distribuição de competências e responsabilidades se resolve. Significa dizer que o Município não pode opor a objeção processual atinente à ilegitimidade contra a parte autora, mas pode discutir com o Estado, na via administrativa ou, se necessário, na judicial, a responsabilidade pelo fornecimento do fármaco, como de resto ocorre nas obrigações solidárias em geral. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS. RISPERIDONA, HIDROCLOROTIAZIDA E LOSARTANA POTÁSSICA. Mandado de segurança. O Direito à saúde é assegurado pela regra do artigo 196 da Constituição Federal, que constitui norma de eficácia imediata. Dever do Estado. Obrigação solidária da União, Estados e Municípios, isolada ou conjuntamente, de garantir assistência à saúde da população. Incumbe ao Poder Judiciário atuar sem qualquer restrição ou limite diante da situação da recusa de fornecimento de tratamento médico. Inocorrência de violação ao principio da autonomia entre os poderes. Omissão do Estado qualifica e legitima a atividade jurisdicional, sem representar qualquer ingerência indevida na área de competência do Poder Executivo. "ASTREINTES". Cabimento. A providência sancionatória expressa a essência da tutela específica e representa verdadeiro mecanismo de indução ou indutivo, que serve para influenciar e induzir o sancionado ao comportamento que dele se espera diante da ordem judicial, motivo pelo qual deve ser adequado, compatível e necessário. Tutela mandamental representa verdadeira obrigação de fazer, o que qualifica a adoção das medidas de apoio para o cumprimento da ordem judicial. A fórmula recepcionada para a tutela específica atua como promessa de um mal ao sancionado que não cumpre o comando do ato judicial. Cabimento da medida de apoio para cumprimento de obrigação imposta à Fazenda. NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO.

 

(TJSP;  Apelação / Remessa Necessária 1011062-39.2018.8.26.0309; Relator (a): José Maria Câmara Junior; Órgão Julgador: 8ª Câmara de Direito Público; Foro de Jundiaí - Vara da Fazenda Pública; Data do Julgamento: 31/03/2020; Data de Registro: 31/03/2020)

               

APELAÇÃO CÍVEL. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Autor portador de transtorno do espectro autista, transtorno de déficit de atenção e hiperatividade. Pretensão de cobertura de medicamentos de uso domiciliar (ritalina 10 mg, ritalina LA mg, Depakote 250 mg e Risperidona 3 mg). Impossibilidade. Exclusão de cobertura prevista no artigo 10, inciso VI, da Lei 9656/98. R. sentença reformada. Recurso provido. 

 

(TJSP;  Apelação Cível 1016085-55.2018.8.26.0344; Relator (a): José Joaquim dos Santos; Órgão Julgador: 2ª Câmara de Direito Privado; Foro de Marília - 4ª Vara Cível; Data do Julgamento: 31/01/2020; Data de Registro: 31/01/2020)

               

em>Plano de Saúde – Obrigação de Fazer – Negativa de cobertura de tratamento terapêutico através da metodologia ABA, argumentando a requerida, comprovação da desnecessidade de custeio do tratamento solicitado nos termos da Lei nº 9656/98 e rol da ANS (Resolução Normativa nº 428/2017); que os Enunciados 21 e 27 do CNJ recomendam seja considerado este rol; que a simples indicação médica não significa uma verdade absoluta – Paciente que está em acompanhamento psiquiátrico por quadro de atraso global do desenvolvimento, associado a apraxia de fala e dispraxia motora, apresentando dificuldades com alterações comportamentais no momento de sua inserção escolar com um ano e cinco meses, apresentando comportamento disruptivo em situações em que não é compreendido, nas negativas e frustrações, batendo, mordendo e puxando cabelos de colegas e professores; sendo prescrito medicamento denominado "Risperidona", passando por avaliação em metodologia ABA, sendo indicado realização deste projeto terapêutico para trabalhar as questões comportamentais no ambiente escolar e domiciliar, com a participação dos pais – Abusividade reconhecida – Manutenção da imposição de obrigação de custear todo o tratamento requisitado pelo médico – Incidência do princípio do cuidado – Precedentes – Sentença mantida – Apelo desprovido.

 

(TJSP;  Apelação Cível 1012628-26.2018.8.26.0114; Relator (a): A.C.Mathias Coltro; Órgão Julgador: 5ª Câmara de Direito Privado; Foro de Campinas - 10ª Vara Cível; Data do Julgamento: 15/05/2019; Data de Registro: 16/05/2019)

               

OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. Insurgência do autor em face da decisão que indeferiu a tutela de urgência. Reforma parcial. Probabilidade no direito quanto à cobertura dos tratamentos: Psicologia especializada baseada em ABA, Terapia Ocupacional especializada em Integração Sensorial, Fonoudiologia especializada em Linguagem, Psicopedagogia, Psicomotricidade. Expressa indicação médica. Recusa de cobertura abusiva. Súmula 102 do TJSP. Obrigação dos planos de saúde de cobertura de consultas e sessões com fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional, psicólogo e fisioterapia. Não preenchimento das diretrizes de utilização que não é suficiente para afastar cobertura. Método ABA que, apesar de não estar no rol da ANS, trata-se de um tipo especifico de tratamentos previstos no contrato. Cobertura dos tratamentos de Equoterapia, Musicoterapia e Petterapia. Ausência de probabilidade no direito. Ausência de comprovação da necessidade dos tratamentos complementares não cobertos pelo plano. As terapias já concedidas, em princípio, promovem benefícios semelhantes àqueles a serem eventualmente alcançados com a equoterapia, musicotepia e petterapia. Exigência excessiva à fornecedora. Custeio de medicamento Risperidona. Não acolhimento. Remédio de baixo custo, fornecido pelo SUS. Custeio de dieta especial com exclusão da proteína do leite. Não acolhimento. Alimentação que é dever da família e não do plano de saúde. Tutela de urgência deferida em parte, sob pena de multa diária. Agravo provido em parte.

 

(TJSP;  Agravo de Instrumento 2125434-38.2018.8.26.0000; Relator (a): Carlos Alberto de Salles; Órgão Julgador: 3ª Câmara de Direito Privado; Foro de Diadema - 2ª Vara Cível; Data do Julgamento: 25/09/2018; Data de Registro: 25/09/2018)

               

Obrigação de fazer. Plano de saúde. Paciente portador de Transtorno Global do Desenvolvimento/Transtorno do Espectro Autista, com comprometimento nas áreas da comunicação e socialização. Médico indicou medicamento 'Risperidona' e psicoterapia, fonoterapia, terapia ocupacional e psicopedagogia. Cobertura apta a sobressair. Segurado não pode ficar à mercê da lentidão administrativa da agência reguladora do setor. Desenvolvimento médico-científico é mais célere do que aspectos burocráticos pertinentes. Rol da ANS é exemplificativo. Restrições contratuais são insuficientes para obstar o fornecimento do indispensável ao beneficiário. Quem se predispôs a 'cuidar de vidas', deve proporcionar o necessário para que o enfermo vá em busca da cura ou da amenização da adversidade na higidez. Apelo desprovido.

 

(TJSP;  Apelação Cível 1016693-39.2017.8.26.0554; Relator (a): Natan Zelinschi de Arruda; Órgão Julgador: 4ª Câmara de Direito Privado; Foro de Santo André - 6ª Vara Cível; Data do Julgamento: 19/04/2018; Data de Registro: 19/04/2018)

               

MEDICAMENTOS FORNECIMENTO - Fazenda Pública Estadual - Fornecimento de medicamentos"Depakote /er 500mg", "Depakote 500mg", "Risperidona lmg", "Rivotril 2mg" e "Frisium 20mg" a portador de paralisia cerebral. ADMISSIBILIDADE: Dever do Estado que se constata de plano, em face do que dispõe o art. 196 da Constituição Federal e 219 da Estadual. Procedência da ação mantida. ILEGITIMIDADE PASSIVA Fazenda Pública Estadual que atribui ao Município de Santos a responsabilidade pelo fornecimento dos medicamentos - NÃO CABIMENTO: Deveres tanto do Município quanto do Estado que decorrem da responsabilidade comum com os demais entes de direito público, em face do que dispõe o art. 196 da Constituição Federal. Além do mais, o Enunciado n° 04 da Seção de Direito Público deste E. Tribunal afirma não caber denunciação da lide nos casos de fornecimento de medicamento e insumos. PROCESSUAL CIVIL - FALTA DE INTERESSE PROCESSUAL Alegação da ré de fornecimento de medicamentos similares aos prescritos e eficazes, sem qualquer resistência. NÃO CONFIGURAÇÃO: A alegação de os medicamentos DEPAKOTE ER, DEPAKOTE, RIVOTRIL e FRISIUM não são fornecidos pelo Estado para o tratamento de paralisia cerebral não tem o condão de impedir a propositura da ação (artigo 5o, inciso XXXV, da Constituição Federal). O beneficiário não moveria ação judicial se sua pretensão realmente tivesse sido atendida pela ré. Preliminar afastada PRELIMINARES REJEITADAS E RECURSO DA RÉ DESPROVIDO.

 

(TJSP;  Apelação Cível 0000381-25.2010.8.26.0562; Relator (a): Israel Góes dos Anjos; Órgão Julgador: 6ª Câmara de Direito Público; Foro de Santos - 2ª. Vara da Fazenda Pública; Data do Julgamento: 17/01/2011; Data de Registro: 27/01/2011)




Advogados Autores:

Leandro Lima OAB 425324/SP

Marcel Sanches OAB 404158/SP





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