Sim! O plano de saúde é
obrigado a cobrir o medicamento Ruxolitinibe (Jakavi), pois todo medicamento devidamente
prescrito pelo médico assistente para tratamento de doença coberta pelo
contrato ou pelo plano referência deve ser coberto e custeado pelo plano de
saúde. Portanto, a negativa do medicamento Ruxolitinibe (Jakavi) é abusiva!
Vamos conversar um pouco mais
sobre a questão da negativa do medicamento Ruxolitinibe (Jakavi), e os detalhes
que aprendemos na prática do dia a dia em ações contra as operadoras de plano
de saúde (convênios).
Por Que o Plano de Saúde É Obrigado A Cobrir o Medicamento Ruxolitinibe
(Jakavi)?
O medicamento Ruxolitinibe
(Jakavi) deve ser fornecido pelos mesmos motivos que levam o plano de saúde a
ser obrigado a custear o tratamento do beneficiário consumidor.
O plano de saúde é obrigado a
fornecer tratamento para todas as doenças cobertas, desde que os medicamentos
sejam prescritos pelo médico assistente, ou seja, o médico que está cuidando do
caso do paciente – beneficiário do plano de saúde. Ou seja, a operadora do
plano de saúde pode escolher que doenças vai cobrir (sendo que algumas são
necessariamente cobertas, como melhor explicaremos), mas não pode escolher como
elas serão tratadas.
É importante entender que
enquanto o paciente estiver internado (tratando-se de plano hospitalar, é
claro), é do plano de saúde a obrigação de arcar com todos os custos do
tratamento – o que inclui todos os remédios e medicamentos prescritos.
A lei dos planos de saúde, lei
9.656/98, prevê que, em caso de tratamento em casa, a operadora do plano de
saúde só tem a obrigação de cobrir os medicamentos antineoplásicos, o que, no
direito, entende-se como medicamentos para câncer e outros adjuvantes no
tratamento. Ocorre que os tribunais no Brasil, inclusive o STJ, vêm firmemente
decidindo que negar o remédio ou medicamento de alto custo para tratamento
domiciliar faz com que o objetivo do contrato de plano de saúde se esgote, pois
acaba por não dar ao beneficiário o que ele mais precisa: Saúde!
Assim, medicamentos de alto custo
em geral, mesmo quando prescritos para uso e tratamento domiciliar, devem ser
custeados pela operadora do plano de saúde.
O medicamento, é claro, deverá
servir para tratar alguma das doenças cobertas pelo contrato, e é aí que
encontramos mais uma prática abusiva da operadora do plano de saúde: Não são
raras as vezes em que o plano de saúde nega o medicamento, tratamento ou
remédio sob a alegação de que a doença que acomete o beneficiário não está
coberta pelo contrato.
Ocorre que existe algo que
chamamos de plano-referência, trata-se de um rol mínimo de doenças que o plano
de saúde será obrigado a cobrir, não podendo excluí-las por meio de cláusula
contratual (que, caso exista, é nula de pleno direito). Trata-se das doenças
previstas pelo CID da OMS – sendo que, se fora estas, houver outras doenças cobertas
pelo contrato de plano de saúde, por óbvio, deverão, também, ser cobertas.
Ainda, operadoras de planos de
saúde negam o fornecimento do medicamento alegando que este é experimental e
não se encontra no rol da ANS. Ocorre que o STJ e os tribunais têm se mantido
firmes no sentido de que, ainda que não conste do rol da ANS, se o medicamento
possuir registro na Anvisa, não pode ser considerado experimental e, portanto,
não pode ser negado. Assim, se o medicamento Ruxolitinibe (Jakavi) estiver
registrado na Anvisa ou previsto no rol da ANS, não poderá haver negativa de
tratamento através deste remédio.
Veja que, tamanha é a importância
da cobertura, que mesmo que o medicamento não esteja previsto pela ANS ou pela
Anvisa, se houver comprovação científica da eficácia e segurança do medicamento
e este não estiver nos rols apenas por questões burocráticas, também haverá a
possibilidade de conseguir obrigar a operadora ao fornecimento através de um
processo.
Por fim, as operadoras costumam
negar o tratamento através de medicamento ou remédio sob a alegação de que o
uso seria off-label. Isto significa
dizer que, apesar de o medicamento estar registrado na Anvisa ou na lista da
ANS, sua bula não prevê sua utilidade para a doença que acomete o beneficiário.
Está mais que pacificado no STJ que quem entende de medicina é o médico e não
uma empresa – logo, por mais que a doença do beneficiário não esteja prevista
na bula como sendo tratável pelo medicamento prescrito, a operadora do plano de
saúde é obrigada a cobrir o medicamento de uso off-label. Assim, mesmo que o medicamento Ruxolitinibe (Jakavi)
seja prescrito para tratamento de uma doença diferente da previsão da bula, o
plano de saúde deverá cobrir o tratamento.
Quais São Os Documentos Necessários Para o Processo Pela Negativa de Ruxolitinibe
(Jakavi)?
O advogado precisará, de início,
dos seguintes documentos para dar entrada no processo por negativa do
medicamento Ruxolitinibe (Jakavi):
1. Prescrição
do médico assistente e um relatório indicando os motivos pelos quais o
medicamento Ruxolitinibe (Jakavi) é necessário para aquele caso e, em se tratando
de medicamento importado, o porquê de os medicamentos nacionais não são
indicados no caso, bem como indicando no relatório o registro do medicamento na
ANS ou Anvisa e o CID da doença que será tratada;
2. Prova
da Negativa de Tratamento com o Medicamento Ruxolitinibe (Jakavi): Pode ser uma
recusa escrita, por carta, e-mail, mensagem ou uma ligação gravada, por
exemplo;
3. Cópias
dos comprovantes de pagamento dos três últimos meses de plano de saúde;
4. Cópia
do Contrato de Plano de Saúde;
5. Cópia
da Carteira do Plano de Saúde;
6. Cópia
de documento que contenha foto, rg e cpf (a cnh ou outros);
7. Comprovante
de endereço (contas de consumo como de energia, água ou cartão de crédito).
Num geral, estes são os
documentos necessários para entrar com um processo visando compelir a operadora
de plano de saúde à obrigação de fazer de fornecer o medicamento Ruxolitinibe
(Jakavi).
Quanto Tempo Demora Para o Plano de Saúde Fornecer o Medicamento Ruxolitinibe
(Jakavi)?
Se estiver suficientemente bem
instruída a petição inicial, ou seja, se todos os documentos que citamos
estiverem junto ao processo, é possível o pedido de uma “tutela de urgência”
com caráter liminar, ou seja, assim que o juiz receber o processo, ordenará que
a operadora de plano de saúde forneça o medicamento Ruxolitinibe (Jakavi), sob
pena de pagar multa diária (astreinte ou multa cominatória) pela desobediência.
Logo após, o processo continuará
a correr para ter sua solução final.
Negativa do Medicamento Ruxolitinibe (Jakavi) Gera Dano Moral?
O STJ é firme no sentido de que a
negativa de medicamento, o que incluiu o medicamento Ruxolitinibe (Jakavi),
gera dano moral in re ipsa, ou seja,
um dano presumido. Ora, negar um medicamento ao qual o beneficiário consumidor
tem direito num momento de fragilidade, ou seja, no acometimento de uma doença,
precisando de tratamento, é sem dúvidas algo que abala a psique do
beneficiário, causando-lhe profunda tristeza advinda de um sentimento de
desamparo.
Infelizmente, ainda há tribunais
pelo Brasil que negam a indenização por dano moral devido à negativa do
medicamento Ruxolitinibe (Jakavi) pela operadora do plano de saúde. Contudo,
por hora, essas negativas são revertidas e o consumidor consegue a indenização
num recurso especial ao STJ, que seria algo como uma “terceira instância”
recursal – tecnicamente não se trata de uma terceira instância, mas é quem
julga o processo depois da segunda instância.
O dano moral pela negativa de
fornecimento do medicamento Ruxolitinibe (Jakavi) costuma gerar uma indenização
de cerca de 10 a 15 salários mínimos nacionais para o beneficiário consumidor.
O Que Os Tribunais Dizem Sobre o Medicamento Ruxolitinibe (Jakavi) ?
Vejamos recentes entendimentos de
tribunais que definem que a operadora do plano de saúde é obrigada a fornecer o
medicamento Ruxolitinibe (Jakavi).
OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE
MEDICAMENTO ("JAKAVI" – RUXOLITINIBE). Insurgência contra sentença de
procedência. Sentença mantida. Fornecimento de medicamento necessário para
tratamento de mielofibrose, raro tipo de câncer. Previsão contratual de
cobertura da enfermidade somada à inadmissibilidade da recusa por não estar no
rol dos procedimentos da ANS. Precedentes. Súmulas 95, 96 e 102 do TJSP. Medicamento,
ademais, nacionalizado pela ANVISA. Recurso desprovido.
(TJSP; Apelação Cível
1060772-39.2019.8.26.0100; Relator (a): Carlos Alberto de Salles; Órgão
Julgador: 3ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 4ª Vara Cível;
Data do Julgamento: 09/06/2020; Data de Registro: 11/06/2020)
Plano de saúde. Paciente com "mielofibrose
primária" a quem indicada terapia com "ruxolitinibe (Jakavi)".
Recusa à cobertura, sob o fundamento de expressa exclusão contratual de
medicamento importado, de alto custo e que possui caráter experimental.
Registro, porém, na ANVISA, nos termos então da ressalva do Tema 990 do STJ.
Entidade de autogestão. Diploma consumerista que não se aplica à relação em
questão, nos termos da Súmula 608 do STJ. Afronta, contudo, à boa-fé objetiva.
Precedentes do Superior Tribunal de Justiça. Conduta que frustra a própria
finalidade que deu origem ao vínculo contratual. Cobertura devida. Sentença
mantida. Recurso desprovido.
(TJSP; Apelação Cível
1054595-59.2019.8.26.0100; Relator (a): Claudio Godoy; Órgão Julgador: 1ª
Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 4ª Vara Cível; Data do
Julgamento: 25/10/2019; Data de Registro: 25/10/2019)
Apelação cível. Plano de saúde. Obrigação de fazer.
Fornecimento do medicamento "ruxolitinibe de 5 mg" (nome comercial
JAKAVI). Sentença de procedência. Inconformismo de ambas as rés. Acórdão
anterior que havia confirmado o dever de fornecimento do fármaco objeto dos
autos. Determinação de reexame nos termos do art. 1.030, inciso II, do CPC. Ilegitimidade
passiva. Desacolhimento. Responsabilidade solidária da administradora do plano.
Inteligência dos artigos 7º, parágrafo único, 14, 18 e 25 § 1º do CDC.
Preliminar rejeitada. MÉRITO. Tema Repetitivo consolidado no STJ (Tema 990), ao
qual se vincula este Tribunal. Caso concreto. Medicamento registrado pela
ANVISA. Hipótese que não se subsume ao entendimento firmado nos REsp's nº
1726563/SP e 1712163/SP pelo STJ, sendo fixada a tese de que "As
operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento não
registrado pela ANVISA." Negativa de cobertura. Impossibilidade. Havendo
expressa indicação médica, não pode prevalecer negativa de cobertura do custeio
ou fornecimento de medicamentos, ainda que de natureza experimental ou não
previsto no rol de procedimentos da ANS. Súmula nº 102 deste Egrégio Tribunal
de Justiça do Estado de São Paulo. Código de Defesa do Consumidor.
Aplicabilidade. Artigos 2º e 3º da Lei nº 8.078/1990. Súmulas nº 100 deste
Egrégio Tribunal de Justiça e nº 608 do Colendo Superior Tribunal de Justiça.
Fornecedor que deve assumir o risco do negócio que está fornecendo. Caveat
venditor. Sentença mantida. Recursos desprovidos.
(TJSP; Apelação Cível
1016889-56.2017.8.26.0506; Relator (a): Rodolfo Pellizari; Órgão Julgador: 6ª
Câmara de Direito Privado; Foro de Ribeirão Preto - 2ª Vara Cível; Data do
Julgamento: 13/06/2019; Data de Registro: 13/06/2019)
PLANO DE SAÚDE – AÇÃO COMINATÓRIA. 1. Paciente acometido de
hemoglobinúria paroxística noturna, anemia crônica e insuficiência medular.
Negativa de cobertura de tratamento com os medicamentos Jakavi (Ruxolitinibe) e
Valcyte, por carentes de cobertura contratual. Caráter abusivo reconhecido.
Existência de prescrição médica. Medicamentos que se mostram necessários, em
princípio, à tentativa de recuperação da saúde do paciente. Aplicação do
disposto no artigo 51, IV, do CDC e das Súmulas 95 e 102 deste Tribunal. 2.
Ofensa, ainda, ao princípio da boa-fé. Atenuação e redução do princípio do
pacta sunt servanda. Incidência da regra prevista no artigo 421 do Código
Civil. 2. Prejudiciais de ilegitimidade passiva e cerceamento de defesa
afastados. SENTENÇA MANTIDA. RECURSOS DESPROVIDOS.
(TJSP; Apelação Cível
1095437-18.2018.8.26.0100; Relator (a): Moreira Viegas; Órgão Julgador: 5ª
Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 32ª Vara Cível; Data do
Julgamento: 13/03/2019; Data de Registro: 13/03/2019)
PLANO DE SAÚDE – Deferimento de tutela de urgência a fim de
determinar a cobertura de tratamento com o uso do medicamento denominado
"Ruxolitinibe (Jakavi)" – Insurgência – Descabimento – Hipótese em
que, considerados os elementos até o momento apresentados, era, realmente, caso
de deferimento da providência – Probabilidade do direito e perigo de dano à
saúde do agravado demonstrados – Recorrido que apresenta diagnóstico de
"doença mieloproliferativa crônica (Policitemia vera) CID-10 D45" –
Existência de expressa indicação médica quanto à necessidade do tratamento em
questão – Inteligência das Súmulas 95 e 102, TJSP – Medida que, ademais, tem o
caráter de reversibilidade – Prazo estabelecido para o cumprimento da obrigação
que se mostra adequado à hipótese – Decisão mantida – Recurso desprovido.
(TJSP; Agravo de
Instrumento 2219390-11.2018.8.26.0000; Relator (a): Luiz Antonio de Godoy;
Órgão Julgador: 1ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 3ª Vara
Cível; Data do Julgamento: 09/11/2018; Data de Registro: 09/11/2018)
Advogados Autores:
Leandro Lima OAB 425324/SP
Marcel Sanches OAB 404158/SP
Marcadores: Medicamento PS, Planos de Saúde, Práticas Abusivas
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