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Ruxolitinibe (Jakavi): O Plano de Saúde É Obrigado a Cobrir o Medicamento Ruxolitinibe (Jakavi)?

Sim! O plano de saúde é obrigado a cobrir o medicamento Ruxolitinibe (Jakavi), pois todo medicamento devidamente prescrito pelo médico assistente para tratamento de doença coberta pelo contrato ou pelo plano referência deve ser coberto e custeado pelo plano de saúde. Portanto, a negativa do medicamento Ruxolitinibe (Jakavi) é abusiva!

 

Vamos conversar um pouco mais sobre a questão da negativa do medicamento Ruxolitinibe (Jakavi), e os detalhes que aprendemos na prática do dia a dia em ações contra as operadoras de plano de saúde (convênios).

 

Por Que o Plano de Saúde É Obrigado A Cobrir o Medicamento Ruxolitinibe (Jakavi)?

 

O medicamento Ruxolitinibe (Jakavi) deve ser fornecido pelos mesmos motivos que levam o plano de saúde a ser obrigado a custear o tratamento do beneficiário consumidor.

 

O plano de saúde é obrigado a fornecer tratamento para todas as doenças cobertas, desde que os medicamentos sejam prescritos pelo médico assistente, ou seja, o médico que está cuidando do caso do paciente – beneficiário do plano de saúde. Ou seja, a operadora do plano de saúde pode escolher que doenças vai cobrir (sendo que algumas são necessariamente cobertas, como melhor explicaremos), mas não pode escolher como elas serão tratadas.

 

É importante entender que enquanto o paciente estiver internado (tratando-se de plano hospitalar, é claro), é do plano de saúde a obrigação de arcar com todos os custos do tratamento – o que inclui todos os remédios e medicamentos prescritos.

 

A lei dos planos de saúde, lei 9.656/98, prevê que, em caso de tratamento em casa, a operadora do plano de saúde só tem a obrigação de cobrir os medicamentos antineoplásicos, o que, no direito, entende-se como medicamentos para câncer e outros adjuvantes no tratamento. Ocorre que os tribunais no Brasil, inclusive o STJ, vêm firmemente decidindo que negar o remédio ou medicamento de alto custo para tratamento domiciliar faz com que o objetivo do contrato de plano de saúde se esgote, pois acaba por não dar ao beneficiário o que ele mais precisa: Saúde!

 

Assim, medicamentos de alto custo em geral, mesmo quando prescritos para uso e tratamento domiciliar, devem ser custeados pela operadora do plano de saúde.

 

O medicamento, é claro, deverá servir para tratar alguma das doenças cobertas pelo contrato, e é aí que encontramos mais uma prática abusiva da operadora do plano de saúde: Não são raras as vezes em que o plano de saúde nega o medicamento, tratamento ou remédio sob a alegação de que a doença que acomete o beneficiário não está coberta pelo contrato.

 

Ocorre que existe algo que chamamos de plano-referência, trata-se de um rol mínimo de doenças que o plano de saúde será obrigado a cobrir, não podendo excluí-las por meio de cláusula contratual (que, caso exista, é nula de pleno direito). Trata-se das doenças previstas pelo CID da OMS – sendo que, se fora estas, houver outras doenças cobertas pelo contrato de plano de saúde, por óbvio, deverão, também, ser cobertas.

 

Ainda, operadoras de planos de saúde negam o fornecimento do medicamento alegando que este é experimental e não se encontra no rol da ANS. Ocorre que o STJ e os tribunais têm se mantido firmes no sentido de que, ainda que não conste do rol da ANS, se o medicamento possuir registro na Anvisa, não pode ser considerado experimental e, portanto, não pode ser negado. Assim, se o medicamento Ruxolitinibe (Jakavi) estiver registrado na Anvisa ou previsto no rol da ANS, não poderá haver negativa de tratamento através deste remédio.

 

Veja que, tamanha é a importância da cobertura, que mesmo que o medicamento não esteja previsto pela ANS ou pela Anvisa, se houver comprovação científica da eficácia e segurança do medicamento e este não estiver nos rols apenas por questões burocráticas, também haverá a possibilidade de conseguir obrigar a operadora ao fornecimento através de um processo.

 

Por fim, as operadoras costumam negar o tratamento através de medicamento ou remédio sob a alegação de que o uso seria off-label. Isto significa dizer que, apesar de o medicamento estar registrado na Anvisa ou na lista da ANS, sua bula não prevê sua utilidade para a doença que acomete o beneficiário. Está mais que pacificado no STJ que quem entende de medicina é o médico e não uma empresa – logo, por mais que a doença do beneficiário não esteja prevista na bula como sendo tratável pelo medicamento prescrito, a operadora do plano de saúde é obrigada a cobrir o medicamento de uso off-label. Assim, mesmo que o medicamento Ruxolitinibe (Jakavi) seja prescrito para tratamento de uma doença diferente da previsão da bula, o plano de saúde deverá cobrir o tratamento.

 

Quais São Os Documentos Necessários Para o Processo Pela Negativa de Ruxolitinibe (Jakavi)?

 

O advogado precisará, de início, dos seguintes documentos para dar entrada no processo por negativa do medicamento Ruxolitinibe (Jakavi):

 

1.       Prescrição do médico assistente e um relatório indicando os motivos pelos quais o medicamento Ruxolitinibe (Jakavi) é necessário para aquele caso e, em se tratando de medicamento importado, o porquê de os medicamentos nacionais não são indicados no caso, bem como indicando no relatório o registro do medicamento na ANS ou Anvisa e o CID da doença que será tratada;

2.       Prova da Negativa de Tratamento com o Medicamento Ruxolitinibe (Jakavi): Pode ser uma recusa escrita, por carta, e-mail, mensagem ou uma ligação gravada, por exemplo;

3.       Cópias dos comprovantes de pagamento dos três últimos meses de plano de saúde;

4.       Cópia do Contrato de Plano de Saúde;

5.       Cópia da Carteira do Plano de Saúde;

6.       Cópia de documento que contenha foto, rg e cpf (a cnh ou outros);

7.       Comprovante de endereço (contas de consumo como de energia, água ou cartão de crédito).

 

 

Num geral, estes são os documentos necessários para entrar com um processo visando compelir a operadora de plano de saúde à obrigação de fazer de fornecer o medicamento Ruxolitinibe (Jakavi).

 

 

Quanto Tempo Demora Para o Plano de Saúde Fornecer o Medicamento Ruxolitinibe (Jakavi)?

 

Se estiver suficientemente bem instruída a petição inicial, ou seja, se todos os documentos que citamos estiverem junto ao processo, é possível o pedido de uma “tutela de urgência” com caráter liminar, ou seja, assim que o juiz receber o processo, ordenará que a operadora de plano de saúde forneça o medicamento Ruxolitinibe (Jakavi), sob pena de pagar multa diária (astreinte ou multa cominatória) pela desobediência.

Logo após, o processo continuará a correr para ter sua solução final.

 

Negativa do Medicamento Ruxolitinibe (Jakavi) Gera Dano Moral?

 

O STJ é firme no sentido de que a negativa de medicamento, o que incluiu o medicamento Ruxolitinibe (Jakavi), gera dano moral in re ipsa, ou seja, um dano presumido. Ora, negar um medicamento ao qual o beneficiário consumidor tem direito num momento de fragilidade, ou seja, no acometimento de uma doença, precisando de tratamento, é sem dúvidas algo que abala a psique do beneficiário, causando-lhe profunda tristeza advinda de um sentimento de desamparo.

Infelizmente, ainda há tribunais pelo Brasil que negam a indenização por dano moral devido à negativa do medicamento Ruxolitinibe (Jakavi) pela operadora do plano de saúde. Contudo, por hora, essas negativas são revertidas e o consumidor consegue a indenização num recurso especial ao STJ, que seria algo como uma “terceira instância” recursal – tecnicamente não se trata de uma terceira instância, mas é quem julga o processo depois da segunda instância.

 

O dano moral pela negativa de fornecimento do medicamento Ruxolitinibe (Jakavi) costuma gerar uma indenização de cerca de 10 a 15 salários mínimos nacionais para o beneficiário consumidor.

 

O Que Os Tribunais Dizem Sobre o Medicamento Ruxolitinibe (Jakavi) ?

 

Vejamos recentes entendimentos de tribunais que definem que a operadora do plano de saúde é obrigada a fornecer o medicamento Ruxolitinibe (Jakavi).

 

               

OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ("JAKAVI" – RUXOLITINIBE). Insurgência contra sentença de procedência. Sentença mantida. Fornecimento de medicamento necessário para tratamento de mielofibrose, raro tipo de câncer. Previsão contratual de cobertura da enfermidade somada à inadmissibilidade da recusa por não estar no rol dos procedimentos da ANS. Precedentes. Súmulas 95, 96 e 102 do TJSP. Medicamento, ademais, nacionalizado pela ANVISA. Recurso desprovido.

 

(TJSP;  Apelação Cível 1060772-39.2019.8.26.0100; Relator (a): Carlos Alberto de Salles; Órgão Julgador: 3ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 4ª Vara Cível; Data do Julgamento: 09/06/2020; Data de Registro: 11/06/2020)

               

Plano de saúde. Paciente com "mielofibrose primária" a quem indicada terapia com "ruxolitinibe (Jakavi)". Recusa à cobertura, sob o fundamento de expressa exclusão contratual de medicamento importado, de alto custo e que possui caráter experimental. Registro, porém, na ANVISA, nos termos então da ressalva do Tema 990 do STJ. Entidade de autogestão. Diploma consumerista que não se aplica à relação em questão, nos termos da Súmula 608 do STJ. Afronta, contudo, à boa-fé objetiva. Precedentes do Superior Tribunal de Justiça. Conduta que frustra a própria finalidade que deu origem ao vínculo contratual. Cobertura devida. Sentença mantida. Recurso desprovido.

 

(TJSP;  Apelação Cível 1054595-59.2019.8.26.0100; Relator (a): Claudio Godoy; Órgão Julgador: 1ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 4ª Vara Cível; Data do Julgamento: 25/10/2019; Data de Registro: 25/10/2019)

               

Apelação cível. Plano de saúde. Obrigação de fazer. Fornecimento do medicamento "ruxolitinibe de 5 mg" (nome comercial JAKAVI). Sentença de procedência. Inconformismo de ambas as rés. Acórdão anterior que havia confirmado o dever de fornecimento do fármaco objeto dos autos. Determinação de reexame nos termos do art. 1.030, inciso II, do CPC. Ilegitimidade passiva. Desacolhimento. Responsabilidade solidária da administradora do plano. Inteligência dos artigos 7º, parágrafo único, 14, 18 e 25 § 1º do CDC. Preliminar rejeitada. MÉRITO. Tema Repetitivo consolidado no STJ (Tema 990), ao qual se vincula este Tribunal. Caso concreto. Medicamento registrado pela ANVISA. Hipótese que não se subsume ao entendimento firmado nos REsp's nº 1726563/SP e 1712163/SP pelo STJ, sendo fixada a tese de que "As operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela ANVISA." Negativa de cobertura. Impossibilidade. Havendo expressa indicação médica, não pode prevalecer negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos, ainda que de natureza experimental ou não previsto no rol de procedimentos da ANS. Súmula nº 102 deste Egrégio Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo. Código de Defesa do Consumidor. Aplicabilidade. Artigos 2º e 3º da Lei nº 8.078/1990. Súmulas nº 100 deste Egrégio Tribunal de Justiça e nº 608 do Colendo Superior Tribunal de Justiça. Fornecedor que deve assumir o risco do negócio que está fornecendo. Caveat venditor. Sentença mantida. Recursos desprovidos. 

 

(TJSP;  Apelação Cível 1016889-56.2017.8.26.0506; Relator (a): Rodolfo Pellizari; Órgão Julgador: 6ª Câmara de Direito Privado; Foro de Ribeirão Preto - 2ª Vara Cível; Data do Julgamento: 13/06/2019; Data de Registro: 13/06/2019)

               

PLANO DE SAÚDE – AÇÃO COMINATÓRIA. 1. Paciente acometido de hemoglobinúria paroxística noturna, anemia crônica e insuficiência medular. Negativa de cobertura de tratamento com os medicamentos Jakavi (Ruxolitinibe) e Valcyte, por carentes de cobertura contratual. Caráter abusivo reconhecido. Existência de prescrição médica. Medicamentos que se mostram necessários, em princípio, à tentativa de recuperação da saúde do paciente. Aplicação do disposto no artigo 51, IV, do CDC e das Súmulas 95 e 102 deste Tribunal. 2. Ofensa, ainda, ao princípio da boa-fé. Atenuação e redução do princípio do pacta sunt servanda. Incidência da regra prevista no artigo 421 do Código Civil. 2. Prejudiciais de ilegitimidade passiva e cerceamento de defesa afastados. SENTENÇA MANTIDA. RECURSOS DESPROVIDOS.

 

(TJSP;  Apelação Cível 1095437-18.2018.8.26.0100; Relator (a): Moreira Viegas; Órgão Julgador: 5ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 32ª Vara Cível; Data do Julgamento: 13/03/2019; Data de Registro: 13/03/2019)

               

PLANO DE SAÚDE – Deferimento de tutela de urgência a fim de determinar a cobertura de tratamento com o uso do medicamento denominado "Ruxolitinibe (Jakavi)" – Insurgência – Descabimento – Hipótese em que, considerados os elementos até o momento apresentados, era, realmente, caso de deferimento da providência – Probabilidade do direito e perigo de dano à saúde do agravado demonstrados – Recorrido que apresenta diagnóstico de "doença mieloproliferativa crônica (Policitemia vera) CID-10 D45" – Existência de expressa indicação médica quanto à necessidade do tratamento em questão – Inteligência das Súmulas 95 e 102, TJSP – Medida que, ademais, tem o caráter de reversibilidade – Prazo estabelecido para o cumprimento da obrigação que se mostra adequado à hipótese – Decisão mantida – Recurso desprovido. 

 

(TJSP;  Agravo de Instrumento 2219390-11.2018.8.26.0000; Relator (a): Luiz Antonio de Godoy; Órgão Julgador: 1ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 3ª Vara Cível; Data do Julgamento: 09/11/2018; Data de Registro: 09/11/2018)




Advogados Autores:

Leandro Lima OAB 425324/SP

Marcel Sanches OAB 404158/SP





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