Sim! O plano de saúde é
obrigado a cobrir o medicamento Simeprevir Sódico (Olysio), pois todo medicamento devidamente
prescrito pelo médico assistente para tratamento de doença coberta pelo
contrato ou pelo plano referência deve ser coberto e custeado pelo plano de
saúde. Portanto, a negativa do medicamento Simeprevir Sódico (Olysio) é abusiva!
Vamos conversar um pouco mais
sobre a questão da negativa do medicamento Simeprevir Sódico (Olysio), e os
detalhes que aprendemos na prática do dia a dia em ações contra as operadoras
de plano de saúde (convênios).
Por Que o Plano de Saúde É Obrigado A Cobrir o Medicamento Simeprevir
Sódico (Olysio)?
O medicamento Simeprevir Sódico
(Olysio) deve ser fornecido pelos mesmos motivos que levam o plano de saúde a
ser obrigado a custear o tratamento do beneficiário consumidor.
O plano de saúde é obrigado a
fornecer tratamento para todas as doenças cobertas, desde que os medicamentos
sejam prescritos pelo médico assistente, ou seja, o médico que está cuidando do
caso do paciente – beneficiário do plano de saúde. Ou seja, a operadora do
plano de saúde pode escolher que doenças vai cobrir (sendo que algumas são
necessariamente cobertas, como melhor explicaremos), mas não pode escolher como
elas serão tratadas.
É importante entender que
enquanto o paciente estiver internado (tratando-se de plano hospitalar, é
claro), é do plano de saúde a obrigação de arcar com todos os custos do
tratamento – o que inclui todos os remédios e medicamentos prescritos.
A lei dos planos de saúde, lei
9.656/98, prevê que, em caso de tratamento em casa, a operadora do plano de saúde
só tem a obrigação de cobrir os medicamentos antineoplásicos, o que, no
direito, entende-se como medicamentos para câncer e outros adjuvantes no
tratamento. Ocorre que os tribunais no Brasil, inclusive o STJ, vêm firmemente
decidindo que negar o remédio ou medicamento de alto custo para tratamento
domiciliar faz com que o objetivo do contrato de plano de saúde se esgote, pois
acaba por não dar ao beneficiário o que ele mais precisa: Saúde!
Assim, medicamentos de alto custo
em geral, mesmo quando prescritos para uso e tratamento domiciliar, devem ser
custeados pela operadora do plano de saúde.
O medicamento, é claro, deverá
servir para tratar alguma das doenças cobertas pelo contrato, e é aí que
encontramos mais uma prática abusiva da operadora do plano de saúde: Não são
raras as vezes em que o plano de saúde nega o medicamento, tratamento ou
remédio sob a alegação de que a doença que acomete o beneficiário não está
coberta pelo contrato.
Ocorre que existe algo que
chamamos de plano-referência, trata-se de um rol mínimo de doenças que o plano
de saúde será obrigado a cobrir, não podendo excluí-las por meio de cláusula
contratual (que, caso exista, é nula de pleno direito). Trata-se das doenças
previstas pelo CID da OMS – sendo que, se fora estas, houver outras doenças
cobertas pelo contrato de plano de saúde, por óbvio, deverão, também, ser
cobertas.
Ainda, operadoras de planos de
saúde negam o fornecimento do medicamento alegando que este é experimental e
não se encontra no rol da ANS. Ocorre que o STJ e os tribunais têm se mantido
firmes no sentido de que, ainda que não conste do rol da ANS, se o medicamento
possuir registro na Anvisa, não pode ser considerado experimental e, portanto,
não pode ser negado. Assim, se o medicamento Simeprevir Sódico (Olysio) estiver
registrado na Anvisa ou previsto no rol da ANS, não poderá haver negativa de
tratamento através deste remédio.
Veja que, tamanha é a importância
da cobertura, que mesmo que o medicamento não esteja previsto pela ANS ou pela
Anvisa, se houver comprovação científica da eficácia e segurança do medicamento
e este não estiver nos rols apenas por questões burocráticas, também haverá a
possibilidade de conseguir obrigar a operadora ao fornecimento através de um
processo.
Por fim, as operadoras costumam
negar o tratamento através de medicamento ou remédio sob a alegação de que o
uso seria off-label. Isto significa
dizer que, apesar de o medicamento estar registrado na Anvisa ou na lista da
ANS, sua bula não prevê sua utilidade para a doença que acomete o beneficiário.
Está mais que pacificado no STJ que quem entende de medicina é o médico e não
uma empresa – logo, por mais que a doença do beneficiário não esteja prevista
na bula como sendo tratável pelo medicamento prescrito, a operadora do plano de
saúde é obrigada a cobrir o medicamento de uso off-label. Assim, mesmo que o medicamento Simeprevir Sódico
(Olysio) seja prescrito para tratamento de uma doença diferente da previsão da
bula, o plano de saúde deverá cobrir o tratamento.
Quais São Os Documentos Necessários Para o Processo Pela Negativa de Simeprevir
Sódico (Olysio)?
O advogado precisará, de início,
dos seguintes documentos para dar entrada no processo por negativa do
medicamento Simeprevir Sódico (Olysio):
1. Prescrição
do médico assistente e um relatório indicando os motivos pelos quais o
medicamento Simeprevir Sódico (Olysio) é necessário para aquele caso e, em se
tratando de medicamento importado, o porquê de os medicamentos nacionais não
são indicados no caso, bem como indicando no relatório o registro do
medicamento na ANS ou Anvisa e o CID da doença que será tratada;
2. Prova
da Negativa de Tratamento com o Medicamento Simeprevir Sódico (Olysio): Pode
ser uma recusa escrita, por carta, e-mail, mensagem ou uma ligação gravada, por
exemplo;
3. Cópias
dos comprovantes de pagamento dos três últimos meses de plano de saúde;
4. Cópia
do Contrato de Plano de Saúde;
5. Cópia
da Carteira do Plano de Saúde;
6. Cópia
de documento que contenha foto, rg e cpf (a cnh ou outros);
7. Comprovante
de endereço (contas de consumo como de energia, água ou cartão de crédito).
Num geral, estes são os
documentos necessários para entrar com um processo visando compelir a operadora
de plano de saúde à obrigação de fazer de fornecer o medicamento Simeprevir
Sódico (Olysio).
Quanto Tempo Demora Para o Plano de Saúde Fornecer o Medicamento Simeprevir
Sódico (Olysio)?
Se estiver suficientemente bem
instruída a petição inicial, ou seja, se todos os documentos que citamos
estiverem junto ao processo, é possível o pedido de uma “tutela de urgência”
com caráter liminar, ou seja, assim que o juiz receber o processo, ordenará que
a operadora de plano de saúde forneça o medicamento Simeprevir Sódico (Olysio),
sob pena de pagar multa diária (astreinte ou multa cominatória) pela
desobediência.
Logo após, o processo continuará
a correr para ter sua solução final.
Negativa do Medicamento Simeprevir Sódico (Olysio) Gera Dano Moral?
O STJ é firme no sentido de que a
negativa de medicamento, o que incluiu o medicamento Simeprevir Sódico (Olysio),
gera dano moral in re ipsa, ou seja,
um dano presumido. Ora, negar um medicamento ao qual o beneficiário consumidor
tem direito num momento de fragilidade, ou seja, no acometimento de uma doença,
precisando de tratamento, é sem dúvidas algo que abala a psique do
beneficiário, causando-lhe profunda tristeza advinda de um sentimento de desamparo.
Infelizmente, ainda há tribunais
pelo Brasil que negam a indenização por dano moral devido à negativa do
medicamento Simeprevir Sódico (Olysio) pela operadora do plano de saúde.
Contudo, por hora, essas negativas são revertidas e o consumidor consegue a
indenização num recurso especial ao STJ, que seria algo como uma “terceira
instância” recursal – tecnicamente não se trata de uma terceira instância, mas
é quem julga o processo depois da segunda instância.
O dano moral pela negativa de
fornecimento do medicamento Simeprevir Sódico (Olysio) costuma gerar uma
indenização de cerca de 10 a 15 salários mínimos nacionais para o beneficiário
consumidor.
O Que Os Tribunais Dizem Sobre o Medicamento Simeprevir Sódico (Olysio) ?
Vejamos recentes entendimentos de
tribunais que definem que a operadora do plano de saúde é obrigada a fornecer o
medicamento Simeprevir Sódico (Olysio).
Reexame de julgado. Apelação. Plano de saúde. Recusa de
cobertura dos medicamentos "Sofosbuvir" (Solvadi), Olysio
(Simeprevir), Ribavirina, os dois primeiros reputados medicamentos importados
não nacionalizados no Brasil e o terceiro, de uso domiciliar. Alegação da ré de
exclusão de cobertura. Sentença de procedência. Apelo da ré Omint. Primeiro
julgamento da apelação pelo não provimento. Determinação de reexame pelo STJ.
Reexame acolhido para dar provimento parcial à apelação da ré. Sentença
reformada para julgar improcedente o pedido inicial relativo ao fornecimento
dos medicamentos 'Sofosbuvir' (Sovaldi) e 'Olysio' (Simeprevir), mantida a
procedência em relação ao custeio do medicamento Ribavirina. 1. Quanto aos
medicamentos importados não nacionalizados na ANVISA, em julgamento de recurso
repetitivo pelo STJ fixou-se tese no sentido de que "É legítima a recusa
da operadora de plano de saúde em custear medicamento importado, não
nacionalizado, sem o devido registro pela ANVISA, em atenção ao disposto no
art. 10, V, da Lei nº 9.656/98, sob pena de afronta aos arts. 66 da Lei nº
6.360/76 e 10, V, da Lei nº 6.437/76.". (REsp 1712163/SP, Rel. Ministro
MOURA RIBEIRO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 08/11/2018, DJe 26/11/2018). Aplicação
do regime prescrito no artigo 1.040, inciso III, CPC/15. Como ausente a
demonstração de fato constitutivo do direito da parte autora (artigo 333,
inciso I, CPC/73, atual artigo 373, inciso I, CPC/15), no que diz respeito à
necessária internalização do medicamento importado e sua validação de
comercialização no território nacional pela entidade reguladora do setor de
vigilância sanitária ao tempo da recusa de cobertura, fica rejeitada a
pretensão de custeio dos medicamentos que se inserem em tal circunstância (o
'Sovaldi', princípio ativo 'Sofosbuvir', e o 'Olysio', princípio ativo
'Simeprevir'. Fica mantida a obrigação de fornecimento do medicamento
'Ribavirina', cujo registro já havia sido aprovado pela ANVISA à época do
pedido administrativo. 2. Recurso da ré Omint provido em parte.
(TJSP; Apelação Cível
1012568-13.2014.8.26.0011; Relator (a): Piva Rodrigues; Órgão Julgador: 9ª
Câmara de Direito Privado; Foro Regional XI - Pinheiros - 5ª Vara Cível; Data
do Julgamento: 10/03/2020; Data de Registro: 11/03/2020)
Apelação. Plano de saúde. Relação de consumo. Autora
portadora de hepatite viral crônica, agente C, genótipo 1a. Indicado tratamento
com Solvadi (Sofosbuvir) associado ao Olysio (Simeprevir). Negativa de
cobertura. Alegada ausência de registro junto a ANVISA. Procedência da ação.
Recursos repetitivos julgados pelo Superior Tribunal de Justiça (REsp
1.712.163/SP e 1.726.563/SP). Reexame da questão na forma da regra contida no
artigo 1030, II do Código de Processo Civil. Entendimento assentado de que a
ausência de registro do medicamento junto à ANVISA configura falta de obrigação
de custeio pelas operadoras. Inaplicabilidade ao caso, pois os medicamentos já
estavam registrados quando do julgamento da apelação. Sentença mantida. Recurso
improvido.
(TJSP; Apelação Cível
1018109-51.2014.8.26.0003; Relator (a): Mauro Conti Machado; Órgão Julgador: 9ª
Câmara de Direito Privado; Foro Regional III - Jabaquara - 2ª Vara Cível; Data
do Julgamento: 04/02/2020; Data de Registro: 04/02/2020)
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA.
Plano de saúde. Autora que pleiteou tratamento de Hepatite C com uso de dois
medicamentos Sofosbuvir e Simeprevir, o que foi negado pela ré. Sentença de
procedência. Contrato que prevê o tratamento de hepatite. Providência, ademais,
que se mostrou necessária, diante da gravidade do quadro de saúde apresentado
pelo autora. Exclusão invocada pela operadora do plano de saúde que contraria a
finalidade do contrato. Cobertura devida. Sentença que merece manutenção.
Aplicação do art. 252 do Regimento Interno deste Egrégio Tribunal de Justiça.
Recurso não provido.
(TJSP; Apelação Cível
1026545-15.2018.8.26.0114; Relator (a): Fábio Quadros; Órgão Julgador: 4ª
Câmara de Direito Privado; Foro de Campinas - 4ª Vara Cível; Data do
Julgamento: 26/09/2019; Data de Registro: 30/09/2019)
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. Ação de obrigação de fazer julgada
procedente. Condenação da ré a fornecer à autora os medicamentos Sofosbuvir
400mg e Simeprevir 150mg. Inconformismo. Acolhimento. Código de Defesa do
Consumidor tem caráter subsidiário face à legislação específica que trata do
tema. Exclusão contratual. Medicamentos de uso domiciliar. Artigo 10, inciso VI
da Lei 9.656/98. Nenhum dos fármacos em questão se enquadra nas exceções do
artigo 12 da Lei 9.656/98, tampouco na Súmula 95 deste E. Tribunal de Justiça.
Legislador não previu cobertura obrigatória de medicamentos de uso domiciliar
para toda e qualquer doença grave. Excepcionou-a tão somente ao câncer, e se
assim o fez, não pode o Poder Judiciário acrescer hipóteses de cobertura além
daquelas já impostas às operadoras de plano de saúde por meio de legislação
específica, imiscuindo-se, indevidamente, na atividade legiferante do Poder
Legislativo. Negativa que encontra suporte legal e contratual. Sentença
reformada. RECURSO PROVIDO.
(TJSP; Apelação Cível
1037788-87.2017.8.26.0114; Relator (a): Clara Maria Araújo Xavier; Órgão
Julgador: 8ª Câmara de Direito Privado; Foro de Campinas - 4ª Vara Cível; Data
do Julgamento: 19/08/2019; Data de Registro: 19/08/2019)
REEXAME DA APELAÇÃO NOS TERMOS DO ARTIGO 1.030, II, DO CÓDIGO
DE PROCESSO CIVIL -PLANO DE SAÚDE – FORNECIMENTO DOS MEDICAMENTOS
"SOFOSBUBIR", "SIMEPREVIR" e "RIBAVIRINA" – RÉ
QUE SE RECUSA A CUSTEÁ-LOS ALEGANDO TRATAR-SE DE FARMACO IMPORTADO –
CONTROVÉRSIA DIRIMIDA EM REGIME DE RECURSO REPETITIVO – TESE CONSOLIDADA PELO
COLENDO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTILÇA NO JULGANDO DOS RECURSOS ESPECIAIS NºS
1712163/SP E 1726563/SP – FARMACOS REGISTRADOS NA ANVISA – RECUSA INDEVIDA –
SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA MANTIDA – RECURSO DA RÉ NÃO PROVIDO.
(TJSP; Apelação Cível
1080157-46.2014.8.26.0100; Relator (a): Erickson Gavazza Marques; Órgão
Julgador: 5ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 23ª Vara Cível;
Data do Julgamento: 12/06/2019; Data de Registro: 25/06/2019)
CONTRATO – Prestação de serviços – Plano de saúde – Negativa
de fornecimento de medicamento "solvadi" (sofosbuvir) e
"olysio" (simeprevir) – Inadmissibilidade – Inteligência da Súmula nº
102 desta Corte e dos arts. 10 e 12, ambos da Lei nº 9.656/98, aos quais foi
dada nova redação, possibilitando o acobertamento de fármaco de uso domiciliar
ou oral – Inclusão, na apólice, de tratamento para a moléstia, devendo toda e
qualquer medida tendente a minimizar ou eliminar a doença ser coberta –
Limitação contratual para moléstia acobertada que revela a impossibilidade de o
instrumento atingir o fim a que se destina – Recurso improvido.
(TJSP; Apelação Cível
1110448-92.2015.8.26.0100; Relator (a): Alvaro Passos; Órgão Julgador: 2ª
Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 9ª Vara Cível; Data do
Julgamento: 21/05/2019; Data de Registro: 22/05/2019)
Apelação – Ação de Obrigação de Fazer – Plano de Saúde –
Fornecimento de medicamento prescrito por médico para cura de Hepatice C –
Demanda julgada procedente para condenar a Ré a fornecer os medicamentos
Sofosbuvir e Simeprevir para o tratamento da Autora – Reapreciação em virtude
de entendimento firmado em sede de recurso repetitivo pelo C. STJ de que as
operadoras não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela
ANVISA - Medicamentos registrados pela Anvisa em 2015 (Simeprevir) e 2018
(Sofosbuvir) corroborando sua eficácia e segurança ao tratamento da doença que
acomete a Autora - Reexame do artigo 1.030, II cc 1.041 do CPC/2015 – Acórdão
preservado.
(TJSP; Apelação Cível 1126008-11.2014.8.26.0100;
Relator (a): Luiz Antonio Costa; Órgão Julgador: 7ª Câmara de Direito Privado;
Foro Central Cível - 30ª Vara Cível; Data do Julgamento: 22/05/2019; Data de
Registro: 22/05/2019)
Advogados Autores:
Leandro Lima OAB 425324/SP
Marcel Sanches OAB 404158/SP
Marcadores: Medicamento PS, Planos de Saúde, Práticas Abusivas
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