Sim! O plano de saúde é
obrigado a cobrir o medicamento Sofosbuvir (Sovaldi), pois todo medicamento devidamente
prescrito pelo médico assistente para tratamento de doença coberta pelo
contrato ou pelo plano referência deve ser coberto e custeado pelo plano de
saúde. Portanto, a negativa do medicamento Sofosbuvir (Sovaldi) é abusiva!
Vamos conversar um pouco mais
sobre a questão da negativa do medicamento Sofosbuvir (Sovaldi), e os detalhes
que aprendemos na prática do dia a dia em ações contra as operadoras de plano
de saúde (convênios).
Por Que o Plano de Saúde É Obrigado A Cobrir o Medicamento Sofosbuvir
(Sovaldi)?
O medicamento Sofosbuvir
(Sovaldi) deve ser fornecido pelos mesmos motivos que levam o plano de saúde a
ser obrigado a custear o tratamento do beneficiário consumidor.
O plano de saúde é obrigado a
fornecer tratamento para todas as doenças cobertas, desde que os medicamentos
sejam prescritos pelo médico assistente, ou seja, o médico que está cuidando do
caso do paciente – beneficiário do plano de saúde. Ou seja, a operadora do
plano de saúde pode escolher que doenças vai cobrir (sendo que algumas são
necessariamente cobertas, como melhor explicaremos), mas não pode escolher como
elas serão tratadas.
É importante entender que
enquanto o paciente estiver internado (tratando-se de plano hospitalar, é
claro), é do plano de saúde a obrigação de arcar com todos os custos do
tratamento – o que inclui todos os remédios e medicamentos prescritos.
A lei dos planos de saúde, lei
9.656/98, prevê que, em caso de tratamento em casa, a operadora do plano de
saúde só tem a obrigação de cobrir os medicamentos antineoplásicos, o que, no
direito, entende-se como medicamentos para câncer e outros adjuvantes no
tratamento. Ocorre que os tribunais no Brasil, inclusive o STJ, vêm firmemente
decidindo que negar o remédio ou medicamento de alto custo para tratamento
domiciliar faz com que o objetivo do contrato de plano de saúde se esgote, pois
acaba por não dar ao beneficiário o que ele mais precisa: Saúde!
Assim, medicamentos de alto custo
em geral, mesmo quando prescritos para uso e tratamento domiciliar, devem ser
custeados pela operadora do plano de saúde.
O medicamento, é claro, deverá
servir para tratar alguma das doenças cobertas pelo contrato, e é aí que
encontramos mais uma prática abusiva da operadora do plano de saúde: Não são
raras as vezes em que o plano de saúde nega o medicamento, tratamento ou
remédio sob a alegação de que a doença que acomete o beneficiário não está
coberta pelo contrato.
Ocorre que existe algo que
chamamos de plano-referência, trata-se de um rol mínimo de doenças que o plano
de saúde será obrigado a cobrir, não podendo excluí-las por meio de cláusula
contratual (que, caso exista, é nula de pleno direito). Trata-se das doenças
previstas pelo CID da OMS – sendo que, se fora estas, houver outras doenças
cobertas pelo contrato de plano de saúde, por óbvio, deverão, também, ser
cobertas.
Ainda, operadoras de planos de
saúde negam o fornecimento do medicamento alegando que este é experimental e
não se encontra no rol da ANS. Ocorre que o STJ e os tribunais têm se mantido
firmes no sentido de que, ainda que não conste do rol da ANS, se o medicamento
possuir registro na Anvisa, não pode ser considerado experimental e, portanto,
não pode ser negado. Assim, se o medicamento Sofosbuvir (Sovaldi) estiver
registrado na Anvisa ou previsto no rol da ANS, não poderá haver negativa de
tratamento através deste remédio.
Veja que, tamanha é a importância
da cobertura, que mesmo que o medicamento não esteja previsto pela ANS ou pela
Anvisa, se houver comprovação científica da eficácia e segurança do medicamento
e este não estiver nos rols apenas por questões burocráticas, também haverá a
possibilidade de conseguir obrigar a operadora ao fornecimento através de um
processo.
Por fim, as operadoras costumam
negar o tratamento através de medicamento ou remédio sob a alegação de que o
uso seria off-label. Isto significa
dizer que, apesar de o medicamento estar registrado na Anvisa ou na lista da
ANS, sua bula não prevê sua utilidade para a doença que acomete o beneficiário.
Está mais que pacificado no STJ que quem entende de medicina é o médico e não
uma empresa – logo, por mais que a doença do beneficiário não esteja prevista
na bula como sendo tratável pelo medicamento prescrito, a operadora do plano de
saúde é obrigada a cobrir o medicamento de uso off-label. Assim, mesmo que o medicamento Sofosbuvir (Sovaldi) seja
prescrito para tratamento de uma doença diferente da previsão da bula, o plano
de saúde deverá cobrir o tratamento.
Quais São Os Documentos Necessários Para o Processo Pela Negativa de Sofosbuvir
(Sovaldi)?
O advogado precisará, de início,
dos seguintes documentos para dar entrada no processo por negativa do
medicamento Sofosbuvir (Sovaldi):
1. Prescrição
do médico assistente e um relatório indicando os motivos pelos quais o
medicamento Sofosbuvir (Sovaldi) é necessário para aquele caso e, em se tratando
de medicamento importado, o porquê de os medicamentos nacionais não são
indicados no caso, bem como indicando no relatório o registro do medicamento na
ANS ou Anvisa e o CID da doença que será tratada;
2. Prova
da Negativa de Tratamento com o Medicamento Sofosbuvir (Sovaldi): Pode ser uma
recusa escrita, por carta, e-mail, mensagem ou uma ligação gravada, por
exemplo;
3. Cópias
dos comprovantes de pagamento dos três últimos meses de plano de saúde;
4. Cópia
do Contrato de Plano de Saúde;
5. Cópia
da Carteira do Plano de Saúde;
6. Cópia
de documento que contenha foto, rg e cpf (a cnh ou outros);
7. Comprovante
de endereço (contas de consumo como de energia, água ou cartão de crédito).
Num geral, estes são os
documentos necessários para entrar com um processo visando compelir a operadora
de plano de saúde à obrigação de fazer de fornecer o medicamento Sofosbuvir
(Sovaldi).
Quanto Tempo Demora Para o Plano de Saúde Fornecer o Medicamento Sofosbuvir
(Sovaldi)?
Se estiver suficientemente bem
instruída a petição inicial, ou seja, se todos os documentos que citamos
estiverem junto ao processo, é possível o pedido de uma “tutela de urgência”
com caráter liminar, ou seja, assim que o juiz receber o processo, ordenará que
a operadora de plano de saúde forneça o medicamento Sofosbuvir (Sovaldi), sob
pena de pagar multa diária (astreinte ou multa cominatória) pela desobediência.
Logo após, o processo continuará
a correr para ter sua solução final.
Negativa do Medicamento Sofosbuvir (Sovaldi) Gera Dano Moral?
O STJ é firme no sentido de que a
negativa de medicamento, o que incluiu o medicamento Sofosbuvir (Sovaldi), gera
dano moral in re ipsa, ou seja, um
dano presumido. Ora, negar um medicamento ao qual o beneficiário consumidor tem
direito num momento de fragilidade, ou seja, no acometimento de uma doença,
precisando de tratamento, é sem dúvidas algo que abala a psique do
beneficiário, causando-lhe profunda tristeza advinda de um sentimento de
desamparo.
Infelizmente, ainda há tribunais
pelo Brasil que negam a indenização por dano moral devido à negativa do
medicamento Sofosbuvir (Sovaldi) pela operadora do plano de saúde. Contudo, por
hora, essas negativas são revertidas e o consumidor consegue a indenização num
recurso especial ao STJ, que seria algo como uma “terceira instância” recursal
– tecnicamente não se trata de uma terceira instância, mas é quem julga o
processo depois da segunda instância.
O dano moral pela negativa de
fornecimento do medicamento Sofosbuvir (Sovaldi) costuma gerar uma indenização
de cerca de 10 a 15 salários mínimos nacionais para o beneficiário consumidor.
O Que Os Tribunais Dizem Sobre o Medicamento Sofosbuvir (Sovaldi) ?
Vejamos recentes entendimentos de
tribunais que definem que a operadora do plano de saúde é obrigada a fornecer o
medicamento Sofosbuvir (Sovaldi).
Reexame de julgado. Apelação. Plano de saúde. Recusa de
cobertura dos medicamentos "Sofosbuvir" (Solvadi), Olysio
(Simeprevir), Ribavirina, os dois primeiros reputados medicamentos importados
não nacionalizados no Brasil e o terceiro, de uso domiciliar. Alegação da ré de
exclusão de cobertura. Sentença de procedência. Apelo da ré Omint. Primeiro
julgamento da apelação pelo não provimento. Determinação de reexame pelo STJ.
Reexame acolhido para dar provimento parcial à apelação da ré. Sentença
reformada para julgar improcedente o pedido inicial relativo ao fornecimento
dos medicamentos 'Sofosbuvir' (Sovaldi) e 'Olysio' (Simeprevir), mantida a
procedência em relação ao custeio do medicamento Ribavirina. 1. Quanto aos
medicamentos importados não nacionalizados na ANVISA, em julgamento de recurso
repetitivo pelo STJ fixou-se tese no sentido de que "É legítima a recusa
da operadora de plano de saúde em custear medicamento importado, não
nacionalizado, sem o devido registro pela ANVISA, em atenção ao disposto no
art. 10, V, da Lei nº 9.656/98, sob pena de afronta aos arts. 66 da Lei nº
6.360/76 e 10, V, da Lei nº 6.437/76.". (REsp 1712163/SP, Rel. Ministro
MOURA RIBEIRO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 08/11/2018, DJe 26/11/2018). Aplicação
do regime prescrito no artigo 1.040, inciso III, CPC/15. Como ausente a
demonstração de fato constitutivo do direito da parte autora (artigo 333,
inciso I, CPC/73, atual artigo 373, inciso I, CPC/15), no que diz respeito à
necessária internalização do medicamento importado e sua validação de
comercialização no território nacional pela entidade reguladora do setor de
vigilância sanitária ao tempo da recusa de cobertura, fica rejeitada a
pretensão de custeio dos medicamentos que se inserem em tal circunstância (o
'Sovaldi', princípio ativo 'Sofosbuvir', e o 'Olysio', princípio ativo
'Simeprevir'. Fica mantida a obrigação de fornecimento do medicamento
'Ribavirina', cujo registro já havia sido aprovado pela ANVISA à época do
pedido administrativo. 2. Recurso da ré Omint provido em parte.
(TJSP; Apelação Cível
1012568-13.2014.8.26.0011; Relator (a): Piva Rodrigues; Órgão Julgador: 9ª
Câmara de Direito Privado; Foro Regional XI - Pinheiros - 5ª Vara Cível; Data
do Julgamento: 10/03/2020; Data de Registro: 11/03/2020)
OBRIGAÇÃO DE FAZER - Plano de assistência à saúde –
Rejulgamento - Alegação de que os medicamentos Ribavirina, Sofosbuvir (Sovaldi)
e Peginterferon Alfa 2ª 180 mcg são de uso domiciliar, não são nacionalizados
ou sem registro na ANVISA – Ação julgada procedente - Acórdão que não deu
provimento ao recurso da operadora – Reapreciação da matéria determinada, à luz
do art. 1.030, II, do CPC – Ponto a reapreciar: fornecimento de Sofosbuvir –
Medicamento não registrado pela ANVISA que não é exigível de operadora de plano
de assistência à saúde – Inteligência do decidido no REsp nº 1.712.163/SP,
recurso repetitivo – Manutenção do acórdão, contudo, necessária - Descabida a
interferência da operadora de plano no tema e na circunstância do caso –
Aplicação das Súmulas 95, 96 e 102 deste Tribunal – Medicamento Sofosbuvir que
foi registrado pela ANVISA em 21/05/2018 – Acórdão que, portanto, não confronta
com o decidido no REsp nº 1.712.163/SP, recurso repetitivo - Revela-se abusiva
a recusa de custeio do medicamento prescrito pelo médico responsável pelo
tratamento do beneficiário, ainda que ministrado em ambiente domiciliar -
Precedentes do STJ - Danos morais caracterizados pela recusa injustificada de
autorização para o tratamento da autora, fato que não se tipifica como de
aborrecimento corriqueiro – Indenização devida – Ausência de pedido de redução
da condenação – Valor mantido em R$10.000,00 – Acórdão mantido – RECURSO
IMPROVIDO.
(TJSP; Apelação Cível
1012122-25.2014.8.26.0006; Relator (a): Miguel Brandi; Órgão Julgador: 7ª
Câmara de Direito Privado; Foro Regional VI - Penha de França - 1ª Vara Cível;
Data do Julgamento: 12/08/2019; Data de Registro: 12/08/2019)
PLANO DE SAÚDE – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - Demanda que
busca a cobertura do tratamento do autor, mediante o fornecimento do
medicamento SOFOSBUVIR (Sovaldi) - Sentença de improcedência - Recurso do autor
provido - Interposição de recurso especial pela operadora (não recebido) e
determinação da Seção de Direito Privado, pela aplicação do disposto no 1.030,
II, do CPC - Aplicação da tese repetitiva aprovada pelo C. STJ no julgamento
dos REsp nº 1712163/SP e 1726563/SP (As operadoras de plano de saúde não estão
obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela ANVISA) - Medicamento que,
no entanto, foi aprovado pela ANVISA - Fato já observado por esta Turma
Julgadora, no aresto anterior - Cobertura que, por conta disso, é devida,
mantido entendimento anterior - Sentença reformada - Recurso do autor provido.
(TJSP; Apelação Cível
1005882-58.2015.8.26.0079; Relator (a): Costa Netto; Órgão Julgador: 6ª Câmara
de Direito Privado; Foro de Botucatu - 1ª Vara Cível; Data do Julgamento:
25/07/2019; Data de Registro: 25/07/2019)
PLANO DE SAÚDE – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - Demanda que
busca a cobertura do tratamento da autora, mediante o fornecimento do
medicamento SOFOSBUVIR (Sovaldi) e Daclatascir - Sentença de improcedência -
Recurso da autora provido - Interposição de recurso especial pela operadora
(não recebido) e determinação da Seção de Direito Privado, pela aplicação do
disposto no 1.030, II, do CPC - Aplicação da tese repetitiva aprovada pelo C.
STJ no julgamento dos REsp nº 1712163/SP e 1726563/SP (As operadoras de plano
de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela ANVISA)
- Medicamento que, no entanto, foi aprovado pela ANVISA - Fato já observado por
esta Turma Julgadora, no aresto anterior - Cobertura que, por conta disso, é
devida, mantido entendimento anterior - Sentença reformada - Recurso da autora
provido.
(TJSP; Apelação Cível
1110493-96.2015.8.26.0100; Relator (a): Costa Netto; Órgão Julgador: 6ª Câmara
de Direito Privado; Foro Central Cível - 6ª Vara Cível; Data do Julgamento:
25/07/2019; Data de Registro: 25/07/2019)
Agravo de instrumento. Plano de saúde. Paciente acometido de
Hepatite C, com risco de evolução para hepatocarcinoma. Tutela antecipada
concedida para que a ré forneça ao autor os medicamentos Sovaldi (sofosbuvir),
Daklinza (daclastavir) e Ribavirina. Presença dos requisitos para concessão da
tutela de urgência. Impertinência das justificativas apresentadas para a recusa
da cobertura do tratamento do autor. Aparente abusividade da negativa de
cobertura. Possibilidade da operadora de saúde reaver os valores dispendidos
com o procedimento médico, caso a decisão final de mérito seja desfavorável ao
paciente. Agravo não provido.
(TJSP; Agravo de
Instrumento 2040669-03.2019.8.26.0000; Relator (a): Edson Luiz de Queiróz;
Órgão Julgador: 9ª Câmara de Direito Privado; Foro de Guarulhos - 8ª. Vara
Cível; Data do Julgamento: 23/05/2019; Data de Registro: 23/05/2019)
VOTO DO RELATOR EMENTA – PLANO DE SAÚDE – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO
DE FAZER – Demanda que busca a cobertura do tratamento do autor, mediante o
fornecimento do medicamento SOFOSBUVIR (Sovaldi) – Decreto de improcedência –
Recurso do autor provido, prejudicado o da ré - Interposição de recurso
especial pela operadora (ainda não recebido) e determinação da Seção de Direito
Privado, pela aplicação do disposto no 1.030, II, do CPC – Aplicação da tese
repetitiva aprovada pelo C. STJ no julgamento dos REsp ns 1712163/SP e
1726563/SP (As operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a fornecer
medicamento não registrado pela ANVISA) – Medicamento que, no entanto, foi
aprovado pela ANVISA – Fato já observado por esta Turma Julgadora, no aresto
anterior - Cobertura que, por conta disso, é devida, mantido entendimento
anterior - Sentença reformada – Recurso do autor provido, prejudicado o da ré.
(TJSP; Apelação Cível
1089120-43.2014.8.26.0100; Relator (a): Salles Rossi; Órgão Julgador: 8ª Câmara
de Direito Privado; Foro Central Cível - 16ª Vara Cível; Data do Julgamento:
24/04/2019; Data de Registro: 26/04/2019)
Advogados Autores:
Leandro Lima OAB 425324/SP
Marcel Sanches OAB 404158/SP
Marcadores: Medicamento PS, Planos de Saúde, Práticas Abusivas
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