Sim! O plano de saúde é
obrigado a cobrir o medicamento Sorafenibe (Nexavar), pois todo medicamento devidamente
prescrito pelo médico assistente para tratamento de doença coberta pelo
contrato ou pelo plano referência deve ser coberto e custeado pelo plano de
saúde. Portanto, a negativa do medicamento Sorafenibe (Nexavar) é abusiva!
Vamos conversar um pouco mais
sobre a questão da negativa do medicamento Sorafenibe (Nexavar), e os detalhes
que aprendemos na prática do dia a dia em ações contra as operadoras de plano
de saúde (convênios).
Por Que o Plano de Saúde É Obrigado A Cobrir o Medicamento Sorafenibe
(Nexavar)?
O medicamento Sorafenibe
(Nexavar) deve ser fornecido pelos mesmos motivos que levam o plano de saúde a
ser obrigado a custear o tratamento do beneficiário consumidor.
O plano de saúde é obrigado a
fornecer tratamento para todas as doenças cobertas, desde que os medicamentos
sejam prescritos pelo médico assistente, ou seja, o médico que está cuidando do
caso do paciente – beneficiário do plano de saúde. Ou seja, a operadora do
plano de saúde pode escolher que doenças vai cobrir (sendo que algumas são
necessariamente cobertas, como melhor explicaremos), mas não pode escolher como
elas serão tratadas.
É importante entender que
enquanto o paciente estiver internado (tratando-se de plano hospitalar, é
claro), é do plano de saúde a obrigação de arcar com todos os custos do
tratamento – o que inclui todos os remédios e medicamentos prescritos.
A lei dos planos de saúde, lei
9.656/98, prevê que, em caso de tratamento em casa, a operadora do plano de
saúde só tem a obrigação de cobrir os medicamentos antineoplásicos, o que, no
direito, entende-se como medicamentos para câncer e outros adjuvantes no
tratamento. Ocorre que os tribunais no Brasil, inclusive o STJ, vêm firmemente
decidindo que negar o remédio ou medicamento de alto custo para tratamento
domiciliar faz com que o objetivo do contrato de plano de saúde se esgote, pois
acaba por não dar ao beneficiário o que ele mais precisa: Saúde!
Assim, medicamentos de alto custo
em geral, mesmo quando prescritos para uso e tratamento domiciliar, devem ser
custeados pela operadora do plano de saúde.
O medicamento, é claro, deverá
servir para tratar alguma das doenças cobertas pelo contrato, e é aí que
encontramos mais uma prática abusiva da operadora do plano de saúde: Não são
raras as vezes em que o plano de saúde nega o medicamento, tratamento ou
remédio sob a alegação de que a doença que acomete o beneficiário não está
coberta pelo contrato.
Ocorre que existe algo que
chamamos de plano-referência, trata-se de um rol mínimo de doenças que o plano
de saúde será obrigado a cobrir, não podendo excluí-las por meio de cláusula
contratual (que, caso exista, é nula de pleno direito). Trata-se das doenças
previstas pelo CID da OMS – sendo que, se fora estas, houver outras doenças
cobertas pelo contrato de plano de saúde, por óbvio, deverão, também, ser
cobertas.
Ainda, operadoras de planos de
saúde negam o fornecimento do medicamento alegando que este é experimental e
não se encontra no rol da ANS. Ocorre que o STJ e os tribunais têm se mantido
firmes no sentido de que, ainda que não conste do rol da ANS, se o medicamento
possuir registro na Anvisa, não pode ser considerado experimental e, portanto,
não pode ser negado. Assim, se o medicamento Sorafenibe (Nexavar) estiver
registrado na Anvisa ou previsto no rol da ANS, não poderá haver negativa de
tratamento através deste remédio.
Veja que, tamanha é a importância
da cobertura, que mesmo que o medicamento não esteja previsto pela ANS ou pela
Anvisa, se houver comprovação científica da eficácia e segurança do medicamento
e este não estiver nos rols apenas por questões burocráticas, também haverá a
possibilidade de conseguir obrigar a operadora ao fornecimento através de um
processo.
Por fim, as operadoras costumam
negar o tratamento através de medicamento ou remédio sob a alegação de que o
uso seria off-label. Isto significa
dizer que, apesar de o medicamento estar registrado na Anvisa ou na lista da
ANS, sua bula não prevê sua utilidade para a doença que acomete o beneficiário.
Está mais que pacificado no STJ que quem entende de medicina é o médico e não
uma empresa – logo, por mais que a doença do beneficiário não esteja prevista
na bula como sendo tratável pelo medicamento prescrito, a operadora do plano de
saúde é obrigada a cobrir o medicamento de uso off-label. Assim, mesmo que o medicamento Sorafenibe (Nexavar) seja
prescrito para tratamento de uma doença diferente da previsão da bula, o plano
de saúde deverá cobrir o tratamento.
Quais São Os Documentos Necessários Para o Processo Pela Negativa de Sorafenibe
(Nexavar)?
O advogado precisará, de início,
dos seguintes documentos para dar entrada no processo por negativa do
medicamento Sorafenibe (Nexavar):
1. Prescrição
do médico assistente e um relatório indicando os motivos pelos quais o
medicamento Sorafenibe (Nexavar) é necessário para aquele caso e, em se tratando
de medicamento importado, o porquê de os medicamentos nacionais não são
indicados no caso, bem como indicando no relatório o registro do medicamento na
ANS ou Anvisa e o CID da doença que será tratada;
2. Prova
da Negativa de Tratamento com o Medicamento Sorafenibe (Nexavar): Pode ser uma
recusa escrita, por carta, e-mail, mensagem ou uma ligação gravada, por
exemplo;
3. Cópias
dos comprovantes de pagamento dos três últimos meses de plano de saúde;
4. Cópia
do Contrato de Plano de Saúde;
5. Cópia
da Carteira do Plano de Saúde;
6. Cópia
de documento que contenha foto, rg e cpf (a cnh ou outros);
7. Comprovante
de endereço (contas de consumo como de energia, água ou cartão de crédito).
Num geral, estes são os
documentos necessários para entrar com um processo visando compelir a operadora
de plano de saúde à obrigação de fazer de fornecer o medicamento Sorafenibe
(Nexavar).
Quanto Tempo Demora Para o Plano de Saúde Fornecer o Medicamento Sorafenibe
(Nexavar)?
Se estiver suficientemente bem
instruída a petição inicial, ou seja, se todos os documentos que citamos
estiverem junto ao processo, é possível o pedido de uma “tutela de urgência”
com caráter liminar, ou seja, assim que o juiz receber o processo, ordenará que
a operadora de plano de saúde forneça o medicamento Sorafenibe (Nexavar), sob
pena de pagar multa diária (astreinte ou multa cominatória) pela desobediência.
Logo após, o processo continuará
a correr para ter sua solução final.
Negativa do Medicamento Sorafenibe (Nexavar) Gera Dano Moral?
O STJ é firme no sentido de que a
negativa de medicamento, o que incluiu o medicamento Sorafenibe (Nexavar), gera
dano moral in re ipsa, ou seja, um
dano presumido. Ora, negar um medicamento ao qual o beneficiário consumidor tem
direito num momento de fragilidade, ou seja, no acometimento de uma doença,
precisando de tratamento, é sem dúvidas algo que abala a psique do
beneficiário, causando-lhe profunda tristeza advinda de um sentimento de
desamparo.
Infelizmente, ainda há tribunais
pelo Brasil que negam a indenização por dano moral devido à negativa do
medicamento Sorafenibe (Nexavar) pela operadora do plano de saúde. Contudo, por
hora, essas negativas são revertidas e o consumidor consegue a indenização num
recurso especial ao STJ, que seria algo como uma “terceira instância” recursal
– tecnicamente não se trata de uma terceira instância, mas é quem julga o
processo depois da segunda instância.
O dano moral pela negativa de
fornecimento do medicamento Sorafenibe (Nexavar) costuma gerar uma indenização
de cerca de 10 a 15 salários mínimos nacionais para o beneficiário consumidor.
O Que Os Tribunais Dizem Sobre o Medicamento Sorafenibe (Nexavar) ?
Vejamos recentes entendimentos de
tribunais que definem que a operadora do plano de saúde é obrigada a fornecer o
medicamento Sorafenibe (Nexavar).
PLANO DE SAÚDE/SEGURO SAÚDE. Ação de obrigação de fazer.
Sentença de procedência. Insurgência de ambas as partes. Negativa de cobertura
de tratamento médico quimioterápico. Alegação de que o medicamento não consta
do rol da ANS. Autor acometido de metástase pulmonar. Necessidade de tratamento
com o medicamento denominado Sorafenibe (Nexavar). Aplicação das Súmulas 95 e
102 deste E. Tribunal. Negativa de cobertura em momento em que o autor estava
fragilizado. Fatos que ultrapassam o mero dissabor e devem ser indenizados.
Valor da indenização fixado em R$ 10.000,00, de acordo com princípios da razoabilidade e da
proporcionalidade, que não comporta redução e está afinado aos os parâmetros deste E. Tribunal observados em
casos análogos. Alegação de cumprimento tardio da tutela antecipada. Questão
que deve ser objeto de execução de sentença. Sentença mantida. Recursos
desprovidos.
(TJSP; Apelação Cível
1031117-22.2019.8.26.0100; Relator (a): Maria de Lourdes Lopez Gil; Órgão
Julgador: 7ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 27ª Vara Cível;
Data do Julgamento: 23/07/2020; Data de Registro: 23/07/2020)
PLANO DE SAÚDE – Cominatória c/c indenizatória – Sentença de
procedência, para, confirmando a tutela de urgência, determinar à operadora de
plano de saúde ré que custeie os medicamentos Nexavar (Sorafenib) 200mg e
Rapamune (Sirolimo) 1mg; e condená-la a indenizar a autora, por danos morais,
em R$10.000,00 - Negativa administrativa de fornecimento do fármaco fundada no
seu caráter off label e na ausência de previsão no rol da ANS que não se
sustenta – Infringência, ademais, às Súmulas nºs 95 e 102 da Corte – Dano moral
– Ocorrência – Quantum indenizatório bem arbitrado - Decisum mantido por seus
próprios e jurídicos fundamentos, nos termos do art. 252 do Regimento Interno
deste TJSP – Apelo não provido, com integração do julgado
(TJSP; Apelação Cível
1104277-17.2018.8.26.0100; Relator (a): Rui Cascaldi; Órgão Julgador: 1ª Câmara
de Direito Privado; Foro Central Cível - 32ª Vara Cível; Data do Julgamento:
08/05/2020; Data de Registro: 08/05/2020)
APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER
CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA.
Sentença que julgou parcialmente procedente a ação, afastando, contudo, a
condenação em danos morais. Insurgência das partes. Recusa imotivada de
tratamento com custeio de medicamento. Autor diagnosticado com leucemia
mieloide aguda (CID C 92.0), com indicação cirúrgica de transplante de medula
óssea. Tratamento com medicamento Sorafenib 200mg ou Nexavar. Recusa indevida.
Hipótese de incidência das Súmulas 95 e 102 do Tribunal de Justiça de São
Paulo. Dano moral, contudo, não caracterizado. Precedentes desta C. 6ª Câmara
de Direito Privado. Gratuidade deferida ao autor, nos termos do §5º, art.98, do
CPC. Recursos principal e adesivo desprovidos.
(TJSP; Apelação Cível
1008437-20.2019.8.26.0625; Relator (a): Costa Netto; Órgão Julgador: 6ª Câmara
de Direito Privado; Foro de Taubaté - 5ª Vara Cível; Data do Julgamento:
27/04/2020; Data de Registro: 27/04/2020)
OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE
SAÚDE. FORNECIMENTO DE QUIMIOTERÁPICO ORAL (NEXAVAR – SORAFENIBE 200MG).
Insurgência contra sentença de procedência. Manutenção. Recurso que nem deveria
ser conhecido por falta de dialeticidade. No mérito, é inadmissível a negativa
de cobertura. Medicamento, ao contrário do alegado, registrado na Anvisa. Tema
990 do C. STJ. Dano moral. Negativa abusiva gera dano moral indenizável. Valor
adequadamente fixado, não comportando redução. Recurso não provido.
(TJSP; Apelação Cível
1041300-52.2019.8.26.0100; Relator (a): Carlos Alberto de Salles; Órgão
Julgador: 3ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional XV - Butantã - 1ª Vara
Cível; Data do Julgamento: 08/10/2019; Data de Registro: 08/10/2019)
Apelação. Obrigação de fazer. Plano de Saúde. Paciente
diagnosticado com hepatocarcinoma avançado (câncer de fígado). Tratamento
anterior com medicamento Nexavar (sorafenibe) cujo custeio foi negado pelo
plano (determinação judicial para custeio do medicamento em ação diversa).
Tratamento com quimioembolizações e ablação por radiofrequência que não vêm
surtindo eficácia. Indicação médica de radioembulização hepática com
microesferas carreadoras por meio de injeção de YTRIUM-90, mais os exames e
procedimentos necessários para tratamento da doença. Negativa de autorização de
custeio pelo plano de saúde por não constar do rol da ANS. Óbito do autor.
Extinção do feito sub fundamento de perda superveniente do objeto da ação.
Apelação dos advogados do autor. O óbito do autor não desobriga os réus do ônus
da sucumbência. Princípio da causalidade. O autor teve de ajuizar ação para ter
seu direito atendido, ante a recusa do plano de saúde em fornecer o tratamento
indicado pelo médico. Houve efetiva atuação do advogado do autor no feito. O
caso, no entendimento desta Câmara, seria de procedência da ação, caso o autor
ainda estivesse vivo. Portanto, de rigor a condenação da ré no pagamento das
custas e despesas processuais, e honorários advocatícios. Sentença reformada. Recurso
provido.
(TJSP; Apelação Cível
1003106-41.2017.8.26.0362; Relator (a): Silvério da Silva; Órgão Julgador: 8ª
Câmara de Direito Privado; Foro de Mogi Guaçu - 3ª Vara Cível; Data do
Julgamento: 14/08/2019; Data de Registro: 15/08/2019)
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER PROPOSTA CONTRA OPERADORA DE PLANO
DE SAÚDE. Concessão da tutela para compelir a agravante a fornecer,
liminarmente, medicamento oral denominado 'Nexavar' (Sorafenibe) para
tratamento de câncer na tireoide. Inconformismo. Não acolhimento. Doença
gravíssima que acomete a segurada. Medicação prescrita por médico e devidamente
registrada pela ANVISA. O fato de o medicamento não constar do rol da ANS não
obsta a cobertura. Aplicação das Súmulas n° 95 e 102 desta Eg. Corte. Decisão
mantida. RECURSO DESPROVIDO.
(TJSP; Agravo de
Instrumento 2129058-61.2019.8.26.0000; Relator (a): Paulo Alcides; Órgão
Julgador: 6ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional II - Santo Amaro - 7ª
Vara Cível; Data do Julgamento: 06/08/2019; Data de Registro: 06/08/2019)
Advogados Autores:
Leandro Lima OAB 425324/SP
Marcel Sanches OAB 404158/SP
Marcadores: Direito da Saúde, Medicamento PS, Notícias, Planos de Saúde, Práticas Abusivas, Tratamento PS
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