Sim! O plano de saúde é
obrigado a cobrir o medicamento Sunitinibe (Sutent), pois todo medicamento devidamente
prescrito pelo médico assistente para tratamento de doença coberta pelo
contrato ou pelo plano referência deve ser coberto e custeado pelo plano de
saúde. Portanto, a negativa do medicamento Sunitinibe (Sutent) é abusiva!
Vamos conversar um pouco mais
sobre a questão da negativa do medicamento Sunitinibe (Sutent), e os detalhes
que aprendemos na prática do dia a dia em ações contra as operadoras de plano
de saúde (convênios).
Por Que o Plano de Saúde É Obrigado A Cobrir o Medicamento Sunitinibe
(Sutent)?
O medicamento Sunitinibe (Sutent)
deve ser fornecido pelos mesmos motivos que levam o plano de saúde a ser
obrigado a custear o tratamento do beneficiário consumidor.
O plano de saúde é obrigado a
fornecer tratamento para todas as doenças cobertas, desde que os medicamentos
sejam prescritos pelo médico assistente, ou seja, o médico que está cuidando do
caso do paciente – beneficiário do plano de saúde. Ou seja, a operadora do
plano de saúde pode escolher que doenças vai cobrir (sendo que algumas são
necessariamente cobertas, como melhor explicaremos), mas não pode escolher como
elas serão tratadas.
É importante entender que
enquanto o paciente estiver internado (tratando-se de plano hospitalar, é
claro), é do plano de saúde a obrigação de arcar com todos os custos do
tratamento – o que inclui todos os remédios e medicamentos prescritos.
A lei dos planos de saúde, lei
9.656/98, prevê que, em caso de tratamento em casa, a operadora do plano de
saúde só tem a obrigação de cobrir os medicamentos antineoplásicos, o que, no
direito, entende-se como medicamentos para câncer e outros adjuvantes no
tratamento. Ocorre que os tribunais no Brasil, inclusive o STJ, vêm firmemente
decidindo que negar o remédio ou medicamento de alto custo para tratamento
domiciliar faz com que o objetivo do contrato de plano de saúde se esgote, pois
acaba por não dar ao beneficiário o que ele mais precisa: Saúde!
Assim, medicamentos de alto custo
em geral, mesmo quando prescritos para uso e tratamento domiciliar, devem ser
custeados pela operadora do plano de saúde.
O medicamento, é claro, deverá
servir para tratar alguma das doenças cobertas pelo contrato, e é aí que
encontramos mais uma prática abusiva da operadora do plano de saúde: Não são
raras as vezes em que o plano de saúde nega o medicamento, tratamento ou
remédio sob a alegação de que a doença que acomete o beneficiário não está
coberta pelo contrato.
Ocorre que existe algo que
chamamos de plano-referência, trata-se de um rol mínimo de doenças que o plano
de saúde será obrigado a cobrir, não podendo excluí-las por meio de cláusula
contratual (que, caso exista, é nula de pleno direito). Trata-se das doenças
previstas pelo CID da OMS – sendo que, se fora estas, houver outras doenças
cobertas pelo contrato de plano de saúde, por óbvio, deverão, também, ser
cobertas.
Ainda, operadoras de planos de
saúde negam o fornecimento do medicamento alegando que este é experimental e
não se encontra no rol da ANS. Ocorre que o STJ e os tribunais têm se mantido
firmes no sentido de que, ainda que não conste do rol da ANS, se o medicamento
possuir registro na Anvisa, não pode ser considerado experimental e, portanto,
não pode ser negado. Assim, se o medicamento Sunitinibe (Sutent) estiver
registrado na Anvisa ou previsto no rol da ANS, não poderá haver negativa de
tratamento através deste remédio.
Veja que, tamanha é a importância
da cobertura, que mesmo que o medicamento não esteja previsto pela ANS ou pela
Anvisa, se houver comprovação científica da eficácia e segurança do medicamento
e este não estiver nos rols apenas por questões burocráticas, também haverá a
possibilidade de conseguir obrigar a operadora ao fornecimento através de um
processo.
Por fim, as operadoras costumam
negar o tratamento através de medicamento ou remédio sob a alegação de que o
uso seria off-label. Isto significa
dizer que, apesar de o medicamento estar registrado na Anvisa ou na lista da
ANS, sua bula não prevê sua utilidade para a doença que acomete o beneficiário.
Está mais que pacificado no STJ que quem entende de medicina é o médico e não
uma empresa – logo, por mais que a doença do beneficiário não esteja prevista
na bula como sendo tratável pelo medicamento prescrito, a operadora do plano de
saúde é obrigada a cobrir o medicamento de uso off-label. Assim, mesmo que o medicamento Sunitinibe (Sutent) seja
prescrito para tratamento de uma doença diferente da previsão da bula, o plano
de saúde deverá cobrir o tratamento.
Quais São Os Documentos Necessários Para o Processo Pela Negativa de Sunitinibe
(Sutent)?
O advogado precisará, de início,
dos seguintes documentos para dar entrada no processo por negativa do
medicamento Sunitinibe (Sutent):
1. Prescrição
do médico assistente e um relatório indicando os motivos pelos quais o
medicamento Sunitinibe (Sutent) é necessário para aquele caso e, em se tratando
de medicamento importado, o porquê de os medicamentos nacionais não são
indicados no caso, bem como indicando no relatório o registro do medicamento na
ANS ou Anvisa e o CID da doença que será tratada;
2. Prova
da Negativa de Tratamento com o Medicamento Sunitinibe (Sutent): Pode ser uma
recusa escrita, por carta, e-mail, mensagem ou uma ligação gravada, por
exemplo;
3. Cópias
dos comprovantes de pagamento dos três últimos meses de plano de saúde;
4. Cópia
do Contrato de Plano de Saúde;
5. Cópia
da Carteira do Plano de Saúde;
6. Cópia
de documento que contenha foto, rg e cpf (a cnh ou outros);
7. Comprovante
de endereço (contas de consumo como de energia, água ou cartão de crédito).
Num geral, estes são os
documentos necessários para entrar com um processo visando compelir a operadora
de plano de saúde à obrigação de fazer de fornecer o medicamento Sunitinibe
(Sutent).
Quanto Tempo Demora Para o Plano de Saúde Fornecer o Medicamento Sunitinibe
(Sutent)?
Se estiver suficientemente bem
instruída a petição inicial, ou seja, se todos os documentos que citamos
estiverem junto ao processo, é possível o pedido de uma “tutela de urgência”
com caráter liminar, ou seja, assim que o juiz receber o processo, ordenará que
a operadora de plano de saúde forneça o medicamento Sunitinibe (Sutent), sob
pena de pagar multa diária (astreinte ou multa cominatória) pela desobediência.
Logo após, o processo continuará
a correr para ter sua solução final.
Negativa do Medicamento Sunitinibe (Sutent) Gera Dano Moral?
O STJ é firme no sentido de que a
negativa de medicamento, o que incluiu o medicamento Sunitinibe (Sutent), gera
dano moral in re ipsa, ou seja, um
dano presumido. Ora, negar um medicamento ao qual o beneficiário consumidor tem
direito num momento de fragilidade, ou seja, no acometimento de uma doença,
precisando de tratamento, é sem dúvidas algo que abala a psique do
beneficiário, causando-lhe profunda tristeza advinda de um sentimento de
desamparo.
Infelizmente, ainda há tribunais
pelo Brasil que negam a indenização por dano moral devido à negativa do
medicamento Sunitinibe (Sutent) pela operadora do plano de saúde. Contudo, por
hora, essas negativas são revertidas e o consumidor consegue a indenização num
recurso especial ao STJ, que seria algo como uma “terceira instância” recursal
– tecnicamente não se trata de uma terceira instância, mas é quem julga o
processo depois da segunda instância.
O dano moral pela negativa de
fornecimento do medicamento Sunitinibe (Sutent) costuma gerar uma indenização
de cerca de 10 a 15 salários mínimos nacionais para o beneficiário consumidor.
O Que Os Tribunais Dizem Sobre o Medicamento Sunitinibe (Sutent) ?
Vejamos recentes entendimentos de
tribunais que definem que a operadora do plano de saúde é obrigada a fornecer o
medicamento Sunitinibe (Sutent).
em>Plano de Saúde – Obrigação de fazer – Aplicação do
Código de Defesa do Consumidor – Negativa de fornecimento do medicamento
Sunitinibe 50mg/dia (Sutent), alegando a requerida, ser medicação off-label;
exclusão contratual nos termos da Resolução Normativa da ANS e que o artigo 10,
I, da Lei 9656/98, a paciente portador de carcinoma tímico metástico para
pleura, em estágio avançado, já submetido a vários tratamentos e tentativa de abordagem
cirúrgica que demonstrou a incurabilidade através deste procedimento –
Abusividade que deve ser reconhecida, pois negar-se tal cobertura, implicaria a
negativa da própria finalidade do contrato – Cautela que tem a ver com a
própria dignidade humana e o quanto dela resulta, no tocante ao convencionado –
Sentença mantida – Majoração da verba honorária – Aplicação do artigo 85, §11,
do CPC – Recurso não provido.
(TJSP; Apelação Cível
1051139-07.2019.8.26.0002; Relator (a): A.C.Mathias Coltro; Órgão Julgador: 5ª
Câmara de Direito Privado; Foro Regional II - Santo Amaro - 7ª Vara Cível; Data
do Julgamento: 28/01/2020; Data de Registro: 28/01/2020)
Apelação. Obrigação de fazer. Seguro-Saúde. Paciente
diagnosticado com carcinoma de células renais metastático para o fígado e
carcinoma hepatocelular. Ante insucesso com outros quimioterápicos e
tratamentos, houve indicação médica para utilização do medicamento NIVOLUMABE.
Recusa do plano de saúde em custear o medicamento, sob alegação de se tratar de
medicamento importado e não estar registrado na ANVISA. Durante o transcorrer
do processo, houve diversas substituições. O medicamento NIVOLUMABE foi trocado
pelo medicamento SUTENT (SUNITINIBE 50 MG) que posteriormente foi novamente
trocado pelo medicamento AXITINIB sendo substituído pelo medicamento AFINITOR 5
MG, sendo este o último medicamento prescrito pelo médico do Apelado. Sentença
de procedência para condenar a ré a custear ou reembolsar os valores
despendidos para aquisição do medicamentos empregados no tratamento do autor,
nos termos da prescrição médica. Apelação da ré. Os procedimentos de saúde
cobertos pelos planos não podem sofrer limitações quando o paciente está em
tratamento e quando prescritos por médico. Proteção do direito à vida (art 5º da
CF). Precedentes desta Corte. Súmulas 90, 95, 96 e 102 do TJ-SP. Inteligência
do art. 35-F da Lei 9.656/98. Sentença mantida. Recurso improvido.
(TJSP; Apelação Cível
1026221-38.2016.8.26.0100; Relator (a): Silvério da Silva; Órgão Julgador: 8ª
Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 34ª Vara Cível; Data do
Julgamento: 31/07/2019; Data de Registro: 05/08/2019)
PLANO DE SAÚDE – Negativa de cobertura do medicamento SUTENT
(SUNITINIB) – Inadmissibilidade – Paciente com recidiva de Tumor do Estroma
gastrointestinal – Resistência ao medicamento que vinha fazendo uso - Presença
dos requisitos da tutela de urgência – Questão orientada pelas Súmulas 95 e 102
deste E. TJSP – Insurgência quanto ao valor da multa assinalada – O valor da
multa pode ser revistas a qualquer tempo – Decisão mantida – Agravo desprovido.
(TJSP; Agravo de
Instrumento 2162782-27.2017.8.26.0000; Relator (a): Percival Nogueira; Órgão
Julgador: 6ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 45ª Vara Cível;
Data do Julgamento: 08/01/2018; Data de Registro: 08/01/2018)
Agravo de Instrumento. Plano de saúde. Fornecimento de
medicamento para tratamento oncológico. Fixação de prazo de cinco dias.
Posterior alteração do medicamento segundo nova prescrição médica (sutent sunitinibe
50 mg). Determinação de fornecimento em 48 horas, sob pena de multa diária de
R$5.000,00. Majoração do prazo de 48horas para cinco dias, como foi fixado para
o medicamento anterior. Manutenção do valor da multa diária, que deve cumprir
função coercitiva. Recurso parcialmente provido.
(TJSP; Agravo de
Instrumento 2231634-40.2016.8.26.0000; Relator (a): Silvério da Silva; Órgão
Julgador: 8ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 34ª Vara Cível;
Data do Julgamento: 14/06/2017; Data de Registro: 14/06/2017)
APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE.
Paciente que é portador de câncer medular de tireoide. Negativa de cobertura do
medicamento SUTENT (SUNITINIBE), sob o argumento de que o seu uso é
experimental e excluído da cobertura contratual. Inadmissibilidade. Contrato
que se submete às regras do Código de Defesa do Consumidor. Existência de
indicação expressa e fundamentada do médico especialista. Cláusulas que impedem
o fornecimento de medicamento são nulas de pleno direito. Ademais, o rol da ANS
constitui apenas um mínimo obrigatório a ser coberto pelas seguradoras de
saúde. Aplicação das Súmulas 95 e 102 do TJSP. Precedentes jurisprudenciais.
Abusividade reconhecida. Sentença mantida. SUCUMBÊNCIA. Majoração dos honorários
advocatícios, segundo as disposições do art. 85, §11, do CPC/2015. RECURSO NÃO
PROVIDO.
(TJSP; Apelação Cível
1016227-32.2016.8.26.0602; Relator (a): Rosangela Telles; Órgão Julgador: 2ª
Câmara de Direito Privado; Foro de Sorocaba - 3ª Vara Cível; Data do
Julgamento: 28/04/2017; Data de Registro: 28/04/2017)
PLANO DE SAÚDE Paciente portadora de tumor neuroendócrino de
pâncreas, metástico para fígado, em progressão atual Indicação de tratamento
com medicamento denominado SUTENT ou MALATO DE SUNITINIBE – Remédio que não é
um "simples medicamento" Recusa da operadora Exclusão que contraria a
função social do contrato, retirando do paciente a possibilidade de recuperação
Exegese da Súmula 95, do STJ Dano moral ocorrente Paciente exposta à dor moral
e física Redução do valor da indenização para R$10.000,00 Recurso parcialmente
provido.
(TJSP; Apelação Cível
1005475-26.2014.8.26.0002; Relator (a): Miguel Brandi; Órgão Julgador: 7ª
Câmara de Direito Privado; Foro Regional II - Santo Amaro - 6ª Vara Cível; Data
do Julgamento: 16/04/2015; Data de Registro: 16/04/2015)
Advogados Autores:
Leandro Lima OAB 425324/SP
Marcel Sanches OAB 404158/SP
Marcadores: Medicamento PS, Planos de Saúde
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