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Telaprevir (Incivo): O Plano de Saúde É Obrigado a Cobrir o Medicamento Telaprevir (Incivo)?

Sim! O plano de saúde é obrigado a cobrir o medicamento Telaprevir (Incivo), pois todo medicamento devidamente prescrito pelo médico assistente para tratamento de doença coberta pelo contrato ou pelo plano referência deve ser coberto e custeado pelo plano de saúde. Portanto, a negativa do medicamento Telaprevir (Incivo) é abusiva!

 

Vamos conversar um pouco mais sobre a questão da negativa do medicamento Telaprevir (Incivo), e os detalhes que aprendemos na prática do dia a dia em ações contra as operadoras de plano de saúde (convênios).

 

Por Que o Plano de Saúde É Obrigado A Cobrir o Medicamento Telaprevir (Incivo)?

 

O medicamento Telaprevir (Incivo) deve ser fornecido pelos mesmos motivos que levam o plano de saúde a ser obrigado a custear o tratamento do beneficiário consumidor.

 

O plano de saúde é obrigado a fornecer tratamento para todas as doenças cobertas, desde que os medicamentos sejam prescritos pelo médico assistente, ou seja, o médico que está cuidando do caso do paciente – beneficiário do plano de saúde. Ou seja, a operadora do plano de saúde pode escolher que doenças vai cobrir (sendo que algumas são necessariamente cobertas, como melhor explicaremos), mas não pode escolher como elas serão tratadas.

 

É importante entender que enquanto o paciente estiver internado (tratando-se de plano hospitalar, é claro), é do plano de saúde a obrigação de arcar com todos os custos do tratamento – o que inclui todos os remédios e medicamentos prescritos.

 

A lei dos planos de saúde, lei 9.656/98, prevê que, em caso de tratamento em casa, a operadora do plano de saúde só tem a obrigação de cobrir os medicamentos antineoplásicos, o que, no direito, entende-se como medicamentos para câncer e outros adjuvantes no tratamento. Ocorre que os tribunais no Brasil, inclusive o STJ, vêm firmemente decidindo que negar o remédio ou medicamento de alto custo para tratamento domiciliar faz com que o objetivo do contrato de plano de saúde se esgote, pois acaba por não dar ao beneficiário o que ele mais precisa: Saúde!

 

Assim, medicamentos de alto custo em geral, mesmo quando prescritos para uso e tratamento domiciliar, devem ser custeados pela operadora do plano de saúde.

 

O medicamento, é claro, deverá servir para tratar alguma das doenças cobertas pelo contrato, e é aí que encontramos mais uma prática abusiva da operadora do plano de saúde: Não são raras as vezes em que o plano de saúde nega o medicamento, tratamento ou remédio sob a alegação de que a doença que acomete o beneficiário não está coberta pelo contrato.

 

Ocorre que existe algo que chamamos de plano-referência, trata-se de um rol mínimo de doenças que o plano de saúde será obrigado a cobrir, não podendo excluí-las por meio de cláusula contratual (que, caso exista, é nula de pleno direito). Trata-se das doenças previstas pelo CID da OMS – sendo que, se fora estas, houver outras doenças cobertas pelo contrato de plano de saúde, por óbvio, deverão, também, ser cobertas.

 

Ainda, operadoras de planos de saúde negam o fornecimento do medicamento alegando que este é experimental e não se encontra no rol da ANS. Ocorre que o STJ e os tribunais têm se mantido firmes no sentido de que, ainda que não conste do rol da ANS, se o medicamento possuir registro na Anvisa, não pode ser considerado experimental e, portanto, não pode ser negado. Assim, se o medicamento Telaprevir (Incivo) estiver registrado na Anvisa ou previsto no rol da ANS, não poderá haver negativa de tratamento através deste remédio.

 

Veja que, tamanha é a importância da cobertura, que mesmo que o medicamento não esteja previsto pela ANS ou pela Anvisa, se houver comprovação científica da eficácia e segurança do medicamento e este não estiver nos rols apenas por questões burocráticas, também haverá a possibilidade de conseguir obrigar a operadora ao fornecimento através de um processo.

 

Por fim, as operadoras costumam negar o tratamento através de medicamento ou remédio sob a alegação de que o uso seria off-label. Isto significa dizer que, apesar de o medicamento estar registrado na Anvisa ou na lista da ANS, sua bula não prevê sua utilidade para a doença que acomete o beneficiário. Está mais que pacificado no STJ que quem entende de medicina é o médico e não uma empresa – logo, por mais que a doença do beneficiário não esteja prevista na bula como sendo tratável pelo medicamento prescrito, a operadora do plano de saúde é obrigada a cobrir o medicamento de uso off-label. Assim, mesmo que o medicamento Telaprevir (Incivo) seja prescrito para tratamento de uma doença diferente da previsão da bula, o plano de saúde deverá cobrir o tratamento.

 

Quais São Os Documentos Necessários Para o Processo Pela Negativa de Telaprevir (Incivo)?

 

O advogado precisará, de início, dos seguintes documentos para dar entrada no processo por negativa do medicamento Telaprevir (Incivo):

 

1.       Prescrição do médico assistente e um relatório indicando os motivos pelos quais o medicamento Telaprevir (Incivo) é necessário para aquele caso e, em se tratando de medicamento importado, o porquê de os medicamentos nacionais não são indicados no caso, bem como indicando no relatório o registro do medicamento na ANS ou Anvisa e o CID da doença que será tratada;

2.       Prova da Negativa de Tratamento com o Medicamento Telaprevir (Incivo): Pode ser uma recusa escrita, por carta, e-mail, mensagem ou uma ligação gravada, por exemplo;

3.       Cópias dos comprovantes de pagamento dos três últimos meses de plano de saúde;

4.       Cópia do Contrato de Plano de Saúde;

5.       Cópia da Carteira do Plano de Saúde;

6.       Cópia de documento que contenha foto, rg e cpf (a cnh ou outros);

7.       Comprovante de endereço (contas de consumo como de energia, água ou cartão de crédito).

 

 

Num geral, estes são os documentos necessários para entrar com um processo visando compelir a operadora de plano de saúde à obrigação de fazer de fornecer o medicamento Telaprevir (Incivo).

 

 

Quanto Tempo Demora Para o Plano de Saúde Fornecer o Medicamento Telaprevir (Incivo)?

 

Se estiver suficientemente bem instruída a petição inicial, ou seja, se todos os documentos que citamos estiverem junto ao processo, é possível o pedido de uma “tutela de urgência” com caráter liminar, ou seja, assim que o juiz receber o processo, ordenará que a operadora de plano de saúde forneça o medicamento Telaprevir (Incivo), sob pena de pagar multa diária (astreinte ou multa cominatória) pela desobediência.

Logo após, o processo continuará a correr para ter sua solução final.

 

Negativa do Medicamento Telaprevir (Incivo) Gera Dano Moral?

 

O STJ é firme no sentido de que a negativa de medicamento, o que incluiu o medicamento Telaprevir (Incivo), gera dano moral in re ipsa, ou seja, um dano presumido. Ora, negar um medicamento ao qual o beneficiário consumidor tem direito num momento de fragilidade, ou seja, no acometimento de uma doença, precisando de tratamento, é sem dúvidas algo que abala a psique do beneficiário, causando-lhe profunda tristeza advinda de um sentimento de desamparo.

Infelizmente, ainda há tribunais pelo Brasil que negam a indenização por dano moral devido à negativa do medicamento Telaprevir (Incivo) pela operadora do plano de saúde. Contudo, por hora, essas negativas são revertidas e o consumidor consegue a indenização num recurso especial ao STJ, que seria algo como uma “terceira instância” recursal – tecnicamente não se trata de uma terceira instância, mas é quem julga o processo depois da segunda instância.

 

O dano moral pela negativa de fornecimento do medicamento Telaprevir (Incivo) costuma gerar uma indenização de cerca de 10 a 15 salários mínimos nacionais para o beneficiário consumidor.

 

O Que Os Tribunais Dizem Sobre o Medicamento Telaprevir (Incivo) ?

 

Vejamos recentes entendimentos de tribunais que definem que a operadora do plano de saúde é obrigada a fornecer o medicamento Telaprevir (Incivo).

 

               

PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. 1.- Alegação de inépcia da inicial. Correto afastamento. Observância dos requisitos do art. 282 do Código de Processo Civil. 2.- Alegação de inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor. Afastamento. Relação de consumo estabelecida entre as partes, em que pese a finalidade não lucrativa da apelante e seu sistema de autogestão. Incidência da Súmula n. 469 do STJ e aplicação, mutatis mutandis, da Súmula n. 100 desta Corte. 3.- Negativa de cobertura ao medicamento Telaprevir (Incivo) 375 mg, sob a alegação de se tratar de medicamento de uso domiciliar. Caráter abusivo reconhecido. Medicamento que se mostrou necessário à tentativa de restabelecimento da saúde da paciente, acometida de "hepatite C genótipo 1b". Aplicação do disposto no art. 51, IV, do CDC e da Súmula n. 102 desta Corte. 4.- Ofensa, ainda, ao princípio da boa-fé que deve nortear os contratos consumeristas. Atenuação e redução do princípio do pacta sunt servanda. Incidência do disposto no artigo 421 do Código Civil. SENTENÇA PRESERVADA, NOS TERMOS DO ART. 252 DO RITJSP. APELO IMPROVIDO.

 

(TJSP;  Apelação Cível 0004072-46.2013.8.26.0011; Relator (a): Donegá Morandini; Órgão Julgador: 3ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional XI - Pinheiros - 3ª Vara Cível; Data do Julgamento: 20/05/2014; Data de Registro: 22/05/2014)

               

em>PLANO DE SAÚDE - AUTOR, PORTADOR DE HEPATITE CRÔNICA, QUE PLEITEIA O FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO INCIVO/TELAPREVIR 375MG OBRIGAÇÃO - RÉ QUE ALEGA CLÁUSULA CONTRATUAL QUE EXCLUI O FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO - RELAÇÃO DE CONSUMO CONFIGURADA - NULIDADE DA CLÁUSULA - MEDICAÇÃO PRESCRITA COMO ÚNICA ALTERNATIVA DE TRATAMENTO - TERAPEUTICA QUE É INCUMBÊNCIA DO MÉDICO E NÃO DO PLANO DE SAÚDE - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO IMPROVIDO.

 

(TJSP;  Apelação Cível 0193150-20.2012.8.26.0100; Relator (a): José Carlos Ferreira Alves; Órgão Julgador: 2ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 33ª Vara Cível; Data do Julgamento: 01/10/2013; Data de Registro: 02/10/2013)

               

APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PORTADORA DE HEPATITE C. RECOMENDAÇÃO MÉDICA PARA TRATAMENTO COM INTERFERON PEGUILADO ALFA, PEGASYS, RIBAVIRINA E TELAPREVIR. RECUSA ABUSIVA. APELAÇÃO DA RÉ NÃO PROVIDA. RECURSO ADESIVO. ADMISSIBILIDADE. PEDIDO DE MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. MANUTENÇÃO DA R. SENTENÇA. RECURSO NÃO PROVIDO. 1.Apelação interposta contra a sentença que julgou procedente a ação, condenando a requerida ao custeio integral do tratamento da autora. 2. Admissibilidade de recurso adesivo para majorar verba honorária (Informativo Nº: 0363. Período: 11 a 15 de agosto de 2008. Precedentes citados: REsp 936.690-RS , DJ 27/2/2008, e REsp 35.245-MG , DJ 16/5/1994. REsp 1.056.985-RS , Rel. Min. Aldir Passarinho Junior, julgado em 12/8/2008). 3.Inexistindo cláusula excludente referente à radioterapia, e havendo expressa recomendação médica, a interpretação do contrato deve ser feita em prol do contratante, sendo a recusa da ré considerada abusiva. 4. Recurso Adesivo. Manutenção dos Honorários advocatícios tal como fixados na r. sentença. Valor adequado a complexidade da demanda. 3. Ambos os recursos negados.

 

(TJSP;  Apelação Cível 1014538-09.2013.8.26.0100; Relator (a): Alexandre Lazzarini; Órgão Julgador: 9ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 17ª Vara Cível; Data do Julgamento: 20/09/2016; Data de Registro: 20/09/2016)




Advogados Autores:

Leandro Lima OAB 425324/SP

Marcel Sanches OAB 404158/SP





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