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Temozolomida (Temodal): O Plano de Saúde É Obrigado a Cobrir o Medicamento Temozolomida (Temodal)?

Sim! O plano de saúde é obrigado a cobrir o medicamento Temozolomida (Temodal), pois todo medicamento devidamente prescrito pelo médico assistente para tratamento de doença coberta pelo contrato ou pelo plano referência deve ser coberto e custeado pelo plano de saúde. Portanto, a negativa do medicamento Temozolomida (Temodal) é abusiva!

 

Vamos conversar um pouco mais sobre a questão da negativa do medicamento Temozolomida (Temodal), e os detalhes que aprendemos na prática do dia a dia em ações contra as operadoras de plano de saúde (convênios).

 

Por Que o Plano de Saúde É Obrigado A Cobrir o Medicamento Temozolomida (Temodal)?

 

O medicamento Temozolomida (Temodal) deve ser fornecido pelos mesmos motivos que levam o plano de saúde a ser obrigado a custear o tratamento do beneficiário consumidor.

 

O plano de saúde é obrigado a fornecer tratamento para todas as doenças cobertas, desde que os medicamentos sejam prescritos pelo médico assistente, ou seja, o médico que está cuidando do caso do paciente – beneficiário do plano de saúde. Ou seja, a operadora do plano de saúde pode escolher que doenças vai cobrir (sendo que algumas são necessariamente cobertas, como melhor explicaremos), mas não pode escolher como elas serão tratadas.

 

É importante entender que enquanto o paciente estiver internado (tratando-se de plano hospitalar, é claro), é do plano de saúde a obrigação de arcar com todos os custos do tratamento – o que inclui todos os remédios e medicamentos prescritos.

 

A lei dos planos de saúde, lei 9.656/98, prevê que, em caso de tratamento em casa, a operadora do plano de saúde só tem a obrigação de cobrir os medicamentos antineoplásicos, o que, no direito, entende-se como medicamentos para câncer e outros adjuvantes no tratamento. Ocorre que os tribunais no Brasil, inclusive o STJ, vêm firmemente decidindo que negar o remédio ou medicamento de alto custo para tratamento domiciliar faz com que o objetivo do contrato de plano de saúde se esgote, pois acaba por não dar ao beneficiário o que ele mais precisa: Saúde!

 

Assim, medicamentos de alto custo em geral, mesmo quando prescritos para uso e tratamento domiciliar, devem ser custeados pela operadora do plano de saúde.

 

O medicamento, é claro, deverá servir para tratar alguma das doenças cobertas pelo contrato, e é aí que encontramos mais uma prática abusiva da operadora do plano de saúde: Não são raras as vezes em que o plano de saúde nega o medicamento, tratamento ou remédio sob a alegação de que a doença que acomete o beneficiário não está coberta pelo contrato.

 

Ocorre que existe algo que chamamos de plano-referência, trata-se de um rol mínimo de doenças que o plano de saúde será obrigado a cobrir, não podendo excluí-las por meio de cláusula contratual (que, caso exista, é nula de pleno direito). Trata-se das doenças previstas pelo CID da OMS – sendo que, se fora estas, houver outras doenças cobertas pelo contrato de plano de saúde, por óbvio, deverão, também, ser cobertas.

 

Ainda, operadoras de planos de saúde negam o fornecimento do medicamento alegando que este é experimental e não se encontra no rol da ANS. Ocorre que o STJ e os tribunais têm se mantido firmes no sentido de que, ainda que não conste do rol da ANS, se o medicamento possuir registro na Anvisa, não pode ser considerado experimental e, portanto, não pode ser negado. Assim, se o medicamento Temozolomida (Temodal) estiver registrado na Anvisa ou previsto no rol da ANS, não poderá haver negativa de tratamento através deste remédio.

 

Veja que, tamanha é a importância da cobertura, que mesmo que o medicamento não esteja previsto pela ANS ou pela Anvisa, se houver comprovação científica da eficácia e segurança do medicamento e este não estiver nos rols apenas por questões burocráticas, também haverá a possibilidade de conseguir obrigar a operadora ao fornecimento através de um processo.

 

Por fim, as operadoras costumam negar o tratamento através de medicamento ou remédio sob a alegação de que o uso seria off-label. Isto significa dizer que, apesar de o medicamento estar registrado na Anvisa ou na lista da ANS, sua bula não prevê sua utilidade para a doença que acomete o beneficiário. Está mais que pacificado no STJ que quem entende de medicina é o médico e não uma empresa – logo, por mais que a doença do beneficiário não esteja prevista na bula como sendo tratável pelo medicamento prescrito, a operadora do plano de saúde é obrigada a cobrir o medicamento de uso off-label. Assim, mesmo que o medicamento Temozolomida (Temodal) seja prescrito para tratamento de uma doença diferente da previsão da bula, o plano de saúde deverá cobrir o tratamento.

 

Quais São Os Documentos Necessários Para o Processo Pela Negativa de Temozolomida (Temodal)?

 

O advogado precisará, de início, dos seguintes documentos para dar entrada no processo por negativa do medicamento Temozolomida (Temodal):

 

1.       Prescrição do médico assistente e um relatório indicando os motivos pelos quais o medicamento Temozolomida (Temodal) é necessário para aquele caso e, em se tratando de medicamento importado, o porquê de os medicamentos nacionais não são indicados no caso, bem como indicando no relatório o registro do medicamento na ANS ou Anvisa e o CID da doença que será tratada;

2.       Prova da Negativa de Tratamento com o Medicamento Temozolomida (Temodal): Pode ser uma recusa escrita, por carta, e-mail, mensagem ou uma ligação gravada, por exemplo;

3.       Cópias dos comprovantes de pagamento dos três últimos meses de plano de saúde;

4.       Cópia do Contrato de Plano de Saúde;

5.       Cópia da Carteira do Plano de Saúde;

6.       Cópia de documento que contenha foto, rg e cpf (a cnh ou outros);

7.       Comprovante de endereço (contas de consumo como de energia, água ou cartão de crédito).

 

 

Num geral, estes são os documentos necessários para entrar com um processo visando compelir a operadora de plano de saúde à obrigação de fazer de fornecer o medicamento Temozolomida (Temodal).

 

 

Quanto Tempo Demora Para o Plano de Saúde Fornecer o Medicamento Temozolomida (Temodal)?

 

Se estiver suficientemente bem instruída a petição inicial, ou seja, se todos os documentos que citamos estiverem junto ao processo, é possível o pedido de uma “tutela de urgência” com caráter liminar, ou seja, assim que o juiz receber o processo, ordenará que a operadora de plano de saúde forneça o medicamento Temozolomida (Temodal), sob pena de pagar multa diária (astreinte ou multa cominatória) pela desobediência.

Logo após, o processo continuará a correr para ter sua solução final.

 

Negativa do Medicamento Temozolomida (Temodal) Gera Dano Moral?

 

O STJ é firme no sentido de que a negativa de medicamento, o que incluiu o medicamento Temozolomida (Temodal), gera dano moral in re ipsa, ou seja, um dano presumido. Ora, negar um medicamento ao qual o beneficiário consumidor tem direito num momento de fragilidade, ou seja, no acometimento de uma doença, precisando de tratamento, é sem dúvidas algo que abala a psique do beneficiário, causando-lhe profunda tristeza advinda de um sentimento de desamparo.

Infelizmente, ainda há tribunais pelo Brasil que negam a indenização por dano moral devido à negativa do medicamento Temozolomida (Temodal) pela operadora do plano de saúde. Contudo, por hora, essas negativas são revertidas e o consumidor consegue a indenização num recurso especial ao STJ, que seria algo como uma “terceira instância” recursal – tecnicamente não se trata de uma terceira instância, mas é quem julga o processo depois da segunda instância.

 

O dano moral pela negativa de fornecimento do medicamento Temozolomida (Temodal) costuma gerar uma indenização de cerca de 10 a 15 salários mínimos nacionais para o beneficiário consumidor.

 

O Que Os Tribunais Dizem Sobre o Medicamento Temozolomida (Temodal) ?

 

Vejamos recentes entendimentos de tribunais que definem que a operadora do plano de saúde é obrigada a fornecer o medicamento Temozolomida (Temodal).

 

               

Obrigação de fazer. Plano de saúde. Paciente portador de tumor cerebral. Tutela de urgência concedida, e ora confirmada, a fim de que a agravante arque com quimioterapia e radioterapia, inclusive mediante fornecimento do medicamento 'temodal' (temozolomida), conforme prescrição médica. Escusa baseada na ausência de previsão do fármaco no rol da ANS. Questão a ser decidida na fase processual pertinente. Elementos suficientes para conferir probabilidade às alegações do autor, pois a medicação pleiteada constitui, em análise perfunctória, tratamento adequado da moléstia coberta contratualmente. Risco de dano irreparável ou de difícil reparação é patente. Aplicação da Súmula 102 deste Egrégio Tribunal. Pretensão de redução da multa diária não pode sobressair. Agravo desprovido.

 

(TJSP;  Agravo de Instrumento 2181631-76.2019.8.26.0000; Relator (a): Natan Zelinschi de Arruda; Órgão Julgador: 4ª Câmara de Direito Privado; Foro de Santo André - 7ª Vara Cível; Data do Julgamento: 05/09/2019; Data de Registro: 09/09/2019)

               

AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO – MEDICAMENTO TEMODAL (TEMOZOLOMIDA) – TUTELA DE URGÊNCIA – DEFERIMENTO – Autor, com diagnóstico de câncer com metástase – Inicial instruída com relatório médico que prescreve a necessidade de tratamento quimioterápico com o medicamento – Súmulas 95 e 102 do TJSP - Irrelevância do fármaco ser de uso oral e domiciliar – Artigo 10, inciso VI c/c artigo 12, inciso I, "c" e inciso II, "g", da Lei 9.656/98 - Probabilidade do direito evidenciada – Evidente o perigo de dano irreparável à saúde e vida do autor sem o início do tratamento – Razoabilidade da multa e prazo fixados ante a gravidade da doença e a relevância do bem jurídico tutelado - Presença dos requisitos dos artigo 300 do CPC – Decisão mantida – NEGARAM PROVIMENTO AO RECURSO. 

 

(TJSP;  Agravo de Instrumento 2256805-28.2018.8.26.0000; Relator (a): Alexandre Coelho; Órgão Julgador: 8ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional XI - Pinheiros - 5ª Vara Cível; Data do Julgamento: 17/01/2019; Data de Registro: 17/01/2019)

               

SEGURO SAÚDE. Ação de obrigação de fazer c.c. indenização por danos morais. Autor portador de tumor cerebral ("Astrocitoma Difuso Grau II"). Indicação de tratamento concomitante de radioterapia e quimioterapia com o medicamento "Temozolomida" ("Temodal"). Negativa de cobertura sob o fundamento de não preenchimento das Diretrizes de Utilização (DUT) da ANS, de falta de previsão no rol de procedimentos e eventos daquela agência reguladora e, consequentemente, de ausência de cobertura contratual. Recusa indevida. Abusividade nos termos dos arts. 14 e 51, IV e § 1º do CDC. Incidência das Súmulas nº 95 e 102 do TJSP e do entendimento jurisprudencial nº 5 das teses do "Plano de Saúde I" do STJ. Precedentes. Dano moral "in re ipsa". Indenização reduzida de R$ 30.000,00 para R$ 15.000,00. Valor em simetria com o art. 944 "caput" do CC e com os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade. Valor das astreintes fixadas (R$ 1.000,00) que não é excessivo ou desarrazoado. Limitação de seu valor máximo a R$ 60.000,00. Afastamento da indenização por danos materiais, correspondente aos valores supostamente despendidos pelo autor na contratação de serviços advocatícios. Desembolso não comprovado. Sentença reformada, em parte. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 

 

(TJSP;  Apelação Cível 1103193-15.2017.8.26.0100; Relator (a): Alexandre Marcondes; Órgão Julgador: 3ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 40ª Vara Cível; Data do Julgamento: 31/10/2018; Data de Registro: 31/10/2018)

               

PLANO DE SAÚDE – Negativa de cobertura do medicamento TEMODAL (Temozolomida) – Inadmissibilidade – Paciente diagnosticado com oligodendroglioma – Fármaco associado a tratamento quimioterápico – Negativa de fornecimento em razão do caráter experimental do medicamento para o caso do autor – Presença dos requisitos da tutela de urgência – Questão orientada pelas Súmulas 95 e 102 deste E. TJSP – Decisão mantida – Agravo desprovido.

 

(TJSP;  Agravo de Instrumento 2227619-91.2017.8.26.0000; Relator (a): Percival Nogueira; Órgão Julgador: 6ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 37ª Vara Cível; Data do Julgamento: 22/03/2018; Data de Registro: 23/03/2018)

               

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. Não constatação de omissão, obscuridade, contradição ou erro material. Inteligência do art. 1.022 do NCPC. Natureza integrativa-recuperadora não demonstrada. Vivo caráter de substituição do conteúdo do decidido pelo colegiado, o que se distancia de sua função precípua. Precedentes do STJ e do STF. Mero rótulo. Embargos rejeitados, admitido o prequestionamento suscitado (Súmula 98 do STJ). "Plano de saúde. Aplicabilidade do CDC (Súmula 469 do C. STJ). Possibilidade de revisão de cláusulas contratuais que decorre do próprio sistema jurídico (arts. 478 e 480 do CC e art. 6º, V, do CDC). Relativização da 'pacta sunt servanda'. Obrigação de fazer. Contrato de assistência médica-hospitalar. Segurado diagnosticado com neoplasia maligna do encéfalo. Prescrição médica positiva a tratamento quimioterápico com o medicamento Temodal (Temozolomida). Recusa da operadora de saúde. Descabimento. Negativa de cobertura que restringe obrigação inerente à natureza do contrato (art. 51, IV, e §1º, II, do CDC). Irrelevância de o medicamento ter caráter experimental para a enfermidade apresentada (uso off label), de não corresponder às diretrizes de utilização estabelecidas no rol da ANS e de haver exclusão contratual. Impostura evidenciada. Conduta que implica na concreta inutilidade do negócio protetivo (Súmula 96 desta C. Corte de Justiça). Quebra do dever de lealdade. Interpretação que fere a boa-fé objetiva e contrapõe-se à função social do contrato (arts. 421 e 422 do Cód. Civil). Prescrição médica que se sobrepõe à escolha da prestadora quanto ao método de tratamento mais adequado ao diagnóstico do paciente. Imposição da carga de sucumbência integralmente à vencida. Adequação. Alcance dos princípios da sucumbência e da causalidade. Sentença mantida. Recurso desprovido" (fls. 144). 

 

(TJSP;  Embargos de Declaração Cível 1108976-56.2015.8.26.0100; Relator (a): Rômolo Russo; Órgão Julgador: 7ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 16ª Vara Cível; Data do Julgamento: 17/03/2017; Data de Registro: 17/03/2017)




Advogados Autores:

Leandro Lima OAB 425324/SP

Marcel Sanches OAB 404158/SP





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