Sim! O plano de saúde é
obrigado a cobrir o medicamento Temozolomida (Temodal), pois todo medicamento devidamente
prescrito pelo médico assistente para tratamento de doença coberta pelo
contrato ou pelo plano referência deve ser coberto e custeado pelo plano de
saúde. Portanto, a negativa do medicamento Temozolomida (Temodal) é abusiva!
Vamos conversar um pouco mais
sobre a questão da negativa do medicamento Temozolomida (Temodal), e os
detalhes que aprendemos na prática do dia a dia em ações contra as operadoras
de plano de saúde (convênios).
Por Que o Plano de Saúde É Obrigado A Cobrir o Medicamento Temozolomida
(Temodal)?
O medicamento Temozolomida
(Temodal) deve ser fornecido pelos mesmos motivos que levam o plano de saúde a
ser obrigado a custear o tratamento do beneficiário consumidor.
O plano de saúde é obrigado a
fornecer tratamento para todas as doenças cobertas, desde que os medicamentos
sejam prescritos pelo médico assistente, ou seja, o médico que está cuidando do
caso do paciente – beneficiário do plano de saúde. Ou seja, a operadora do
plano de saúde pode escolher que doenças vai cobrir (sendo que algumas são
necessariamente cobertas, como melhor explicaremos), mas não pode escolher como
elas serão tratadas.
É importante entender que
enquanto o paciente estiver internado (tratando-se de plano hospitalar, é
claro), é do plano de saúde a obrigação de arcar com todos os custos do
tratamento – o que inclui todos os remédios e medicamentos prescritos.
A lei dos planos de saúde, lei
9.656/98, prevê que, em caso de tratamento em casa, a operadora do plano de
saúde só tem a obrigação de cobrir os medicamentos antineoplásicos, o que, no
direito, entende-se como medicamentos para câncer e outros adjuvantes no
tratamento. Ocorre que os tribunais no Brasil, inclusive o STJ, vêm firmemente
decidindo que negar o remédio ou medicamento de alto custo para tratamento
domiciliar faz com que o objetivo do contrato de plano de saúde se esgote, pois
acaba por não dar ao beneficiário o que ele mais precisa: Saúde!
Assim, medicamentos de alto custo
em geral, mesmo quando prescritos para uso e tratamento domiciliar, devem ser
custeados pela operadora do plano de saúde.
O medicamento, é claro, deverá
servir para tratar alguma das doenças cobertas pelo contrato, e é aí que
encontramos mais uma prática abusiva da operadora do plano de saúde: Não são
raras as vezes em que o plano de saúde nega o medicamento, tratamento ou
remédio sob a alegação de que a doença que acomete o beneficiário não está
coberta pelo contrato.
Ocorre que existe algo que
chamamos de plano-referência, trata-se de um rol mínimo de doenças que o plano
de saúde será obrigado a cobrir, não podendo excluí-las por meio de cláusula
contratual (que, caso exista, é nula de pleno direito). Trata-se das doenças
previstas pelo CID da OMS – sendo que, se fora estas, houver outras doenças
cobertas pelo contrato de plano de saúde, por óbvio, deverão, também, ser
cobertas.
Ainda, operadoras de planos de
saúde negam o fornecimento do medicamento alegando que este é experimental e
não se encontra no rol da ANS. Ocorre que o STJ e os tribunais têm se mantido
firmes no sentido de que, ainda que não conste do rol da ANS, se o medicamento
possuir registro na Anvisa, não pode ser considerado experimental e, portanto,
não pode ser negado. Assim, se o medicamento Temozolomida (Temodal) estiver
registrado na Anvisa ou previsto no rol da ANS, não poderá haver negativa de
tratamento através deste remédio.
Veja que, tamanha é a importância
da cobertura, que mesmo que o medicamento não esteja previsto pela ANS ou pela
Anvisa, se houver comprovação científica da eficácia e segurança do medicamento
e este não estiver nos rols apenas por questões burocráticas, também haverá a
possibilidade de conseguir obrigar a operadora ao fornecimento através de um
processo.
Por fim, as operadoras costumam
negar o tratamento através de medicamento ou remédio sob a alegação de que o
uso seria off-label. Isto significa
dizer que, apesar de o medicamento estar registrado na Anvisa ou na lista da
ANS, sua bula não prevê sua utilidade para a doença que acomete o beneficiário.
Está mais que pacificado no STJ que quem entende de medicina é o médico e não
uma empresa – logo, por mais que a doença do beneficiário não esteja prevista
na bula como sendo tratável pelo medicamento prescrito, a operadora do plano de
saúde é obrigada a cobrir o medicamento de uso off-label. Assim, mesmo que o medicamento Temozolomida (Temodal)
seja prescrito para tratamento de uma doença diferente da previsão da bula, o
plano de saúde deverá cobrir o tratamento.
Quais São Os Documentos Necessários Para o Processo Pela Negativa de Temozolomida
(Temodal)?
O advogado precisará, de início,
dos seguintes documentos para dar entrada no processo por negativa do
medicamento Temozolomida (Temodal):
1. Prescrição
do médico assistente e um relatório indicando os motivos pelos quais o
medicamento Temozolomida (Temodal) é necessário para aquele caso e, em se
tratando de medicamento importado, o porquê de os medicamentos nacionais não
são indicados no caso, bem como indicando no relatório o registro do
medicamento na ANS ou Anvisa e o CID da doença que será tratada;
2. Prova
da Negativa de Tratamento com o Medicamento Temozolomida (Temodal): Pode ser
uma recusa escrita, por carta, e-mail, mensagem ou uma ligação gravada, por
exemplo;
3. Cópias
dos comprovantes de pagamento dos três últimos meses de plano de saúde;
4. Cópia
do Contrato de Plano de Saúde;
5. Cópia
da Carteira do Plano de Saúde;
6. Cópia
de documento que contenha foto, rg e cpf (a cnh ou outros);
7. Comprovante
de endereço (contas de consumo como de energia, água ou cartão de crédito).
Num geral, estes são os
documentos necessários para entrar com um processo visando compelir a operadora
de plano de saúde à obrigação de fazer de fornecer o medicamento Temozolomida
(Temodal).
Quanto Tempo Demora Para o Plano de Saúde Fornecer o Medicamento Temozolomida
(Temodal)?
Se estiver suficientemente bem
instruída a petição inicial, ou seja, se todos os documentos que citamos
estiverem junto ao processo, é possível o pedido de uma “tutela de urgência”
com caráter liminar, ou seja, assim que o juiz receber o processo, ordenará que
a operadora de plano de saúde forneça o medicamento Temozolomida (Temodal), sob
pena de pagar multa diária (astreinte ou multa cominatória) pela desobediência.
Logo após, o processo continuará
a correr para ter sua solução final.
Negativa do Medicamento Temozolomida (Temodal) Gera Dano Moral?
O STJ é firme no sentido de que a
negativa de medicamento, o que incluiu o medicamento Temozolomida (Temodal),
gera dano moral in re ipsa, ou seja,
um dano presumido. Ora, negar um medicamento ao qual o beneficiário consumidor
tem direito num momento de fragilidade, ou seja, no acometimento de uma doença,
precisando de tratamento, é sem dúvidas algo que abala a psique do
beneficiário, causando-lhe profunda tristeza advinda de um sentimento de
desamparo.
Infelizmente, ainda há tribunais
pelo Brasil que negam a indenização por dano moral devido à negativa do
medicamento Temozolomida (Temodal) pela operadora do plano de saúde. Contudo,
por hora, essas negativas são revertidas e o consumidor consegue a indenização
num recurso especial ao STJ, que seria algo como uma “terceira instância”
recursal – tecnicamente não se trata de uma terceira instância, mas é quem
julga o processo depois da segunda instância.
O dano moral pela negativa de
fornecimento do medicamento Temozolomida (Temodal) costuma gerar uma
indenização de cerca de 10 a 15 salários mínimos nacionais para o beneficiário
consumidor.
O Que Os Tribunais Dizem Sobre o Medicamento Temozolomida (Temodal) ?
Vejamos recentes entendimentos de
tribunais que definem que a operadora do plano de saúde é obrigada a fornecer o
medicamento Temozolomida (Temodal).
Obrigação de fazer. Plano de saúde. Paciente portador de
tumor cerebral. Tutela de urgência concedida, e ora confirmada, a fim de que a
agravante arque com quimioterapia e radioterapia, inclusive mediante
fornecimento do medicamento 'temodal' (temozolomida), conforme prescrição
médica. Escusa baseada na ausência de previsão do fármaco no rol da ANS.
Questão a ser decidida na fase processual pertinente. Elementos suficientes
para conferir probabilidade às alegações do autor, pois a medicação pleiteada
constitui, em análise perfunctória, tratamento adequado da moléstia coberta
contratualmente. Risco de dano irreparável ou de difícil reparação é patente.
Aplicação da Súmula 102 deste Egrégio Tribunal. Pretensão de redução da multa
diária não pode sobressair. Agravo desprovido.
(TJSP; Agravo de
Instrumento 2181631-76.2019.8.26.0000; Relator (a): Natan Zelinschi de Arruda;
Órgão Julgador: 4ª Câmara de Direito Privado; Foro de Santo André - 7ª Vara
Cível; Data do Julgamento: 05/09/2019; Data de Registro: 09/09/2019)
AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO
QUIMIOTERÁPICO – MEDICAMENTO TEMODAL (TEMOZOLOMIDA) – TUTELA DE URGÊNCIA –
DEFERIMENTO – Autor, com diagnóstico de câncer com metástase – Inicial
instruída com relatório médico que prescreve a necessidade de tratamento
quimioterápico com o medicamento – Súmulas 95 e 102 do TJSP - Irrelevância do
fármaco ser de uso oral e domiciliar – Artigo 10, inciso VI c/c artigo 12,
inciso I, "c" e inciso II, "g", da Lei 9.656/98 -
Probabilidade do direito evidenciada – Evidente o perigo de dano irreparável à
saúde e vida do autor sem o início do tratamento – Razoabilidade da multa e
prazo fixados ante a gravidade da doença e a relevância do bem jurídico
tutelado - Presença dos requisitos dos artigo 300 do CPC – Decisão mantida –
NEGARAM PROVIMENTO AO RECURSO.
(TJSP; Agravo de
Instrumento 2256805-28.2018.8.26.0000; Relator (a): Alexandre Coelho; Órgão
Julgador: 8ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional XI - Pinheiros - 5ª Vara
Cível; Data do Julgamento: 17/01/2019; Data de Registro: 17/01/2019)
SEGURO SAÚDE. Ação de obrigação de fazer c.c. indenização por
danos morais. Autor portador de tumor cerebral ("Astrocitoma Difuso Grau
II"). Indicação de tratamento concomitante de radioterapia e quimioterapia
com o medicamento "Temozolomida" ("Temodal"). Negativa de
cobertura sob o fundamento de não preenchimento das Diretrizes de Utilização
(DUT) da ANS, de falta de previsão no rol de procedimentos e eventos daquela
agência reguladora e, consequentemente, de ausência de cobertura contratual.
Recusa indevida. Abusividade nos termos dos arts. 14 e 51, IV e § 1º do CDC.
Incidência das Súmulas nº 95 e 102 do TJSP e do entendimento jurisprudencial nº
5 das teses do "Plano de Saúde I" do STJ. Precedentes. Dano moral
"in re ipsa". Indenização reduzida de R$ 30.000,00 para R$ 15.000,00.
Valor em simetria com o art. 944 "caput" do CC e com os princípios da
proporcionalidade e da razoabilidade. Valor das astreintes fixadas (R$
1.000,00) que não é excessivo ou desarrazoado. Limitação de seu valor máximo a
R$ 60.000,00. Afastamento da indenização por danos materiais, correspondente
aos valores supostamente despendidos pelo autor na contratação de serviços
advocatícios. Desembolso não comprovado. Sentença reformada, em parte. RECURSO
PARCIALMENTE PROVIDO.
(TJSP; Apelação Cível
1103193-15.2017.8.26.0100; Relator (a): Alexandre Marcondes; Órgão Julgador: 3ª
Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 40ª Vara Cível; Data do
Julgamento: 31/10/2018; Data de Registro: 31/10/2018)
PLANO DE SAÚDE – Negativa de cobertura do medicamento TEMODAL
(Temozolomida) – Inadmissibilidade – Paciente diagnosticado com
oligodendroglioma – Fármaco associado a tratamento quimioterápico – Negativa de
fornecimento em razão do caráter experimental do medicamento para o caso do
autor – Presença dos requisitos da tutela de urgência – Questão orientada pelas
Súmulas 95 e 102 deste E. TJSP – Decisão mantida – Agravo desprovido.
(TJSP; Agravo de
Instrumento 2227619-91.2017.8.26.0000; Relator (a): Percival Nogueira; Órgão
Julgador: 6ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 37ª Vara Cível;
Data do Julgamento: 22/03/2018; Data de Registro: 23/03/2018)
EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. Não constatação de omissão,
obscuridade, contradição ou erro material. Inteligência do art. 1.022 do NCPC.
Natureza integrativa-recuperadora não demonstrada. Vivo caráter de substituição
do conteúdo do decidido pelo colegiado, o que se distancia de sua função
precípua. Precedentes do STJ e do STF. Mero rótulo. Embargos rejeitados,
admitido o prequestionamento suscitado (Súmula 98 do STJ). "Plano de saúde.
Aplicabilidade do CDC (Súmula 469 do C. STJ). Possibilidade de revisão de
cláusulas contratuais que decorre do próprio sistema jurídico (arts. 478 e 480
do CC e art. 6º, V, do CDC). Relativização da 'pacta sunt servanda'. Obrigação
de fazer. Contrato de assistência médica-hospitalar. Segurado diagnosticado com
neoplasia maligna do encéfalo. Prescrição médica positiva a tratamento
quimioterápico com o medicamento Temodal (Temozolomida). Recusa da operadora de
saúde. Descabimento. Negativa de cobertura que restringe obrigação inerente à
natureza do contrato (art. 51, IV, e §1º, II, do CDC). Irrelevância de o
medicamento ter caráter experimental para a enfermidade apresentada (uso off
label), de não corresponder às diretrizes de utilização estabelecidas no rol da
ANS e de haver exclusão contratual. Impostura evidenciada. Conduta que implica
na concreta inutilidade do negócio protetivo (Súmula 96 desta C. Corte de
Justiça). Quebra do dever de lealdade. Interpretação que fere a boa-fé objetiva
e contrapõe-se à função social do contrato (arts. 421 e 422 do Cód. Civil).
Prescrição médica que se sobrepõe à escolha da prestadora quanto ao método de
tratamento mais adequado ao diagnóstico do paciente. Imposição da carga de
sucumbência integralmente à vencida. Adequação. Alcance dos princípios da
sucumbência e da causalidade. Sentença mantida. Recurso desprovido" (fls.
144).
(TJSP; Embargos de
Declaração Cível 1108976-56.2015.8.26.0100; Relator (a): Rômolo Russo; Órgão
Julgador: 7ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 16ª Vara Cível;
Data do Julgamento: 17/03/2017; Data de Registro: 17/03/2017)
Advogados Autores:
Leandro Lima OAB 425324/SP
Marcel Sanches OAB 404158/SP
Marcadores: Medicamento PS, Planos de Saúde
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