Apendicectomia: O Plano de Saúde É Obrigado a Cobrir?

Sim! O plano de saúde é obrigado a cobrir a Apendicectomia, pois a operadora pode escolher quais doenças vai cobrir, mas não os procedimentos ou tratamentos necessários para a recuperação ou diagnóstico do beneficiário. A negativa de Apendicectomia é prática abusiva!

Vamos conversar um pouco mais sobre a questão da negativa de Apendicectomia, e os detalhes que aprendemos na prática do dia a dia em ações contra as operadoras de planos de saúde (convênios).

Por Que o Plano de Saúde É Obrigado A Cobrir a Apendicectomia?

A Apendicectomia é utilizado para diagnóstico e/ou tratamento de uma doença: entra aí a regra: a operadora do plano de saúde pode escolher quais doenças cobre através do contrato, mas não pode escolher quais tratamentos, procedimentos, diagnósticos ou exames serão disponibilizados.

A linha de raciocínio que o judiciário vem usando há muito tempo para interpretar a lei 9.656/98 é de que quem sabe o que é necessário para o atendimento de saúde ao paciente beneficiário é o médico e não a empresa que comercializa os planos de saúde.

Ora, seria efetivamente tornar desequilibrado o contrato de plano de saúde permitir que o seu objeto principal fosse quebrado pela força de um contrato, já que o objeto do contrato de plano de saúde é a saúde, o que aponta diretamente para a vida. Em suma, não pode o plano de saúde, por uma questão comercial, escolher se o consumidor beneficiário merece ou não a vida.

Assim, a Apendicectomia deve ser obrigatoriamente coberto pelo plano de saúde.

É claro: o procedimento não pode ser experimental. Contudo, na maioria das vezes, a negativa se dá alegando-se que o procedimento é experimental por não estar previsto no rol da ANS. Ocorre que isso é uma prática abusiva contra o consumidor, pois a lista da ANS é meramente exemplificativa.

Quais São Os Documentos Necessários Para o Processo Pela Negativa de Apendicectomia?

O advogado precisará, de início, dos seguintes documentos para dar entrada no processo por negativa da Apendicectomia:

1. Prescrição do médico assistente e um relatório indicando os motivos pelos quais a Apendicectomia é necessária para aquele caso, bem como demonstrando que não se trata de procedimento experimental;

2. Prova da Negativa da operadora de plano de saúde em cobrir a Apendicectomia: Pode ser uma recusa escrita, por carta, e-mail, mensagem ou uma ligação gravada, por exemplo;

3. Cópias dos comprovantes de pagamento dos três últimos meses de plano de saúde;

4. Cópia do Contrato de Plano de Saúde;

5. Cópia da Carteira do Plano de Saúde;

6. Cópia de documento que contenha foto, rg e cpf (a cnh ou outros);

7. Comprovante de endereço (contas de consumo como de energia, água ou cartão de crédito).

Num geral, estes são os documentos necessários para entrar com um processo visando compelir a operadora de plano de saúde à obrigação de fazer de cobrir a Apendicectomia.

Quanto Tempo Demora Para o Plano de Saúde Cobrir a Apendicectomia?

Se estiver suficientemente bem instruída a petição inicial, ou seja, se todos os documentos que citamos estiverem junto ao processo, é possível o pedido de uma “tutela de urgência” com caráter liminar, ou seja, assim que o juiz receber o processo, ordenará que a operadora de plano de saúde cubra a Apendicectomia, sob pena de pagar multa diária (astreinte ou multa cominatória) pela desobediência.

Logo após, o processo continuará a correr para ter sua solução final.

Negativa de Apendicectomia Gera Dano Moral?

Quando o plano de saúde realiza a negativa de Apendicectomia, está pondo o consumidor beneficiário numa posição de impotência, de frustração, as vezes até de desespero por ver negado um procedimento que é necessário para manter ou restaurar a sua saúde. Assim, o judiciário vem entendendo que a negativa de Apendicectomia gera dano moral indenizável.

O dano moral pela negativa de cobertura de Apendicectomia costuma gerar uma indenização de cerca de 10 a 15 salários mínimos nacionais para o beneficiário consumidor que teve o seu direito aviltado.

O Que Os Tribunais Dizem Sobre Apendicectomia?

Vejamos recentes entendimentos de tribunais que definem que a operadora do plano de saúde é obrigada a cobrir a Apendicectomia.

PLANO DE SAÚDE. Prestação de serviços de assistência hospitalar. Segurada com quadro de apendicite aguda. Procedimento de apendicectomia realizado em caráter de urgência. Recusa da operadora de saúde sob fundamento de que a apólice encontrava no período de carência. Descabimento. Regulamentação invocada que excedeu os limites das normas legais regulamentadas (arts. 12 e 35-C da Lei nº 9.656/98). Limitação do período de internação para tratamento emergencial que é incompatível com a norma legal que determina sua cobertura obrigatória após transcorridas 24 horas da contratação do plano de saúde (Súmula 103 do TJ/SP). Negativa que restringe obrigação inerente à natureza do contrato (art. 51, IV, e § 1º, II, do CDC). Abusividade evidenciada. Conduta que implica na concreta inutilidade do negócio protetivo. Quebra do dever de lealdade. Malferimento dos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato (arts. 421 e 422 do CC). Interpretação contratual que deve ser mais favorável ao consumidor (art. 47 do CDC). Sentença mantida. DANOS MORAIS. Negativa da prestadora de serviços que amplifica a aflição psíquica e causa situação de impotência. Indenização cabível. Malferimento do princípio fundamental da dignidade da pessoa humana (art. 1º, III, CF), vértice básico do dano moral. Sentença mantida. Recurso desprovido.

(TJSP; Apelação Cível 1050723-50.2017.8.26.0506; Relator (a): Rômolo Russo; Órgão Julgador: 7ª Câmara de Direito Privado; Foro de Ribeirão Preto - 8ª Vara Cível; Data do Julgamento: 06/07/2020; Data de Registro: 06/07/2020)

Embargos de declaração em apelação cível. Plano de saúde. Cobertura. Prazo de carência. Situação de emergência demonstrada. Apendicectomia. Sentença de parcial procedência. Manutenção da decisão em grau recursal. Mérito. Oposição de aclaratórios sob a alegação de vícios. Não ocorrência. Todas as questões relevantes foram integralmente analisadas. Limites do artigo 1.022 do Código de Processo Civil que devem ser observados. Ausência de dúvida jurídica a ser dirimida. Prequestionamento. Não há violação direta e frontal a dispositivos legais. Matéria discutida considerada prequestionada. Multa. Aplicação da regra do artigo 1.026, §2º, CPC, incabível para o caso concreto. Não restou demonstrado o intuito protelatório. Embargos rejeitados.

(TJSP; Embargos de Declaração Cível 1014628-57.2018.8.26.0224; Relator (a): Edson Luiz de Queiróz; Órgão Julgador: 9ª Câmara de Direito Privado; Foro de Guarulhos - 7ª Vara Cível; Data do Julgamento: 30/04/2020; Data de Registro: 30/04/2020)

APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. Pedido de reembolso de despesas realizadas por usuário de plano de saúde em atendimento fora da rede credenciada para tratamento de apendicite perfurada. Sentença de improcedência. Insurgência pelo autor. PRELIMINARES. Impugnação à gratuidade de justiça pela ré. Benefício concedido com o ajuizamento da ação, sem impugnação ao tempo da defesa (art. 337, XIII do CPC). Arguição que apenas se justificaria em relação a fatos supervenientes, que comprovassem a capacidade econômica para arcar com as custas do processo após a concessão do benefício, o que não se deu na hipótese dos autos. Gratuidade mantida. Cerceamento de defesa não configurado. Provas dos autos que eram suficientes ao deslinde do feito, não se mostrando necessária a realização de perícia para identificação da urgência/emergência do atendimento. MÉRITO. Incontroverso atendimento fora da rede credenciada. Reembolso que encontra disciplina na cláusula 10.3 do contrato, que estabelece sua ocorrência em situações de urgência/emergência em que não for possível o atendimento junto à rede credenciada. Autor que foi submetido a procedimento de laparotomia exploradora + apendicectomia devido a apendicite perfurada, em cirurgia descrita por seu médico como de urgência. Evento que se amolda a conceito de emergência estabelecido no próprio contrato, pela presença de risco imediato de vida ou lesões irreversíveis ao paciente. Hipótese, contudo, em que não se alegou ou demonstrou que o atendimento não pudesse ser prestado junto à rede credenciada, pois tanto o hospital credenciado, como o da internação se situavam em Santos, em distância que não era incompatível com possível deslocamento do paciente, e o tratamento, embora de urgência, não demandava conhecimentos técnicos especializados. Ausência de concomitância dos requisitos que demonstrou o acerto da negativa de cobertura, segundo os termos do contrato. Disposição contratual que não viola os preceitos do CDC e CC, mostrando-se legítima e válida. REEMBOLSO PARCIAL. Aceito que se estava diante de doença e tratamento cobertos, que não gerariam custo ao autor caso os realizasse junto à rede credenciada, impõe-se a adoção de solução justa e equânime que vem sendo prestigiada em diversos precedentes desta Corte Paulista, impondo-se o custeio nos limites do que seria gasto pelo plano no mesmo atendimento junto à sua rede credenciada, de forma a evitar o enriquecimento indevido pelo recebimento da mensalidade sem a contraprestação correspondente ao serviço a que se obrigou. Apuração do montante em liquidação de sentença. DANO MORAL AFASTADO. Comportamento de negativa de cobertura pela ré que encontra fundamento em disposição contratual legítima. Ausência de ato ilícito. Responsabilização indevida. Sentença parcialmente reformada. RECURSO PROVIDO EM PARTE.

(TJSP; Apelação Cível 1005579-45.2018.8.26.0562; Relator (a): Mariella Ferraz de Arruda Pollice Nogueira; Órgão Julgador: 9ª Câmara de Direito Privado; Foro de Santos - 11ª Vara Cível; Data do Julgamento: 16/04/2020; Data de Registro: 16/04/2020)

ERRO MÉDICO – INTERVENÇÃO CIRÚRGICA TARDIA - PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA - Preliminar arguida pela corré Sociedade Beneficente São Camilo - Santa Casa de Itu, de que teve seu direito de defesa cerceado diante da ausência de esclarecimento requerido quando da apresentação de sua impugnação ao laudo pericial - Alegação de que o perito não se manifestou sobre a demora na realização da cirurgia ter sido causada pela própria paciente, que se recusou a se submeter à intervenção cirúrgica - Preliminar que reflete, na realidade, mérito da causa – PRELIMINAR REJEITADA. ERRO MÉDICO – INTERVENÇÃO CIRÚRGICA TARDIA - Insurgência de ambas as rés contra a r. sentença que julgou procedente o pedido inicial - Pretensão da autora à condenação de ambas as rés por danos morais e materiais (custeio de cirurgia reparadora na cicatriz abdominal) - Autora com quadro de apendicite sem o adequado tratamento - Agravamento do quadro de apendicite com evolução para quadro grave de peritonite - Intervenção cirúrgica tardia que contribuiu para que o apêndice supurasse, piorando o quadro inicial da doença, para o qual foi necessário procedimento mais invasivo ("laparotomia exploradora + apendicectomia + drenagem de cavidade") em que há necessidade maior de tempo de recuperação, quando, na atualidade, o método indicado é a cirurgia laparoscópica, que permite uma recuperação mais rápida, além de um melhor efeito estético – Alegação das rés de que o atraso no procedimento cirúrgico decorreu da própria paciente que se recusou em ser submetida à laparotomia exploradora para investigação do caso clínico - Não acolhimento - Perícia médica que atestou que "o mais importante meio para alcançar-se o diagnóstico preciso é a história clínica detalhada do episódio atual, a história pregressa" - Histórico como as dores abdominais, náuseas, vômitos e diarreia que já estavam presentes desde a internação e no dia anterior, quando foi dispensada após ser medicada com buscopan composto por via endovenosa - Sintomas que deveriam ter sido objeto de melhor análise - Conduta mais diligente, criteriosa e atenta que poderiam ter contribuído para antecipar o diagnóstico e um prognóstico mais favorável - Falha na prestação de serviços caracterizada – Dever de indenizar presente – Danos morais incontestes - Gravidade da ofensa à integralidade física e corporal, em razão do diagnóstico tardio da apendicite, o que levou à evolução da doença para o quadro grave de peritonite - Longo tempo de recuperação e do sofrimento experimentado - Quantum indenizatório fixado na r. sentença em R$ 20.000,00, que não comporta redução em razão da gravidade da conduta das rés - Dano estético presente - Fotografias juntadas pela autora e constantes do laudo pericial que demonstram cicatrizes cirúrgicas no abdômen, longitudinalmente, na região infraumbilical, além de cicatriz puntiforme da saída do dreno - Laudo de perícia médica que concluiu pela ocorrência de prejuízo estético de grau médio - Cicatrizes cirúrgicas que são suficientes para que autora sinta constrangida em se expor - Condenação do plano de saúde e do nosocômio, solidariamente, em dano moral e a custear a cirurgia estética reparadora da cicatriz abdominal da autora - Sentença mantida na integralidade - Honorários recursais devidos por ambas as rés, observados os benefícios da gratuidade da justiça concedida à corré Sociedade Beneficente São Camilo - Santa Casa de Itu - RECURSOS DESPROVIDOS.

(TJSP; Apelação Cível 1006136-26.2014.8.26.0286; Relator (a): Angela Lopes; Órgão Julgador: 9ª Câmara de Direito Privado; Foro de Itu - 1ª Vara Cível; Data do Julgamento: 14/02/2020; Data de Registro: 14/02/2020)

Apelação. Monitória. Prestação de serviços hospitalares. Internação incontroversa. Denunciação à lide ao plano de saúde. Apendicectomia. Período de carência. Irrelevância. Situação de emergência caracterizada que afasta a negativa de cobertura. Precedentes. Sentença reformada. Recurso provido.

(TJSP; Apelação Cível 1037962-05.2016.8.26.0576; Relator (a): Walter Exner; Órgão Julgador: 36ª Câmara de Direito Privado; Foro de São José do Rio Preto - 2ª Vara Cível; Data do Julgamento: 12/11/2019; Data de Registro: 12/11/2019)

Apelação Cível. Obrigação de Fazer c.c. Indenização por Danos Morais. Plano de Saúde. Autor diagnosticado em Pronto-Socorro com apendicite. Indicação médica para a internação e a cirurgia. Plano de saúde que se recusou a autorizar a internação e a cirurgia, por estar o autor em período de carência. Verificada a emergência da cirurgia, que foi realizada somente após deferida tutela judicial. Sentença de procedência para condenar o réu na obrigação de autorizar e custear a realização da cirurgia de apendicectomia, na forma prescrita pelo médico, e de todos os procedimentos a ela inerentes; e condenar o réu a pagar o valor de R$ 10.000,00 a título de danos morais. Inconformismo da ré. Plano de saúde contratado quase vinte dias antes do atendimento no pronto-socorro. Negativa de cobertura comprovada, sob a alegação de estar o beneficiário em período de carência. Situação de emergência que deixou o autor sem opção, ante o risco à sua integridade física e de vida, mesmo tendo direito ao atendimento na rede credenciada para a situação apresentada. Cobertura e reembolso das despesas com cirurgia e internação que, ante o caso apresentado, deveria ser obrigatória. Não se tratava de caso de cirurgia eletiva. Moléstia imprevisível. O período de carência para os casos de emergência é de 24 horas após a vigência do contrato. Inaplicabilidade da Resolução n. 13 do CONSU. Situação que ultrapassou o mero dissabor. Danos morais presentes. Sentença mantida. Recurso improvido.

(TJSP; Apelação Cível 1013561-81.2017.8.26.0001; Relator (a): Silvério da Silva; Órgão Julgador: 8ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional I - Santana - 6ª Vara Cível; Data do Julgamento: 07/08/2019; Data de Registro: 07/08/2019)

Plano de saúde. Prestação de serviços de assistência hospitalar. Quadro de apêndice perfurado com abscesso bloqueado. Prescrição positiva à realização de apendicectomia em caráter emergencial. Recusa de cobertura da operadora de saúde. Tese de não cumprimento do período de carência contratual. Desacolhimento. Prazo inaplicável na hipótese. Artigos 12 e 35-C da Lei nº 9.656/98 determinam cobertura obrigatória após transcorridas 24 horas da contratação do plano de saúde em caso de situações emergenciais. Incidência da Súmula 103 desta C. Corte de Justiça. Negativa de cobertura que implica na concreta inutilidade do negócio jurídico. Abusividade evidenciada. Negativa que restringe obrigação inerente à natureza do contrato (art. 51, IV, e §1º, II, do CDC). Conduta que implica na concreta inutilidade do negócio protetivo. Quebra do dever de lealdade. Malferimento dos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato (arts. 421 e 422 do Cód. Civil). Interpretação contratual que deve ser mais favorável ao consumidor (art. 47 do CDC). Despesas médicas e hospitalares arcadas de forma particular. Danos materiais comprovados. Ressarcimento devido. Danos morais. Negativa que amplifica a aflição psíquica e causa situação de impotência. Violação ao direito subjetivo à saúde e ao princípio fundamental da dignidade da pessoa humana (art. 1º, III, CF). Sentença mantida. Recurso desprovido.

(TJSP; Apelação Cível 1044644-12.2017.8.26.0100; Relator (a): Rômolo Russo; Órgão Julgador: 7ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 4ª Vara Cível; Data do Julgamento: 24/04/2019; Data de Registro: 30/04/2019)

Apelação Cível. Plano de saúde – Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais – Sentença de procedência – Apelo da ré – Recusa da seguradora em custear cirurgia de apendicectomia em razão do prazo de carência previsto contratualmente – Autora diagnosticada com apendicite, sendo prescrito pelo médico especialista procedimento cirúrgico para retirada do órgão – Caráter de urgência/emergência da cirurgia que decorre da própria natureza da doença que, caso não tratada imediatamente, pode levar o paciente a óbito por infecção generalizada – Dever de obediência ao artigo 12, inciso V, alínea "c", da Lei nº 9.656/98 – Aplicação da Súmula nº 103 deste Egrégio Tribunal de Justiça – Dever de cobertura das despesas médico-hospitalares decorrentes da internação – Recusa abusiva – Dano moral configurado – Dano in re ipsa – Indenização arbitrada em R$ 15.000,00 (quinze mil reais), quantia reputada razoável. Nega-se provimento ao recurso.

(TJSP; Apelação Cível 1001959-38.2018.8.26.0299; Relator (a): Christine Santini; Órgão Julgador: 1ª Câmara de Direito Privado; Foro de Jandira - 2ª Vara; Data do Julgamento: 17/04/2019; Data de Registro: 17/04/2019)

Advogados Autores:

Leandro Lima OAB 425324/SP

Marcel Sanches OAB 404158/SP

Marcadores: Planos de Saúde, Práticas Abusivas, Tratamento PS

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