Direito Médico
e da Saúde

Ls Advogados

Direito Médico
e da Saúde

Cardioplastia por Vídeo: O Plano de Saúde É Obrigado a Cobrir?

Sim! O plano de saúde é obrigado a cobrir a Cardioplastia por Vídeo, pois a operadora pode escolher quais doenças vai cobrir, mas não os procedimentos ou tratamentos necessários para a recuperação ou diagnóstico do beneficiário. A negativa de Cardioplastia por Vídeo é prática abusiva!

 

Vamos conversar um pouco mais sobre a questão da negativa de Cardioplastia por Vídeo, e os detalhes que aprendemos na prática do dia a dia em ações contra as operadoras de planos de saúde (convênios).

 

Por Que o Plano de Saúde É Obrigado A Cobrir a Cardioplastia por Vídeo?

 

A Cardioplastia por Vídeo é utilizado para diagnóstico e/ou tratamento de uma doença: entra aí a regra: a operadora do plano de saúde pode escolher quais doenças cobre através do contrato, mas não pode escolher quais tratamentos, procedimentos, diagnósticos ou exames serão disponibilizados.

 

A linha de raciocínio que o judiciário vem usando há muito tempo para interpretar a lei 9.656/98 é de que quem sabe o que é necessário para o atendimento de saúde ao paciente beneficiário é o médico e não a empresa que comercializa os planos de saúde.

 

Ora, seria efetivamente tornar desequilibrado o contrato de plano de saúde permitir que o seu objeto principal fosse quebrado pela força de um contrato, já que o objeto do contrato de plano de saúde é a saúde, o que aponta diretamente para a vida. Em suma, não pode o plano de saúde, por uma questão comercial, escolher se o consumidor beneficiário merece ou não a vida.

 

Assim, a Cardioplastia por Vídeo deve ser obrigatoriamente coberto pelo plano de saúde.

 

É claro: o procedimento não pode ser experimental. Contudo, na maioria das vezes, a negativa se dá alegando-se que o procedimento é experimental por não estar previsto no rol da ANS. Ocorre que isso é uma prática abusiva contra o consumidor, pois a lista da ANS é meramente exemplificativa.

 

Quais São Os Documentos Necessários Para o Processo Pela Negativa de Cardioplastia por Vídeo?

 

O advogado precisará, de início, dos seguintes documentos para dar entrada no processo por negativa da Cardioplastia por Vídeo:

 

1.       Prescrição do médico assistente e um relatório indicando os motivos pelos quais a Cardioplastia por Vídeo é necessária para aquele caso, bem como demonstrando que não se trata de procedimento experimental;

2.       Prova da Negativa da operadora de plano de saúde em cobrir a Cardioplastia por Vídeo: Pode ser uma recusa escrita, por carta, e-mail, mensagem ou uma ligação gravada, por exemplo;

3.       Cópias dos comprovantes de pagamento dos três últimos meses de plano de saúde;

4.       Cópia do Contrato de Plano de Saúde;

5.       Cópia da Carteira do Plano de Saúde;

6.       Cópia de documento que contenha foto, rg e cpf (a cnh ou outros);

7.       Comprovante de endereço (contas de consumo como de energia, água ou cartão de crédito).

 

 

Num geral, estes são os documentos necessários para entrar com um processo visando compelir a operadora de plano de saúde à obrigação de fazer de cobrir a Cardioplastia por Vídeo.

 

 

Quanto Tempo Demora Para o Plano de Saúde Cobrir a Cardioplastia por Vídeo?

 

Se estiver suficientemente bem instruída a petição inicial, ou seja, se todos os documentos que citamos estiverem junto ao processo, é possível o pedido de uma “tutela de urgência” com caráter liminar, ou seja, assim que o juiz receber o processo, ordenará que a operadora de plano de saúde cubra a Cardioplastia por Vídeo, sob pena de pagar multa diária (astreinte ou multa cominatória) pela desobediência.

Logo após, o processo continuará a correr para ter sua solução final.

 

Negativa de Cardioplastia por Vídeo Gera Dano Moral?

 

Quando o plano de saúde realiza a negativa de Cardioplastia por Vídeo, está pondo o consumidor beneficiário numa posição de impotência, de frustração, as vezes até de desespero por ver negado um procedimento que é necessário para manter ou restaurar a sua saúde. Assim, o judiciário vem entendendo que a negativa de Cardioplastia por Vídeo gera dano moral indenizável.

 

O dano moral pela negativa de cobertura de Cardioplastia por Vídeo costuma gerar uma indenização de cerca de 10 a 15 salários mínimos nacionais para o beneficiário consumidor que teve o seu direito aviltado.

 

O Que Os Tribunais Dizem Sobre Cardioplastia por Vídeo?

 

Vejamos recentes entendimentos de tribunais que definem que a operadora do plano de saúde é obrigada a cobrir a Cardioplastia por Vídeo.

 

               

PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. Aplicação do CDC. Negativa de fornecimento de equipamento cirúrgico. Utilização de 'Tesoura de Liga Sure' para cardioplastia esofagiana por vídeo. Não cabe ao plano de saúde questionar os instrumentos ou métodos a serem utilizados por médico especialista para o tratamento de moléstia que tem cobertura prevista no contrato firmado entre as partes. Medida que se revela abusiva quando o equipamento se mostra necessário ao procedimento cirúrgico a ser realizado. Dano moral. Descabimento. Mero descumprimento contratual. Sucumbência recíproca. Recurso parcialmente provido. 

 

(TJSP;  Apelação Cível 0206614-48.2011.8.26.0100; Relator (a): Milton Carvalho; Órgão Julgador: 4ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 43ª V.CÍVEL; Data do Julgamento: 30/08/2012; Data de Registro: 01/09/2012)

               

Plano de saúde - Paciente que necessitou realizar cirurgia de cardioplastia e esofagoplastia por vídeo-laparoscopia - Recusa de cobertura pela seguradora sob o argumento de se tratar de doença pre­ existente à assinatura do contrato - Inadmissibilidade - Comprovação de que o contrato celebrado em 11.02.98 foi mera prorrogação do contrato de que eram beneficiários os réus e que foi celebrado em 12.03.96 - Ademais, como a co-ré não foi avaliada anteriormente à contratação do seguro- saúde, a seguradora deve assumir os riscos do negócio e arcar com o procedimento - Precedentes do STJ - Não provimento. 

 

(TJSP;  Apelação 0042214-31.2008.8.26.0000; Relator (a): Enio Zuliani; Órgão Julgador: 4ª Câmara de Direito Privado; Foro de Osasco - 6. VARA CIVEL; Data do Julgamento: 13/08/2009; Data de Registro: 14/09/2009)




Advogados Autores:

Leandro Lima OAB 425324/SP

Marcel Sanches OAB 404158/SP





Compartilhe Conhecimento!


Compartilhe este artigo nas suas redes sociais!



Nenhum comentário:

Postar um comentário


Contato Já!


dr limpa nome whatsapp


Resolva Já!


test

test

test