Sim! O plano de saúde é
obrigado a cobrir a Cardioplastia por Vídeo, pois a operadora pode escolher quais
doenças vai cobrir, mas não os procedimentos ou tratamentos necessários para a recuperação
ou diagnóstico do beneficiário. A negativa de Cardioplastia por Vídeo é prática
abusiva!
Vamos conversar um pouco mais
sobre a questão da negativa de Cardioplastia por Vídeo, e os detalhes que
aprendemos na prática do dia a dia em ações contra as operadoras de planos de
saúde (convênios).
Por Que o Plano de Saúde É Obrigado A Cobrir a Cardioplastia por Vídeo?
A Cardioplastia por Vídeo é
utilizado para diagnóstico e/ou tratamento de uma doença: entra aí a regra: a
operadora do plano de saúde pode escolher quais doenças cobre através do
contrato, mas não pode escolher quais tratamentos, procedimentos, diagnósticos
ou exames serão disponibilizados.
A linha de raciocínio que o
judiciário vem usando há muito tempo para interpretar a lei 9.656/98 é de que
quem sabe o que é necessário para o atendimento de saúde ao paciente
beneficiário é o médico e não a empresa que comercializa os planos de saúde.
Ora, seria efetivamente tornar
desequilibrado o contrato de plano de saúde permitir que o seu objeto principal
fosse quebrado pela força de um contrato, já que o objeto do contrato de plano
de saúde é a saúde, o que aponta diretamente para a vida. Em suma, não pode o
plano de saúde, por uma questão comercial, escolher se o consumidor
beneficiário merece ou não a vida.
Assim, a Cardioplastia por Vídeo
deve ser obrigatoriamente coberto pelo plano de saúde.
É claro: o procedimento não pode
ser experimental. Contudo, na maioria das vezes, a negativa se dá alegando-se
que o procedimento é experimental por não estar previsto no rol da ANS. Ocorre
que isso é uma prática abusiva contra o consumidor, pois a lista da ANS é
meramente exemplificativa.
Quais São Os Documentos Necessários Para o Processo Pela Negativa de Cardioplastia
por Vídeo?
O advogado precisará, de início,
dos seguintes documentos para dar entrada no processo por negativa da Cardioplastia
por Vídeo:
1. Prescrição
do médico assistente e um relatório indicando os motivos pelos quais a Cardioplastia
por Vídeo é necessária para aquele caso, bem como demonstrando que não se trata
de procedimento experimental;
2. Prova
da Negativa da operadora de plano de saúde em cobrir a Cardioplastia por Vídeo:
Pode ser uma recusa escrita, por carta, e-mail, mensagem ou uma ligação
gravada, por exemplo;
3. Cópias
dos comprovantes de pagamento dos três últimos meses de plano de saúde;
4. Cópia
do Contrato de Plano de Saúde;
5. Cópia
da Carteira do Plano de Saúde;
6. Cópia
de documento que contenha foto, rg e cpf (a cnh ou outros);
7. Comprovante
de endereço (contas de consumo como de energia, água ou cartão de crédito).
Num geral, estes são os
documentos necessários para entrar com um processo visando compelir a operadora
de plano de saúde à obrigação de fazer de cobrir a Cardioplastia por Vídeo.
Quanto Tempo Demora Para o Plano de Saúde Cobrir a Cardioplastia por Vídeo?
Se estiver suficientemente bem
instruída a petição inicial, ou seja, se todos os documentos que citamos
estiverem junto ao processo, é possível o pedido de uma “tutela de urgência”
com caráter liminar, ou seja, assim que o juiz receber o processo, ordenará que
a operadora de plano de saúde cubra a Cardioplastia por Vídeo, sob pena de
pagar multa diária (astreinte ou multa cominatória) pela desobediência.
Logo após, o processo continuará
a correr para ter sua solução final.
Negativa de Cardioplastia por Vídeo Gera Dano Moral?
Quando o plano de saúde realiza a
negativa de Cardioplastia por Vídeo, está pondo o consumidor beneficiário numa
posição de impotência, de frustração, as vezes até de desespero por ver negado
um procedimento que é necessário para manter ou restaurar a sua saúde. Assim, o
judiciário vem entendendo que a negativa de Cardioplastia por Vídeo gera dano
moral indenizável.
O dano moral pela negativa de cobertura
de Cardioplastia por Vídeo costuma gerar uma indenização de cerca de 10 a 15
salários mínimos nacionais para o beneficiário consumidor que teve o seu
direito aviltado.
O Que Os Tribunais Dizem Sobre Cardioplastia por Vídeo?
Vejamos recentes entendimentos de
tribunais que definem que a operadora do plano de saúde é obrigada a cobrir a Cardioplastia
por Vídeo.
PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM
INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. Aplicação do CDC. Negativa de fornecimento de
equipamento cirúrgico. Utilização de 'Tesoura de Liga Sure' para cardioplastia
esofagiana por vídeo. Não cabe ao plano de saúde questionar os instrumentos ou
métodos a serem utilizados por médico especialista para o tratamento de
moléstia que tem cobertura prevista no contrato firmado entre as partes. Medida
que se revela abusiva quando o equipamento se mostra necessário ao procedimento
cirúrgico a ser realizado. Dano moral. Descabimento. Mero descumprimento
contratual. Sucumbência recíproca. Recurso parcialmente provido.
(TJSP; Apelação Cível
0206614-48.2011.8.26.0100; Relator (a): Milton Carvalho; Órgão Julgador: 4ª
Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 43ª V.CÍVEL; Data do
Julgamento: 30/08/2012; Data de Registro: 01/09/2012)
Plano de saúde - Paciente que necessitou realizar cirurgia de
cardioplastia e esofagoplastia por vídeo-laparoscopia - Recusa de cobertura
pela seguradora sob o argumento de se tratar de doença pre existente à
assinatura do contrato - Inadmissibilidade - Comprovação de que o contrato
celebrado em 11.02.98 foi mera prorrogação do contrato de que eram
beneficiários os réus e que foi celebrado em 12.03.96 - Ademais, como a co-ré
não foi avaliada anteriormente à contratação do seguro- saúde, a seguradora deve
assumir os riscos do negócio e arcar com o procedimento - Precedentes do STJ -
Não provimento.
(TJSP; Apelação
0042214-31.2008.8.26.0000; Relator (a): Enio Zuliani; Órgão Julgador: 4ª Câmara
de Direito Privado; Foro de Osasco - 6. VARA CIVEL; Data do Julgamento:
13/08/2009; Data de Registro: 14/09/2009)
Advogados Autores:
Leandro Lima OAB 425324/SP
Marcel Sanches OAB 404158/SP
Marcadores: Planos de Saúde, Práticas Abusivas, Tratamento PS
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