Sim! O plano de saúde é
obrigado a cobrir a Cirurgia de Colecistectomia , pois a operadora pode escolher
quais doenças vai cobrir, mas não os procedimentos ou tratamentos necessários
para a recuperação ou diagnóstico do beneficiário. A negativa de Cirurgia de
Colecistectomia é prática abusiva!
Vamos conversar um pouco mais
sobre a questão da negativa de Cirurgia de Colecistectomia , e os detalhes que
aprendemos na prática do dia a dia em ações contra as operadoras de planos de
saúde (convênios).
Por Que o Plano de Saúde É Obrigado A Cobrir a Cirurgia de Colecistectomia ?
A Cirurgia de Colecistectomia é utilizado para diagnóstico e/ou tratamento
de uma doença: entra aí a regra: a operadora do plano de saúde pode escolher
quais doenças cobre através do contrato, mas não pode escolher quais
tratamentos, procedimentos, diagnósticos ou exames serão disponibilizados.
A linha de raciocínio que o
judiciário vem usando há muito tempo para interpretar a lei 9.656/98 é de que
quem sabe o que é necessário para o atendimento de saúde ao paciente
beneficiário é o médico e não a empresa que comercializa os planos de saúde.
Ora, seria efetivamente tornar
desequilibrado o contrato de plano de saúde permitir que o seu objeto principal
fosse quebrado pela força de um contrato, já que o objeto do contrato de plano
de saúde é a saúde, o que aponta diretamente para a vida. Em suma, não pode o
plano de saúde, por uma questão comercial, escolher se o consumidor
beneficiário merece ou não a vida.
Assim, a Cirurgia de
Colecistectomia deve ser
obrigatoriamente coberto pelo plano de saúde.
É claro: o procedimento não pode
ser experimental. Contudo, na maioria das vezes, a negativa se dá alegando-se
que o procedimento é experimental por não estar previsto no rol da ANS. Ocorre
que isso é uma prática abusiva contra o consumidor, pois a lista da ANS é
meramente exemplificativa.
Quais São Os Documentos Necessários Para o Processo Pela Negativa de Cirurgia
de Colecistectomia ?
O advogado precisará, de início,
dos seguintes documentos para dar entrada no processo por negativa da Cirurgia
de Colecistectomia :
1. Prescrição
do médico assistente e um relatório indicando os motivos pelos quais a Cirurgia
de Colecistectomia é necessária para
aquele caso, bem como demonstrando que não se trata de procedimento
experimental;
2. Prova
da Negativa da operadora de plano de saúde em cobrir a Cirurgia de
Colecistectomia : Pode ser uma recusa escrita, por carta, e-mail, mensagem ou
uma ligação gravada, por exemplo;
3. Cópias
dos comprovantes de pagamento dos três últimos meses de plano de saúde;
4. Cópia
do Contrato de Plano de Saúde;
5. Cópia
da Carteira do Plano de Saúde;
6. Cópia
de documento que contenha foto, rg e cpf (a cnh ou outros);
7. Comprovante
de endereço (contas de consumo como de energia, água ou cartão de crédito).
Num geral, estes são os
documentos necessários para entrar com um processo visando compelir a operadora
de plano de saúde à obrigação de fazer de cobrir a Cirurgia de Colecistectomia .
Quanto Tempo Demora Para o Plano de Saúde Cobrir a Cirurgia de
Colecistectomia ?
Se estiver suficientemente bem
instruída a petição inicial, ou seja, se todos os documentos que citamos
estiverem junto ao processo, é possível o pedido de uma “tutela de urgência”
com caráter liminar, ou seja, assim que o juiz receber o processo, ordenará que
a operadora de plano de saúde cubra a Cirurgia de Colecistectomia , sob pena de
pagar multa diária (astreinte ou multa cominatória) pela desobediência.
Logo após, o processo continuará
a correr para ter sua solução final.
Negativa de Cirurgia de Colecistectomia Gera Dano Moral?
Quando o plano de saúde realiza a
negativa de Cirurgia de Colecistectomia , está pondo o consumidor beneficiário
numa posição de impotência, de frustração, as vezes até de desespero por ver
negado um procedimento que é necessário para manter ou restaurar a sua saúde.
Assim, o judiciário vem entendendo que a negativa de Cirurgia de
Colecistectomia gera dano moral
indenizável.
O dano moral pela negativa de cobertura
de Cirurgia de Colecistectomia costuma
gerar uma indenização de cerca de 10 a 15 salários mínimos nacionais para o
beneficiário consumidor que teve o seu direito aviltado.
O Que Os Tribunais Dizem Sobre Cirurgia de Colecistectomia ?
Vejamos recentes entendimentos de
tribunais que definem que a operadora do plano de saúde é obrigada a cobrir a Cirurgia
de Colecistectomia .
Plano de saúde. Atendimento de emergência. Necessidade de
procedimento de colecistectomia. Negativa ao argumento de que em curso prazo de
carência. Abusividade se se trata de atendimento emergencial. Indicação, por
ora, de que a situação do paciente seja desta espécie. Perigo de demora
evidenciado. Decisão mantida. Recurso desprovido.
(TJSP; Agravo de
Instrumento 2028820-97.2020.8.26.0000; Relator (a): Claudio Godoy; Órgão
Julgador: 1ª Câmara de Direito Privado; Foro de Santo André - 6ª. Vara Cível;
Data do Julgamento: 10/06/2020; Data de Registro: 10/06/2020)
PLANO DE SAÚDE – Negativa de autorização e custeio de
colecistectomia videolaparoscópica – Sentença que condenou a ré a custear o
procedimento, mas afastou o pleito de indenização por danos morais –
Insurgência do autor - Danos morais indevidos – Mero descumprimento contratual
– Tutela antecipada que deferiu a realização do procedimento "ab
initio" – Ausência de comprovação de que tenha havido agravamento nas
condições de saúde do autor - Pretensão fundada ainda na circunstância de os
autores terem permanecido algum tempo no Pronto Socorro, em vez de serem encaminhados
à enfermaria a que faziam jus - Ausência de comprovação de que os pacientes
receberiam tratamento mais adequado na enfermaria - Ausência de conforto no
local de atendimento que não justifica a condenação ao pagamento de indenização
por dano moral - Recurso desprovido.
(TJSP; Apelação Cível
1021759-29.2019.8.26.0554; Relator (a): Marcus Vinicius Rios Gonçalves; Órgão
Julgador: 6ª Câmara de Direito Privado; Foro de Santo André - 1ª Vara Cível;
Data do Julgamento: 04/06/2020; Data de Registro: 04/06/2020)
PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DECLARATÓRIA
DE NULIDADE DE ASSUNÇÃO DE DÍVIDAS E DANOS MORAIS. I. Negativa de cobertura a
atendimento médico-hospitalar à autora, diagnosticada com quadro de cólica
biliar reentrante, com realização de procedimento de colecistectomia
videolaparoscópica. Fundamento em carência contratual. Inadmissibilidade.
Hipótese de urgência bem caracterizada. Aplicação do disposto no artigo 12,
inciso V, letra "c", da Lei 9.656/98 e do artigo 51, inciso IV, do
Código de Defesa do Consumidor. Inteligência da Súmula nº 597 do Colendo
Superior Tribunal de Justiça. Despesas hospitalares que devem ser ressarcidas.
II. Ofensa ao princípio da boa-fé que deve nortear os contratos consumeristas.
Atenuação e redução do princípio do pacta sunt servanda. Incidência do disposto
no artigo 421 do Código Civil. III. Honorários médicos. Inadmissibilidade da
imposição de custeio integral pelas rés. Profissionais que não compõem a rede
referenciada do plano e foram contratados diretamente pela consumidora.
Possibilidade somente de reembolso, se admissível, nos limites do negócio
securitário firmado. Necessária preservação do equilíbrio contratual.
Precedente. Inadmissibilidade de deliberar sobre o quantum. Matéria que foge ao
objeto da causa. SENTENÇA PRESERVADA. APELOS DESPROVIDOS.
(TJSP; Apelação Cível
1023381-50.2019.8.26.0100; Relator (a): Donegá Morandini; Órgão Julgador: 3ª
Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 1ª Vara Cível; Data do
Julgamento: 31/03/2020; Data de Registro: 31/03/2020)
Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer c.c. indenização
por dano moral e antecipação dos efeitos da tutela. Sentença de parcial
procedência. Negativa injustificada de internação emergencial para tratamento
da enfermidade da autora. Tratamento (colecistectomia colangiografia por vídeo
'Tuss 31005470' - CID K81.0.) prescrito pelo médico que trata da paciente.
Carência que não se aplica em situações emergenciais. A questão de carência é
superada diante da urgência da internação, em vista do risco de morte.
Abusividade da empresa ré, tanto em razão do disposto no artigo 12, v,
"c", da lei nº 9.656/98, quanto pela regra contida no artigo 51, IV
do Código de Defesa do Consumidor. Indenização por dano moral devida. Quantum a
ser fixado com razoabilidade. Sentença reformada neste ponto. Recurso
provido.
(TJSP; Apelação Cível
1008446-94.2018.8.26.0405; Relator (a): Coelho Mendes; Órgão Julgador: 10ª
Câmara de Direito Privado; Foro de Osasco - 5ª Vara Cível; Data do Julgamento:
11/02/2020; Data de Registro: 12/02/2020)
AGRAVO DE INSTRUMENTO – Plano de Saúde – Tutela provisória de
urgência para realização de Gastroplastia (by pass) e Colecistectomia por
Videolaparoscopia – Indeferimento – Controvérsia substancial a ser dirimida em
primeira instância através de prova pericial já agendada, além de inexistir
prova do periculum in mora – Recurso desprovido.
(TJSP; Agravo de
Instrumento 2205162-94.2019.8.26.0000; Relator (a): Alcides Leopoldo; Órgão
Julgador: 4ª Câmara de Direito Privado; Foro de Santo André - 8ª Vara Cível;
Data do Julgamento: 15/01/2020; Data de Registro: 15/01/2020)
Advogados Autores:
Leandro Lima OAB 425324/SP
Marcel Sanches OAB 404158/SP
Marcadores: Planos de Saúde, Tratamento PS
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