Sim! O plano de saúde é
obrigado a cobrir o medicamento Trastuzumabe (Herceptin), pois todo medicamento devidamente
prescrito pelo médico assistente para tratamento de doença coberta pelo
contrato ou pelo plano referência deve ser coberto e custeado pelo plano de
saúde. Portanto, a negativa do medicamento Trastuzumabe (Herceptin) é abusiva!
Vamos conversar um pouco mais
sobre a questão da negativa do medicamento Trastuzumabe (Herceptin), e os
detalhes que aprendemos na prática do dia a dia em ações contra as operadoras
de plano de saúde (convênios).
Por Que o Plano de Saúde É Obrigado A Cobrir o Medicamento Trastuzumabe
(Herceptin)?
O medicamento Trastuzumabe
(Herceptin) deve ser fornecido pelos mesmos motivos que levam o plano de saúde
a ser obrigado a custear o tratamento do beneficiário consumidor.
O plano de saúde é obrigado a fornecer
tratamento para todas as doenças cobertas, desde que os medicamentos sejam
prescritos pelo médico assistente, ou seja, o médico que está cuidando do caso
do paciente – beneficiário do plano de saúde. Ou seja, a operadora do plano de
saúde pode escolher que doenças vai cobrir (sendo que algumas são
necessariamente cobertas, como melhor explicaremos), mas não pode escolher como
elas serão tratadas.
É importante entender que
enquanto o paciente estiver internado (tratando-se de plano hospitalar, é claro),
é do plano de saúde a obrigação de arcar com todos os custos do tratamento – o
que inclui todos os remédios e medicamentos prescritos.
A lei dos planos de saúde, lei
9.656/98, prevê que, em caso de tratamento em casa, a operadora do plano de
saúde só tem a obrigação de cobrir os medicamentos antineoplásicos, o que, no
direito, entende-se como medicamentos para câncer e outros adjuvantes no
tratamento. Ocorre que os tribunais no Brasil, inclusive o STJ, vêm firmemente
decidindo que negar o remédio ou medicamento de alto custo para tratamento
domiciliar faz com que o objetivo do contrato de plano de saúde se esgote, pois
acaba por não dar ao beneficiário o que ele mais precisa: Saúde!
Assim, medicamentos de alto custo
em geral, mesmo quando prescritos para uso e tratamento domiciliar, devem ser
custeados pela operadora do plano de saúde.
O medicamento, é claro, deverá
servir para tratar alguma das doenças cobertas pelo contrato, e é aí que
encontramos mais uma prática abusiva da operadora do plano de saúde: Não são
raras as vezes em que o plano de saúde nega o medicamento, tratamento ou
remédio sob a alegação de que a doença que acomete o beneficiário não está
coberta pelo contrato.
Ocorre que existe algo que
chamamos de plano-referência, trata-se de um rol mínimo de doenças que o plano
de saúde será obrigado a cobrir, não podendo excluí-las por meio de cláusula
contratual (que, caso exista, é nula de pleno direito). Trata-se das doenças
previstas pelo CID da OMS – sendo que, se fora estas, houver outras doenças
cobertas pelo contrato de plano de saúde, por óbvio, deverão, também, ser
cobertas.
Ainda, operadoras de planos de
saúde negam o fornecimento do medicamento alegando que este é experimental e
não se encontra no rol da ANS. Ocorre que o STJ e os tribunais têm se mantido
firmes no sentido de que, ainda que não conste do rol da ANS, se o medicamento
possuir registro na Anvisa, não pode ser considerado experimental e, portanto,
não pode ser negado. Assim, se o medicamento Trastuzumabe (Herceptin) estiver
registrado na Anvisa ou previsto no rol da ANS, não poderá haver negativa de
tratamento através deste remédio.
Veja que, tamanha é a importância
da cobertura, que mesmo que o medicamento não esteja previsto pela ANS ou pela
Anvisa, se houver comprovação científica da eficácia e segurança do medicamento
e este não estiver nos rols apenas por questões burocráticas, também haverá a
possibilidade de conseguir obrigar a operadora ao fornecimento através de um
processo.
Por fim, as operadoras costumam
negar o tratamento através de medicamento ou remédio sob a alegação de que o
uso seria off-label. Isto significa
dizer que, apesar de o medicamento estar registrado na Anvisa ou na lista da
ANS, sua bula não prevê sua utilidade para a doença que acomete o beneficiário.
Está mais que pacificado no STJ que quem entende de medicina é o médico e não
uma empresa – logo, por mais que a doença do beneficiário não esteja prevista
na bula como sendo tratável pelo medicamento prescrito, a operadora do plano de
saúde é obrigada a cobrir o medicamento de uso off-label. Assim, mesmo que o medicamento Trastuzumabe (Herceptin)
seja prescrito para tratamento de uma doença diferente da previsão da bula, o
plano de saúde deverá cobrir o tratamento.
Quais São Os Documentos Necessários Para o Processo Pela Negativa de Trastuzumabe
(Herceptin)?
O advogado precisará, de início,
dos seguintes documentos para dar entrada no processo por negativa do
medicamento Trastuzumabe (Herceptin):
1. Prescrição
do médico assistente e um relatório indicando os motivos pelos quais o
medicamento Trastuzumabe (Herceptin) é necessário para aquele caso e, em se
tratando de medicamento importado, o porquê de os medicamentos nacionais não
são indicados no caso, bem como indicando no relatório o registro do
medicamento na ANS ou Anvisa e o CID da doença que será tratada;
2. Prova
da Negativa de Tratamento com o Medicamento Trastuzumabe (Herceptin): Pode ser
uma recusa escrita, por carta, e-mail, mensagem ou uma ligação gravada, por
exemplo;
3. Cópias
dos comprovantes de pagamento dos três últimos meses de plano de saúde;
4. Cópia
do Contrato de Plano de Saúde;
5. Cópia
da Carteira do Plano de Saúde;
6. Cópia
de documento que contenha foto, rg e cpf (a cnh ou outros);
7. Comprovante
de endereço (contas de consumo como de energia, água ou cartão de crédito).
Num geral, estes são os
documentos necessários para entrar com um processo visando compelir a operadora
de plano de saúde à obrigação de fazer de fornecer o medicamento Trastuzumabe
(Herceptin).
Quanto Tempo Demora Para o Plano de Saúde Fornecer o Medicamento Trastuzumabe
(Herceptin)?
Se estiver suficientemente bem
instruída a petição inicial, ou seja, se todos os documentos que citamos
estiverem junto ao processo, é possível o pedido de uma “tutela de urgência”
com caráter liminar, ou seja, assim que o juiz receber o processo, ordenará que
a operadora de plano de saúde forneça o medicamento Trastuzumabe (Herceptin),
sob pena de pagar multa diária (astreinte ou multa cominatória) pela
desobediência.
Logo após, o processo continuará
a correr para ter sua solução final.
Negativa do Medicamento Trastuzumabe (Herceptin) Gera Dano Moral?
O STJ é firme no sentido de que a
negativa de medicamento, o que incluiu o medicamento Trastuzumabe (Herceptin),
gera dano moral in re ipsa, ou seja,
um dano presumido. Ora, negar um medicamento ao qual o beneficiário consumidor
tem direito num momento de fragilidade, ou seja, no acometimento de uma doença,
precisando de tratamento, é sem dúvidas algo que abala a psique do
beneficiário, causando-lhe profunda tristeza advinda de um sentimento de
desamparo.
Infelizmente, ainda há tribunais
pelo Brasil que negam a indenização por dano moral devido à negativa do
medicamento Trastuzumabe (Herceptin) pela operadora do plano de saúde. Contudo,
por hora, essas negativas são revertidas e o consumidor consegue a indenização
num recurso especial ao STJ, que seria algo como uma “terceira instância”
recursal – tecnicamente não se trata de uma terceira instância, mas é quem
julga o processo depois da segunda instância.
O dano moral pela negativa de
fornecimento do medicamento Trastuzumabe (Herceptin) costuma gerar uma
indenização de cerca de 10 a 15 salários mínimos nacionais para o beneficiário
consumidor.
O Que Os Tribunais Dizem Sobre o Medicamento Trastuzumabe (Herceptin) ?
Vejamos recentes entendimentos de
tribunais que definem que a operadora do plano de saúde é obrigada a fornecer o
medicamento Trastuzumabe (Herceptin).
em>Plano de Saúde – Indenizatória – Negativa de
fornecimento do medicamento Trastuzumabe a paciente que padece de câncer de
estômago, com metástase para pulmão, abdômen e aorta-cava – Fármaco que possui
registro na ANVISA e, portanto, não pode ser tido como 'off label' -
Abusividade manifesta – Precedentes desta E. Corte – Reembolso das quantias
pagas pela autora – Necessidade – Danos morais configurados – Mantença do
quantum indenizatório – Base de cálculo dos honorários sucumbenciais, todavia,
que é o valor total da condenação – Sentença modificada, apenas, neste
particular – Recurso parcialmente provido.
(TJSP; Apelação Cível
1062510-62.2019.8.26.0100; Relator (a): A.C.Mathias Coltro; Órgão Julgador: 5ª
Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 22ª Vara Cível; Data do
Julgamento: 02/06/2020; Data de Registro: 02/06/2020)
PLANO DE SAÚDE. PRELIMINAR DE DESERÇÃO AFASTADA. NEGATIVA DE
COBERTURA. TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO PELO ESQUEMA FOLFIRI COMBINADO COM
TRASTUZUMABE (HERCEPTIN). IMPOSSIBILIDADE. OFENSA A LEI Nº 9.656/98 E AO CÓDIGO
DE DEFESA DO CONSUMIDOR. JURISPRUDÊNCIA DESTE E. TRIBUNAL DE JUSTIÇA. Plano de
saúde. Negativa de cobertura do tratamento quimioterápico pelo esquema FOLFIRI
combinado com Trastuzumabe (Herceptin), relacionado ao adenocarcinoma de
estômago localmente avançado, enfrentado pelo autor. Ofensa à Lei nº 9.656/98 e
ao Código de Defesa do Consumidor. Questão sumulada por este E. Tribunal de
Justiça. Jurisprudência desta Corte. Dano moral reconhecido in re ipsa.
Indenização inalterada. Litigância de má-fé afastada. Sentença mantida. Recurso
não provido.
(TJSP; Apelação Cível
1005719-49.2019.8.26.0011; Relator (a): J.B. Paula Lima; Órgão Julgador: 10ª
Câmara de Direito Privado; Foro Regional XI - Pinheiros - 3ª Vara Cível; Data
do Julgamento: 19/03/2020; Data de Registro: 19/03/2020)
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO – KADCYLA
(TRASTUZUMABE ENTANSINA). FÁRMACO REGISTRADO NA ANVISA. IMPOSSIBILIDADE. OFENSA
A LEI Nº 9.656/98 E AO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. JURISPRUDÊNCIA DESTE E.
TRIBUNAL DE JUSTIÇA. PRECEDENTE DO C. SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. Plano de
saúde. Negativa de cobertura de medicamento Kadcyla (trastuzumabe entansina),
relacionado ao tratamento da neoplasia maligna de mama, variante carcinoma
invasor, que acomete a autora. Ofensa a Lei nº 9.656/98 e ao Código de Defesa
do Consumidor. Questão sumulada por este E. Tribunal de Justiça. Jurisprudência
desta Corte e do C. Superior Tribunal de Justiça. Sentença mantida. Recurso não
provido.
(TJSP; Apelação Cível
1001500-20.2019.8.26.0002; Relator (a): J.B. Paula Lima; Órgão Julgador: 10ª
Câmara de Direito Privado; Foro Regional II - Santo Amaro - 5ª Vara Cível; Data
do Julgamento: 19/03/2020; Data de Registro: 19/03/2020)
APELAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE
MEDICAMENTOS. Neoplasia maligna. Recomendação de tratamento com Herceptin SC
(Trastuzumab) e Perjeta (Pertuzumab). Recusa de cobertura sob o argumento de
que os medicamentos são de uso off label e não constam do rol da ANS.
Descabimento. Aprovação dos fármacos pela ANVISA. Existência de expressa
indicação médica. Inteligência da Súmula 95 do E. TJSP. Abusividade
caracterizada. DANO MORAL. Ocorrência. A grave doença já traz em si uma carga
negativa ao paciente dela acometido. Majorar essa dor com a angústia da
negativa dos medicamentos adequados ao tratamento, colocando em risco o
beneficiário, é negar o objeto social da empresa criada com o escopo de dar
atendimento à saúde dos contratados. Quantum indenizatório fixado na origem de
acordo com os parâmetros adotados por esta C. Câmara. SUCUMBÊNCIA. Majoração
dos honorários advocatícios segundo as disposições do art. 85, §11, do
CPC/2015. RECURSO NÃO PROVIDO.
(TJSP; Apelação Cível
1012275-91.2019.8.26.0003; Relator (a): Rosangela Telles; Órgão Julgador: 2ª
Câmara de Direito Privado; Foro Regional III - Jabaquara - 6ª Vara Cível; Data
do Julgamento: 13/02/2020; Data de Registro: 13/02/2020)
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO REGISTRADO
NA ANVISA (TDM-1: TRASTUZUMABE ENTASINA) MINISTRADO DE FORMA "OFF
LABEL." Autora pretende compelir a ré a oferecer cobertura para o
tratamento quimioterápico de que necessita com aplicação do medicamento
"TDM-1: trastuzumabe entasina" ou "Kadcyla". Sentença de
procedência. Apelo da ré. Aplicação do Código de Defesa do Consumidor. Recusa
de cobertura do medicamento que não encontra respaldo. Ato ilícito. O E. STJ,
em regime de recursos repetitivos (REsp 1712163/SP e REsp 1726563/SP),
estabeleceu que a negativa de cobertura é lícita apenas para as hipóteses de
medicamentos não registrados ou autorizados pela ANVISA: "As operadoras de
plano de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela
ANVISA". A operadora não pode negar-se à cobertura de medicamento
registrado pela Anvisa e prescrito pelo médico da autora para tratamento de
doença abrangida pelo contrato. Direito do consumidor ao tratamento mais
avançado, prescrito pelo médico, com melhor eficácia à doença que o acomete.
Irrelevância da alegação que se trata medicamento de uso experimental,
"off-label", ou que não está previsto no rol da ANS. Inteligência das
Súmulas n. 95 e 102 do TJSP. Precedentes. Cobertura devida. Recurso
desprovido
(TJSP; Apelação Cível
1055109-12.2019.8.26.0100; Relator (a): Mary Grün; Órgão Julgador: 7ª Câmara de
Direito Privado; Foro Central Cível - 33ª Vara Cível; Data do Julgamento:
16/01/2020; Data de Registro: 16/01/2020)
Agravo de instrumento. Plano de saúde. Ação de obrigação de
fazer. Decisão que deferiu tutela provisória de urgência para compelir a
operadora ré a fornecer os medicamentos Pertuzumabe (Perjeta) e Trastuzumabe
(Herceptin), prescritos no contexto de tratamento quimioterápico. Alegação de
utilização off- label que não prospera no caso concreto. Medicamento
regularmente empregado como terapêutica para combater neoplasias malignas.
Incumbe tão somente ao médico e à paciente estabelecerem o tratamento mais
apropriado à enfermidade. Inteligência das Súmulas n.º 95 e n.º 102 deste Egrégio
Tribunal. Inviabilidade de estabelecimento diretamente em segunda instância de
multa diária para caso de descumprimento da obrigação. Decisão mantida. Recurso
não provido.
(TJSP; Agravo de
Instrumento 2206948-76.2019.8.26.0000; Relator (a): José Eduardo Marcondes
Machado; Órgão Julgador: 1ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional X -
Ipiranga - 3ª Vara Cível; Data do Julgamento: 03/12/2019; Data de Registro:
03/12/2019)
Advogados Autores:
Leandro Lima OAB 425324/SP
Marcel Sanches OAB 404158/SP
Marcadores: Medicamento PS, Planos de Saúde
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