Sim! O plano de saúde é
obrigado a cobrir o medicamento Valganciclovir (Valcyte), pois todo medicamento devidamente
prescrito pelo médico assistente para tratamento de doença coberta pelo
contrato ou pelo plano referência deve ser coberto e custeado pelo plano de
saúde. Portanto, a negativa do medicamento Valganciclovir (Valcyte) é abusiva!
Vamos conversar um pouco mais
sobre a questão da negativa do medicamento Valganciclovir (Valcyte), e os
detalhes que aprendemos na prática do dia a dia em ações contra as operadoras
de plano de saúde (convênios).
Por Que o Plano de Saúde É Obrigado A Cobrir o Medicamento Valganciclovir
(Valcyte)?
O medicamento Valganciclovir
(Valcyte) deve ser fornecido pelos mesmos motivos que levam o plano de saúde a
ser obrigado a custear o tratamento do beneficiário consumidor.
O plano de saúde é obrigado a fornecer
tratamento para todas as doenças cobertas, desde que os medicamentos sejam
prescritos pelo médico assistente, ou seja, o médico que está cuidando do caso
do paciente – beneficiário do plano de saúde. Ou seja, a operadora do plano de
saúde pode escolher que doenças vai cobrir (sendo que algumas são
necessariamente cobertas, como melhor explicaremos), mas não pode escolher como
elas serão tratadas.
É importante entender que
enquanto o paciente estiver internado (tratando-se de plano hospitalar, é claro),
é do plano de saúde a obrigação de arcar com todos os custos do tratamento – o
que inclui todos os remédios e medicamentos prescritos.
A lei dos planos de saúde, lei
9.656/98, prevê que, em caso de tratamento em casa, a operadora do plano de
saúde só tem a obrigação de cobrir os medicamentos antineoplásicos, o que, no
direito, entende-se como medicamentos para câncer e outros adjuvantes no
tratamento. Ocorre que os tribunais no Brasil, inclusive o STJ, vêm firmemente
decidindo que negar o remédio ou medicamento de alto custo para tratamento
domiciliar faz com que o objetivo do contrato de plano de saúde se esgote, pois
acaba por não dar ao beneficiário o que ele mais precisa: Saúde!
Assim, medicamentos de alto custo
em geral, mesmo quando prescritos para uso e tratamento domiciliar, devem ser
custeados pela operadora do plano de saúde.
O medicamento, é claro, deverá
servir para tratar alguma das doenças cobertas pelo contrato, e é aí que
encontramos mais uma prática abusiva da operadora do plano de saúde: Não são
raras as vezes em que o plano de saúde nega o medicamento, tratamento ou
remédio sob a alegação de que a doença que acomete o beneficiário não está
coberta pelo contrato.
Ocorre que existe algo que
chamamos de plano-referência, trata-se de um rol mínimo de doenças que o plano
de saúde será obrigado a cobrir, não podendo excluí-las por meio de cláusula
contratual (que, caso exista, é nula de pleno direito). Trata-se das doenças
previstas pelo CID da OMS – sendo que, se fora estas, houver outras doenças
cobertas pelo contrato de plano de saúde, por óbvio, deverão, também, ser
cobertas.
Ainda, operadoras de planos de
saúde negam o fornecimento do medicamento alegando que este é experimental e
não se encontra no rol da ANS. Ocorre que o STJ e os tribunais têm se mantido
firmes no sentido de que, ainda que não conste do rol da ANS, se o medicamento
possuir registro na Anvisa, não pode ser considerado experimental e, portanto,
não pode ser negado. Assim, se o medicamento Valganciclovir (Valcyte) estiver
registrado na Anvisa ou previsto no rol da ANS, não poderá haver negativa de
tratamento através deste remédio.
Veja que, tamanha é a importância
da cobertura, que mesmo que o medicamento não esteja previsto pela ANS ou pela
Anvisa, se houver comprovação científica da eficácia e segurança do medicamento
e este não estiver nos rols apenas por questões burocráticas, também haverá a
possibilidade de conseguir obrigar a operadora ao fornecimento através de um
processo.
Por fim, as operadoras costumam
negar o tratamento através de medicamento ou remédio sob a alegação de que o
uso seria off-label. Isto significa
dizer que, apesar de o medicamento estar registrado na Anvisa ou na lista da
ANS, sua bula não prevê sua utilidade para a doença que acomete o beneficiário.
Está mais que pacificado no STJ que quem entende de medicina é o médico e não
uma empresa – logo, por mais que a doença do beneficiário não esteja prevista
na bula como sendo tratável pelo medicamento prescrito, a operadora do plano de
saúde é obrigada a cobrir o medicamento de uso off-label. Assim, mesmo que o medicamento Valganciclovir (Valcyte)
seja prescrito para tratamento de uma doença diferente da previsão da bula, o
plano de saúde deverá cobrir o tratamento.
Quais São Os Documentos Necessários Para o Processo Pela Negativa de Valganciclovir
(Valcyte)?
O advogado precisará, de início,
dos seguintes documentos para dar entrada no processo por negativa do
medicamento Valganciclovir (Valcyte):
1. Prescrição
do médico assistente e um relatório indicando os motivos pelos quais o
medicamento Valganciclovir (Valcyte) é necessário para aquele caso e, em se
tratando de medicamento importado, o porquê de os medicamentos nacionais não
são indicados no caso, bem como indicando no relatório o registro do
medicamento na ANS ou Anvisa e o CID da doença que será tratada;
2. Prova
da Negativa de Tratamento com o Medicamento Valganciclovir (Valcyte): Pode ser
uma recusa escrita, por carta, e-mail, mensagem ou uma ligação gravada, por
exemplo;
3. Cópias
dos comprovantes de pagamento dos três últimos meses de plano de saúde;
4. Cópia
do Contrato de Plano de Saúde;
5. Cópia
da Carteira do Plano de Saúde;
6. Cópia
de documento que contenha foto, rg e cpf (a cnh ou outros);
7. Comprovante
de endereço (contas de consumo como de energia, água ou cartão de crédito).
Num geral, estes são os
documentos necessários para entrar com um processo visando compelir a operadora
de plano de saúde à obrigação de fazer de fornecer o medicamento Valganciclovir
(Valcyte).
Quanto Tempo Demora Para o Plano de Saúde Fornecer o Medicamento Valganciclovir
(Valcyte)?
Se estiver suficientemente bem
instruída a petição inicial, ou seja, se todos os documentos que citamos
estiverem junto ao processo, é possível o pedido de uma “tutela de urgência”
com caráter liminar, ou seja, assim que o juiz receber o processo, ordenará que
a operadora de plano de saúde forneça o medicamento Valganciclovir (Valcyte),
sob pena de pagar multa diária (astreinte ou multa cominatória) pela
desobediência.
Logo após, o processo continuará
a correr para ter sua solução final.
Negativa do Medicamento Valganciclovir (Valcyte) Gera Dano Moral?
O STJ é firme no sentido de que a
negativa de medicamento, o que incluiu o medicamento Valganciclovir (Valcyte),
gera dano moral in re ipsa, ou seja,
um dano presumido. Ora, negar um medicamento ao qual o beneficiário consumidor
tem direito num momento de fragilidade, ou seja, no acometimento de uma doença,
precisando de tratamento, é sem dúvidas algo que abala a psique do
beneficiário, causando-lhe profunda tristeza advinda de um sentimento de
desamparo.
Infelizmente, ainda há tribunais
pelo Brasil que negam a indenização por dano moral devido à negativa do
medicamento Valganciclovir (Valcyte) pela operadora do plano de saúde. Contudo,
por hora, essas negativas são revertidas e o consumidor consegue a indenização
num recurso especial ao STJ, que seria algo como uma “terceira instância”
recursal – tecnicamente não se trata de uma terceira instância, mas é quem
julga o processo depois da segunda instância.
O dano moral pela negativa de
fornecimento do medicamento Valganciclovir (Valcyte) costuma gerar uma
indenização de cerca de 10 a 15 salários mínimos nacionais para o beneficiário
consumidor.
O Que Os Tribunais Dizem Sobre o Medicamento Valganciclovir (Valcyte) ?
Vejamos recentes entendimentos de
tribunais que definem que a operadora do plano de saúde é obrigada a fornecer o
medicamento Valganciclovir (Valcyte).
PLANO DE SAÚDE – TUTELA ANTECIPADA ANTECEDENTE – TRANSPLANTE
RENAL E FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO "VALCYTE" – SEGURADO QUE É
PORTADOR DE INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA, TENDO QUE REALIZAR TRÊS HEMODIÁLISES
POR SEMANA E COM HISTÓRICO DE PERDA PARCIAL DA VISÃO (MONOCULAR) E AMPUTAÇÃO DE
FALANGE DO PÉ ESQUERDO – TRANSPLANTE RENAL IMPRESCINDÍVEL – FÁRMACO
"VALCYTE" – MEDICAMENTO NECESSÁRIO PARA RECEPTORES DE ÓRGÃOS
TRANSPLANTADOS – COBERTURA DEVIDA À CIRURGIA E AO REMÉDIO PRESCRITO, SOB PENA
DE RISCO À VIDA DO SEGURADO – APLICAÇÃO DA SÚMULA 102 DO TJSP – A ELEIÇÃO DO
TRATAMENTO COMPETE AO MÉDICO E NÃO À SEGURADORA – PRECEDENTES DESSA CÂMARA –
REEMBOLSO INTEGRAL DOS HONORÁRIOS MÉDICOS DO NEFROLOGISTA – INAPLICABILIDADE DA
CLÁUSULA DE REEMBOLSO PARCIAL – SE HÁ COBERTURA DO HOSPITAL, DEVE O PLANO DE
SAÚDE COBRIR TODO O ARCABOUÇO CLÍNICO QUE ENVOLVE O ATENDIMENTO AO SEGURADO COM
VISTA À SUA RECUPERAÇÃO – PRECEDENTES DO COLEGIADO – SENTENÇA MANTIDA – APELO
DESPROVIDO.
(TJSP; Apelação Cível
1121025-27.2018.8.26.0100; Relator (a): HERTHA HELENA DE OLIVEIRA; Órgão
Julgador: 2ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 19ª Vara Cível;
Data do Julgamento: 05/05/2020; Data de Registro: 05/05/2020)
PLANO DE SAÚDE – AÇÃO COMINATÓRIA. 1. Paciente acometido de
hemoglobinúria paroxística noturna, anemia crônica e insuficiência medular.
Negativa de cobertura de tratamento com os medicamentos Jakavi (Ruxolitinibe) e
Valcyte, por carentes de cobertura contratual. Caráter abusivo reconhecido.
Existência de prescrição médica. Medicamentos que se mostram necessários, em
princípio, à tentativa de recuperação da saúde do paciente. Aplicação do
disposto no artigo 51, IV, do CDC e das Súmulas 95 e 102 deste Tribunal. 2.
Ofensa, ainda, ao princípio da boa-fé. Atenuação e redução do princípio do
pacta sunt servanda. Incidência da regra prevista no artigo 421 do Código
Civil. 2. Prejudiciais de ilegitimidade passiva e cerceamento de defesa
afastados. SENTENÇA MANTIDA. RECURSOS DESPROVIDOS.
(TJSP; Apelação Cível
1095437-18.2018.8.26.0100; Relator (a): Moreira Viegas; Órgão Julgador: 5ª
Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 32ª Vara Cível; Data do
Julgamento: 13/03/2019; Data de Registro: 13/03/2019)
Agravo de instrumento. Ação de obrigação de fazer. Plano de
Saúde. Tutela provisória de urgência. Determinação de custeio do medicamento
"Valcyte 50mg". Inconformismo. Descabimento. Presença dos requisitos
para a concessão da tutela de urgência ao caso. Tratamento médico indicada pelo
médico assistente. Incidência da Súmula n. 102, desta C. Corte. Valor das
astreintes não excessivo. Decisão mantida. Agravo improvido.
(TJSP; Agravo de
Instrumento 2252519-07.2018.8.26.0000; Relator (a): Pedro de Alcântara da Silva
Leme Filho; Órgão Julgador: 8ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível -
12ª Vara Cível; Data do Julgamento: 28/02/2019; Data de Registro: 28/02/2019)
Agravo de Instrumento – Plano de saúde – Tutela antecipada -
Negativa de cobertura de medicamentos denominados medicamentos Jakavi
(Ruxolitinibe) 20mg e Valcyte 900mg, a pretexto de que tais medicamentos
estariam excluídos da cobertura do plano de saúde, por ser de uso oral e
domiciliar - Paciente portador de Hemoglobinúria Paroxística Noturna, Anemia
Crônica e Insuficiência Medular – Requisitos do art. 300 do CPC verificados -
Exclusão de cobertura - Abusividade reconhecida – Não cabe à ré nem ao paciente
a escolha do medicamento – Inteligência das Súmulas 102 desta Corte – Exclusão
de cobertura do custeio de medicamento alternativo à internação negada à autora
que contraria a função primordial do contrato, retirando da paciente a
possibilidade de recuperação - decisão mantida – Recurso não provido.
(TJSP; Agravo de
Instrumento 2219118-17.2018.8.26.0000; Relator (a): Moreira Viegas; Órgão
Julgador: 5ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 32ª Vara Cível;
Data do Julgamento: 18/10/2018; Data de Registro: 18/10/2018)
PLANO DE SAÚDE – Operadora que negou a continuidade da
internação hospitalar da autora, para recebimento de medicação, após
transplante de rim e que, ao mesmo tempo, negou o fornecimento do medicamento,
"Valcyte" (vanganciclovir), alternativo para reestabelecimento da sua
saúde – Sentença de procedência determinando o fornecimento do medicamento e a
cobertura da internação – Insurgência parcial da requerida – Argumento de que o
medicamento não está previsto no rol da ANS e que, por ser de uso domiciliar,
está expressamente excluído da cobertura no contrato – Negativa que não se
justifica – Inteligência das Súmulas 102 desta Corte – Exclusão de cobertura do
custeio de medicamento alternativo à internação negada à autora que contraria a
função primordial do contrato, retirando da paciente a possibilidade de
recuperação – Insurgência da autora – Pedido de esclarecimento acerca da
condenação da requerida ao custeio dos honorários médicos devidos em razão de
sua internação – Honorários médicos que deverão ser arcados pela requerida nos
termos em que previsto no contrato – Recurso da requerida desprovido e recurso
da autora provido.
(TJSP; Apelação Cível
1028475-52.2014.8.26.0100; Relator (a): Miguel Brandi; Órgão Julgador: 7ª
Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 28ª Vara Cível; Data do
Julgamento: 13/11/2015; Data de Registro: 13/11/2015)
Advogados Autores:
Leandro Lima OAB 425324/SP
Marcel Sanches OAB 404158/SP
Marcadores: Medicamento PS, Planos de Saúde
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