Sim! O plano de saúde é
obrigado a cobrir o medicamento Vedolizumabe (Entyvio), pois todo medicamento devidamente
prescrito pelo médico assistente para tratamento de doença coberta pelo
contrato ou pelo plano referência deve ser coberto e custeado pelo plano de
saúde. Portanto, a negativa do medicamento Vedolizumabe (Entyvio) é abusiva!
Vamos conversar um pouco mais
sobre a questão da negativa do medicamento Vedolizumabe (Entyvio), e os
detalhes que aprendemos na prática do dia a dia em ações contra as operadoras
de plano de saúde (convênios).
Por Que o Plano de Saúde É Obrigado A Cobrir o Medicamento Vedolizumabe
(Entyvio)?
O medicamento Vedolizumabe
(Entyvio) deve ser fornecido pelos mesmos motivos que levam o plano de saúde a
ser obrigado a custear o tratamento do beneficiário consumidor.
O plano de saúde é obrigado a
fornecer tratamento para todas as doenças cobertas, desde que os medicamentos
sejam prescritos pelo médico assistente, ou seja, o médico que está cuidando do
caso do paciente – beneficiário do plano de saúde. Ou seja, a operadora do
plano de saúde pode escolher que doenças vai cobrir (sendo que algumas são
necessariamente cobertas, como melhor explicaremos), mas não pode escolher como
elas serão tratadas.
É importante entender que
enquanto o paciente estiver internado (tratando-se de plano hospitalar, é
claro), é do plano de saúde a obrigação de arcar com todos os custos do
tratamento – o que inclui todos os remédios e medicamentos prescritos.
A lei dos planos de saúde, lei
9.656/98, prevê que, em caso de tratamento em casa, a operadora do plano de
saúde só tem a obrigação de cobrir os medicamentos antineoplásicos, o que, no
direito, entende-se como medicamentos para câncer e outros adjuvantes no
tratamento. Ocorre que os tribunais no Brasil, inclusive o STJ, vêm firmemente
decidindo que negar o remédio ou medicamento de alto custo para tratamento
domiciliar faz com que o objetivo do contrato de plano de saúde se esgote, pois
acaba por não dar ao beneficiário o que ele mais precisa: Saúde!
Assim, medicamentos de alto custo
em geral, mesmo quando prescritos para uso e tratamento domiciliar, devem ser
custeados pela operadora do plano de saúde.
O medicamento, é claro, deverá
servir para tratar alguma das doenças cobertas pelo contrato, e é aí que
encontramos mais uma prática abusiva da operadora do plano de saúde: Não são
raras as vezes em que o plano de saúde nega o medicamento, tratamento ou
remédio sob a alegação de que a doença que acomete o beneficiário não está
coberta pelo contrato.
Ocorre que existe algo que
chamamos de plano-referência, trata-se de um rol mínimo de doenças que o plano
de saúde será obrigado a cobrir, não podendo excluí-las por meio de cláusula
contratual (que, caso exista, é nula de pleno direito). Trata-se das doenças
previstas pelo CID da OMS – sendo que, se fora estas, houver outras doenças
cobertas pelo contrato de plano de saúde, por óbvio, deverão, também, ser
cobertas.
Ainda, operadoras de planos de
saúde negam o fornecimento do medicamento alegando que este é experimental e
não se encontra no rol da ANS. Ocorre que o STJ e os tribunais têm se mantido
firmes no sentido de que, ainda que não conste do rol da ANS, se o medicamento
possuir registro na Anvisa, não pode ser considerado experimental e, portanto,
não pode ser negado. Assim, se o medicamento Vedolizumabe (Entyvio) estiver
registrado na Anvisa ou previsto no rol da ANS, não poderá haver negativa de
tratamento através deste remédio.
Veja que, tamanha é a importância
da cobertura, que mesmo que o medicamento não esteja previsto pela ANS ou pela
Anvisa, se houver comprovação científica da eficácia e segurança do medicamento
e este não estiver nos rols apenas por questões burocráticas, também haverá a
possibilidade de conseguir obrigar a operadora ao fornecimento através de um
processo.
Por fim, as operadoras costumam
negar o tratamento através de medicamento ou remédio sob a alegação de que o
uso seria off-label. Isto significa
dizer que, apesar de o medicamento estar registrado na Anvisa ou na lista da
ANS, sua bula não prevê sua utilidade para a doença que acomete o beneficiário.
Está mais que pacificado no STJ que quem entende de medicina é o médico e não
uma empresa – logo, por mais que a doença do beneficiário não esteja prevista
na bula como sendo tratável pelo medicamento prescrito, a operadora do plano de
saúde é obrigada a cobrir o medicamento de uso off-label. Assim, mesmo que o medicamento Vedolizumabe (Entyvio)
seja prescrito para tratamento de uma doença diferente da previsão da bula, o
plano de saúde deverá cobrir o tratamento.
Quais São Os Documentos Necessários Para o Processo Pela Negativa de Vedolizumabe
(Entyvio)?
O advogado precisará, de início,
dos seguintes documentos para dar entrada no processo por negativa do
medicamento Vedolizumabe (Entyvio):
1. Prescrição
do médico assistente e um relatório indicando os motivos pelos quais o
medicamento Vedolizumabe (Entyvio) é necessário para aquele caso e, em se
tratando de medicamento importado, o porquê de os medicamentos nacionais não
são indicados no caso, bem como indicando no relatório o registro do
medicamento na ANS ou Anvisa e o CID da doença que será tratada;
2. Prova
da Negativa de Tratamento com o Medicamento Vedolizumabe (Entyvio): Pode ser
uma recusa escrita, por carta, e-mail, mensagem ou uma ligação gravada, por
exemplo;
3. Cópias
dos comprovantes de pagamento dos três últimos meses de plano de saúde;
4. Cópia
do Contrato de Plano de Saúde;
5. Cópia
da Carteira do Plano de Saúde;
6. Cópia
de documento que contenha foto, rg e cpf (a cnh ou outros);
7. Comprovante
de endereço (contas de consumo como de energia, água ou cartão de crédito).
Num geral, estes são os
documentos necessários para entrar com um processo visando compelir a operadora
de plano de saúde à obrigação de fazer de fornecer o medicamento Vedolizumabe
(Entyvio).
Quanto Tempo Demora Para o Plano de Saúde Fornecer o Medicamento Vedolizumabe
(Entyvio)?
Se estiver suficientemente bem
instruída a petição inicial, ou seja, se todos os documentos que citamos
estiverem junto ao processo, é possível o pedido de uma “tutela de urgência”
com caráter liminar, ou seja, assim que o juiz receber o processo, ordenará que
a operadora de plano de saúde forneça o medicamento Vedolizumabe (Entyvio), sob
pena de pagar multa diária (astreinte ou multa cominatória) pela desobediência.
Logo após, o processo continuará
a correr para ter sua solução final.
Negativa do Medicamento Vedolizumabe (Entyvio) Gera Dano Moral?
O STJ é firme no sentido de que a
negativa de medicamento, o que incluiu o medicamento Vedolizumabe (Entyvio),
gera dano moral in re ipsa, ou seja,
um dano presumido. Ora, negar um medicamento ao qual o beneficiário consumidor
tem direito num momento de fragilidade, ou seja, no acometimento de uma doença,
precisando de tratamento, é sem dúvidas algo que abala a psique do
beneficiário, causando-lhe profunda tristeza advinda de um sentimento de
desamparo.
Infelizmente, ainda há tribunais
pelo Brasil que negam a indenização por dano moral devido à negativa do
medicamento Vedolizumabe (Entyvio) pela operadora do plano de saúde. Contudo,
por hora, essas negativas são revertidas e o consumidor consegue a indenização
num recurso especial ao STJ, que seria algo como uma “terceira instância”
recursal – tecnicamente não se trata de uma terceira instância, mas é quem
julga o processo depois da segunda instância.
O dano moral pela negativa de
fornecimento do medicamento Vedolizumabe (Entyvio) costuma gerar uma
indenização de cerca de 10 a 15 salários mínimos nacionais para o beneficiário
consumidor.
O Que Os Tribunais Dizem Sobre o Medicamento Vedolizumabe (Entyvio) ?
Vejamos recentes entendimentos de
tribunais que definem que a operadora do plano de saúde é obrigada a fornecer o
medicamento Vedolizumabe (Entyvio).
Apelação Cível. Plano de saúde – Ação de obrigação de fazer –
Sentença de improcedência – Apelo da autora – Preliminar de cerceamento de
defesa afastada – Negativa de cobertura ao medicamento Entyvio (Vedolizumabe) –
Medicamento registrado e aprovado na ANVISA como eficaz para o tratamento de
colite ulcerativa e doença de Crohn, patologias que acometem a autora –
Negativa abusiva – Alegação de uso domiciliar do medicamento afastada – Fármaco
que deve ser administrado apenas por via intravenosa, por profissional da saúde
especializado, em hospital ou clínica – Medicamento prescrito pelo médico como
essencial ao tratamento da autora – Aplicação do Código de Defesa do Consumidor
e da Súmula 102 deste Egrégio Tribunal de Justiça – Tratamento indicado por
possuir a técnica mais atualizada – Rol da ANS que não pode ser considerado
taxativo – Agência reguladora que não pode limitar direito de forma a tornar
inócuo o tratamento – Reconhecida defasagem entre regulamentações
administrativas e avanço da medicina – Escolha que cabe tão-somente ao médico
responsável e ao paciente – Dever de custeio do tratamento, conforme prescrição
médica – Sentença reformada. Dá-se provimento ao recurso.
(TJSP; Apelação Cível
1115452-71.2019.8.26.0100; Relator (a): Christine Santini; Órgão Julgador: 1ª
Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 3ª Vara Cível; Data do
Julgamento: 23/07/2020; Data de Registro: 23/07/2020)
Agravo de instrumento. Plano de saúde. Paciente acometida por
retocolite ulcerativa a quem indicada a ministração de Vedolizumabe (Entyro).
Recusa à cobertura sob o fundamento de que excluídos contratualmente
medicamentos que estejam fora do rol da ANS. Aparente abusividade. Indicação
médica expressa. Perigo de dano evidenciado e ausência de irreversibilidade.
Decisão mantida. Recurso desprovido.
(TJSP; Agravo de
Instrumento 2018868-94.2020.8.26.0000; Relator (a): Claudio Godoy; Órgão
Julgador: 1ª Câmara de Direito Privado; Foro de Avaré - 1ª Vara Cível; Data do
Julgamento: 09/06/2020; Data de Registro: 09/06/2020)
Plano de saúde. Obrigação de fazer. Insurgência da ré em face
da sentença de procedência. Autor portador de colite ulcerativa. Negativa do
plano de saúde ao fornecimento do medicamento Entyvio (Vedolizumabe). Expressa
indicação médica. Negativa de cobertura abusiva (art. 51, IV do CDC e Súmula
102 do TJSP). Remédio registrado na ANVISA e de alto custo. Plano de saúde que
pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica
indicada. Precedentes. Sentença mantida. Recurso desprovido.
(TJSP; Apelação Cível
1023176-27.2019.8.26.0001; Relator (a): Carlos Alberto de Salles; Órgão
Julgador: 3ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional I - Santana - 9ª Vara
Cível; Data do Julgamento: 19/05/2020; Data de Registro: 19/05/2020)
PLANO DE SAÚDE -Negativa de custeio do medicamento Entyvio
(Vedolizumabe) - Procedência decretada - Abusividade reconhecida - Alegação de
que o tratamento não consta do rol de procedimentos da ANS nem no contrato
-Inadmissibilidade - Empresa prestadora de serviços de assistência médica que
não pode interferir na indicação feita pelo médico - Aplicação de novas
técnicas que decorrem da evolução da medicina, sendo exigível, para defesa do
consumidor a especificação de não cobertura nos contratos - Pedido médico que
justifica a necessidade de utilização do medicamento - Recurso desprovido.
(TJSP; Apelação Cível
1000079-65.2019.8.26.0011; Relator (a): Galdino Toledo Júnior; Órgão Julgador:
9ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional XI - Pinheiros - 2ª Vara Cível;
Data do Julgamento: 05/05/2020; Data de Registro: 05/05/2020)
PLANO DE SAÚDE – Beneficiária portadora de retocolite
ulcerativa intensa – Requisição médica para tratamento com o medicamento
ENTYVIO (VEDOLIZUMABE) – Negativa de custeio – Alegação de que não há previsão
contratual, consideradas as diretrizes de uso da ANS - Utilização off label do
fármaco – Incidência da Súmula 102 deste E. Tribunal de Justiça – Requisitos da
tutela de urgência preenchidos - Recurso desprovido.
(TJSP; Agravo de
Instrumento 2054869-78.2020.8.26.0000; Relator (a): Marcus Vinicius Rios Gonçalves;
Órgão Julgador: 6ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional II - Santo Amaro -
5ª Vara Cível; Data do Julgamento: 07/04/2020; Data de Registro: 07/04/2020)
Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Negativa de
cobertura ao custeio do medicamento Entyvio (Vedolizumabe). Autor que é
portador de Retocolite Ulcerativa (CID K51.8). Cláusula de exclusão genérica de
caráter abusivo. Aplicação do Código de Defesa do Consumidor e da Súmula 102 do
Tribunal de Justiça. Sentença de procedência mantida. Honorários majorados para
R$ 1.500,00. Recurso não provido.
(TJSP; Apelação Cível
1006406-14.2019.8.26.0597; Relator (a): João Pazine Neto; Órgão Julgador: 3ª
Câmara de Direito Privado; Foro de Sertãozinho - 3ª Vara Cível; Data do
Julgamento: 07/02/2020; Data de Registro: 07/02/2020)
Agravo de instrumento. Plano de saúde. Ação de ação de
obrigação de fazer. Concessão de tutela de urgência determinando o fornecimento
do medicamento "Entyvio" ("Vedolizumabe"). Insurgência da
operadora do plano de saúde. Requisitos do art. 300 caput do CPC preenchidos no
caso concreto. Agravado diagnosticado com "colite ulcerativa".
Necessidade de utilização do medicamento comprovada. Negativa de fornecimento
do medicamento que coloca em risco o êxito do tratamento. Probabilidade do
direito invocado pelo agravado. Incidência da Súmula nº 102 desta Corte.
Precedentes. Decisão mantida. Agravo desprovido.
(TJSP; Agravo de
Instrumento 2225962-46.2019.8.26.0000; Relator (a): Alexandre Marcondes; Órgão
Julgador: 3ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional I - Santana - 9ª Vara
Cível; Data do Julgamento: 23/10/2019; Data de Registro: 23/10/2019)
Advogados Autores:
Leandro Lima OAB 425324/SP
Marcel Sanches OAB 404158/SP
Marcadores: Medicamento PS, Planos de Saúde, Práticas Abusivas
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