Sim! O plano de saúde é
obrigado a cobrir o medicamento Vemurafenibe (Zelboraf), pois todo medicamento devidamente
prescrito pelo médico assistente para tratamento de doença coberta pelo
contrato ou pelo plano referência deve ser coberto e custeado pelo plano de
saúde. Portanto, a negativa do medicamento Vemurafenibe (Zelboraf) é abusiva!
Vamos conversar um pouco mais
sobre a questão da negativa do medicamento Vemurafenibe (Zelboraf), e os
detalhes que aprendemos na prática do dia a dia em ações contra as operadoras
de plano de saúde (convênios).
Por Que o Plano de Saúde É Obrigado A Cobrir o Medicamento Vemurafenibe
(Zelboraf)?
O medicamento Vemurafenibe
(Zelboraf) deve ser fornecido pelos mesmos motivos que levam o plano de saúde a
ser obrigado a custear o tratamento do beneficiário consumidor.
O plano de saúde é obrigado a
fornecer tratamento para todas as doenças cobertas, desde que os medicamentos
sejam prescritos pelo médico assistente, ou seja, o médico que está cuidando do
caso do paciente – beneficiário do plano de saúde. Ou seja, a operadora do
plano de saúde pode escolher que doenças vai cobrir (sendo que algumas são
necessariamente cobertas, como melhor explicaremos), mas não pode escolher como
elas serão tratadas.
É importante entender que
enquanto o paciente estiver internado (tratando-se de plano hospitalar, é
claro), é do plano de saúde a obrigação de arcar com todos os custos do
tratamento – o que inclui todos os remédios e medicamentos prescritos.
A lei dos planos de saúde, lei
9.656/98, prevê que, em caso de tratamento em casa, a operadora do plano de
saúde só tem a obrigação de cobrir os medicamentos antineoplásicos, o que, no
direito, entende-se como medicamentos para câncer e outros adjuvantes no
tratamento. Ocorre que os tribunais no Brasil, inclusive o STJ, vêm firmemente
decidindo que negar o remédio ou medicamento de alto custo para tratamento
domiciliar faz com que o objetivo do contrato de plano de saúde se esgote, pois
acaba por não dar ao beneficiário o que ele mais precisa: Saúde!
Assim, medicamentos de alto custo
em geral, mesmo quando prescritos para uso e tratamento domiciliar, devem ser
custeados pela operadora do plano de saúde.
O medicamento, é claro, deverá
servir para tratar alguma das doenças cobertas pelo contrato, e é aí que
encontramos mais uma prática abusiva da operadora do plano de saúde: Não são
raras as vezes em que o plano de saúde nega o medicamento, tratamento ou
remédio sob a alegação de que a doença que acomete o beneficiário não está
coberta pelo contrato.
Ocorre que existe algo que
chamamos de plano-referência, trata-se de um rol mínimo de doenças que o plano
de saúde será obrigado a cobrir, não podendo excluí-las por meio de cláusula
contratual (que, caso exista, é nula de pleno direito). Trata-se das doenças
previstas pelo CID da OMS – sendo que, se fora estas, houver outras doenças
cobertas pelo contrato de plano de saúde, por óbvio, deverão, também, ser
cobertas.
Ainda, operadoras de planos de
saúde negam o fornecimento do medicamento alegando que este é experimental e
não se encontra no rol da ANS. Ocorre que o STJ e os tribunais têm se mantido
firmes no sentido de que, ainda que não conste do rol da ANS, se o medicamento
possuir registro na Anvisa, não pode ser considerado experimental e, portanto,
não pode ser negado. Assim, se o medicamento Vemurafenibe (Zelboraf) estiver
registrado na Anvisa ou previsto no rol da ANS, não poderá haver negativa de
tratamento através deste remédio.
Veja que, tamanha é a importância
da cobertura, que mesmo que o medicamento não esteja previsto pela ANS ou pela
Anvisa, se houver comprovação científica da eficácia e segurança do medicamento
e este não estiver nos rols apenas por questões burocráticas, também haverá a
possibilidade de conseguir obrigar a operadora ao fornecimento através de um
processo.
Por fim, as operadoras costumam
negar o tratamento através de medicamento ou remédio sob a alegação de que o
uso seria off-label. Isto significa
dizer que, apesar de o medicamento estar registrado na Anvisa ou na lista da
ANS, sua bula não prevê sua utilidade para a doença que acomete o beneficiário.
Está mais que pacificado no STJ que quem entende de medicina é o médico e não
uma empresa – logo, por mais que a doença do beneficiário não esteja prevista
na bula como sendo tratável pelo medicamento prescrito, a operadora do plano de
saúde é obrigada a cobrir o medicamento de uso off-label. Assim, mesmo que o medicamento Vemurafenibe (Zelboraf)
seja prescrito para tratamento de uma doença diferente da previsão da bula, o
plano de saúde deverá cobrir o tratamento.
Quais São Os Documentos Necessários Para o Processo Pela Negativa de Vemurafenibe
(Zelboraf)?
O advogado precisará, de início,
dos seguintes documentos para dar entrada no processo por negativa do
medicamento Vemurafenibe (Zelboraf):
1. Prescrição
do médico assistente e um relatório indicando os motivos pelos quais o
medicamento Vemurafenibe (Zelboraf) é necessário para aquele caso e, em se
tratando de medicamento importado, o porquê de os medicamentos nacionais não
são indicados no caso, bem como indicando no relatório o registro do
medicamento na ANS ou Anvisa e o CID da doença que será tratada;
2. Prova
da Negativa de Tratamento com o Medicamento Vemurafenibe (Zelboraf): Pode ser
uma recusa escrita, por carta, e-mail, mensagem ou uma ligação gravada, por
exemplo;
3. Cópias
dos comprovantes de pagamento dos três últimos meses de plano de saúde;
4. Cópia
do Contrato de Plano de Saúde;
5. Cópia
da Carteira do Plano de Saúde;
6. Cópia
de documento que contenha foto, rg e cpf (a cnh ou outros);
7. Comprovante
de endereço (contas de consumo como de energia, água ou cartão de crédito).
Num geral, estes são os
documentos necessários para entrar com um processo visando compelir a operadora
de plano de saúde à obrigação de fazer de fornecer o medicamento Vemurafenibe
(Zelboraf).
Quanto Tempo Demora Para o Plano de Saúde Fornecer o Medicamento Vemurafenibe
(Zelboraf)?
Se estiver suficientemente bem
instruída a petição inicial, ou seja, se todos os documentos que citamos
estiverem junto ao processo, é possível o pedido de uma “tutela de urgência”
com caráter liminar, ou seja, assim que o juiz receber o processo, ordenará que
a operadora de plano de saúde forneça o medicamento Vemurafenibe (Zelboraf),
sob pena de pagar multa diária (astreinte ou multa cominatória) pela
desobediência.
Logo após, o processo continuará
a correr para ter sua solução final.
Negativa do Medicamento Vemurafenibe (Zelboraf) Gera Dano Moral?
O STJ é firme no sentido de que a
negativa de medicamento, o que incluiu o medicamento Vemurafenibe (Zelboraf),
gera dano moral in re ipsa, ou seja,
um dano presumido. Ora, negar um medicamento ao qual o beneficiário consumidor
tem direito num momento de fragilidade, ou seja, no acometimento de uma doença,
precisando de tratamento, é sem dúvidas algo que abala a psique do
beneficiário, causando-lhe profunda tristeza advinda de um sentimento de
desamparo.
Infelizmente, ainda há tribunais
pelo Brasil que negam a indenização por dano moral devido à negativa do
medicamento Vemurafenibe (Zelboraf) pela operadora do plano de saúde. Contudo,
por hora, essas negativas são revertidas e o consumidor consegue a indenização
num recurso especial ao STJ, que seria algo como uma “terceira instância”
recursal – tecnicamente não se trata de uma terceira instância, mas é quem
julga o processo depois da segunda instância.
O dano moral pela negativa de
fornecimento do medicamento Vemurafenibe (Zelboraf) costuma gerar uma
indenização de cerca de 10 a 15 salários mínimos nacionais para o beneficiário
consumidor.
O Que Os Tribunais Dizem Sobre o Medicamento Vemurafenibe (Zelboraf) ?
Vejamos recentes entendimentos de
tribunais que definem que a operadora do plano de saúde é obrigada a fornecer o
medicamento Vemurafenibe (Zelboraf).
Apelação. Plano de saúde. Ação condenatória com pedido de
tutela provisória, julgada procedente para compelir a ré a custear o
fornecimento de exame (PET CT) e medicamento (Zelboraf – Vemurafenibe).
Insurgência da ré. Preliminares afastadas. Apelante que, embora tenha indicado
matéria preliminar, não apresentou qualquer requerimento. Impossível análise da
questão, dado que não cabe ao magistrado vaticinar os pedidos da parte. Mérito.
Negativa fundamentada em cláusulas contratuais limitadoras de cobertura, bem
como em ausência de previsão no rol da ANS e uso "off label" do
medicamento discutido. Descabimento. Contrato de adesão. Hipossuficiência do
segurado. Atenuação do princípio pacta sunt servanda. Doença que é coberta pelo
contrato, não prevalecendo a negativa do tratamento conexo, necessário para o
restabelecimento da saúde do usuário. Função social do contrato, equilíbrio
contratual e boa-fé cuja preservação se impõe. Abusividade reconhecida.
Prescrição médica quanto aos procedimentos necessários à recuperação, ou, ao
menos, à melhora progressiva na saúde do autor. Aplicação dos arts. 47 e 51,
IV, do CDC, e das Súmulas 96 e 102 deste TJSP. Reconhecida a obrigação
contratual a que a apelante se furtou, deverá ela restituir os valores em que o
apelado incorreu, sem limitação de reembolso. Sentença mantida. Negado
provimento ao recurso.
(TJSP; Apelação Cível
1000644-87.2018.8.26.0100; Relator (a): Nilton Santos Oliveira; Órgão Julgador:
3ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 5ª Vara Cível; Data do
Julgamento: 04/07/2019; Data de Registro: 04/07/2019)
AGRAVO DE INSTRUMENTO. Ação de obrigação de fazer. Plano de
saúde. Tutela de urgência. Autora portadora de carcinomatose meníngea com
metástase para linfonodos e para glândulas supra-renais. Negativa de cobertura
de medicamento (VEMURAFENIBE 240mg (Zelboraf)), sem cobertura contratual.
Demonstrada a relevância dos fundamentos da demanda e o receio de ineficácia do
provimento final, conforme preconizado no artigo 497 do CPC, deve-se deferir a
tutela específica, procedendo o julgador a avaliação, segundo critérios de
cautela e prudência, dos interesses em conflito. Necessidade de resguardar o
direito à vida. Medicamento corresponde ao próprio tratamento oncológico, de
cobertura prevista no contrato. Rol da ANS que prevê somente a cobertura mínima
obrigatória. Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de
cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento
quimioterápico. Inteligência das Súmulas 95 e 102 do TJSP. Ademais, o
medicamento está registrado e aprovado pela ANVISA. R. decisão mantida. Recurso
improvido.
(TJSP; Agravo de
Instrumento 2102743-93.2019.8.26.0000; Relator (a): José Joaquim dos Santos;
Órgão Julgador: 2ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 39ª Vara
Cível; Data do Julgamento: 03/06/2019; Data de Registro: 03/06/2019)
Apelação cível. Plano de saúde. Obrigação de fazer. Fornecimento
de medicamento "Zelboraf" (Vemurafenib), prescrito ao autor, portador
de doença de "Erdheim-Vhester". Sentença de procedência.
Inconformismo da ré. Relatório médico. Prescrição de tratamento experimental ou
não previsto no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar.
Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio
de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar
previsto no rol de procedimentos da ANS. Súmula nº 102 deste Egrégio Tribunal
de Justiça do Estado de São Paulo. Código de Defesa do Consumidor.
Aplicabilidade. Artigos 2º e 3º da Lei nº 8.078/1990. Súmulas nº 100 deste
Egrégio Tribunal de Justiça e nº 608 do Colendo Superior Tribunal de Justiça.
Fornecedor que deve assumir o risco do negócio que está fornecendo. Caveat
venditor. Sentença mantida. Recurso desprovido.
(TJSP; Apelação Cível
1002930-34.2018.8.26.0554; Relator (a): Rodolfo Pellizari; Órgão Julgador: 6ª
Câmara de Direito Privado; Foro de Santo André - 9ª Vara Cível; Data do
Julgamento: 11/03/2019; Data de Registro: 11/03/2019)
PLANO DE SAÚDE – Melanoma maligno avançado, com múltiplas
metástases – Ação de obrigação de fazer c.c. indenização material e moral, para
compelir a ré a custear o tratamento domiciliar sob sistema home care, e os
medicamentos de uso quimioterápico ZELBORAF (VEMURAFENIBE) e KEYTRUDA
(PEMBROLIZUMAB), prescritos pelo médico responsável, bem como para reembolsar
os gastos efetuados, mais indenização de ordem imaterial – Recurso contra
sentença de procedência – Descabimento - Negativa fundada na inexistência de
previsão legal e contratual que obrigue a cobertura de tratamento domiciliar –
Recusa que não se sustém – Abusividade – Fornecimento de fármacos ligados ao
tratamento quimioterápico – Obrigatoriedade – Falecimento do autor no curso do
processo – Pedido cominatório prejudicado – Devido o reembolso dos valores
gastos pelo paciente com a aquisição dos medicamentos prescritos até que,
esgotados os trâmites burocráticos que ocasionaram injustificada demora,
sobreviesse o fornecimento destes pela seguradora, em obediência à ordem
judicial – Dano moral – Ocorrência – Frustração acentuada que desborda do
simples aborrecimento não indenizável e atenta contra a dignidade da pessoa
humana – Legitimidade do espólio do de cujus – Fixação de indenização de acordo
com as finalidades compensatória e pedagógica, verificadas as circunstâncias do
caso concreto – Honorários de sucumbência – Redução do percentual fixado sobre
a base de cálculo, para ajustá-lo às circunstâncias do caso concreto – Apelo
parcialmente provido.
(TJSP; Apelação Cível
1035190-68.2014.8.26.0114; Relator (a): Rui Cascaldi; Órgão Julgador: 1ª Câmara
de Direito Privado; Foro de Campinas - 4ª Vara Cível; Data do Julgamento:
06/04/2017; Data de Registro: 06/04/2017)
AÇÃO INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. QUIMIOTERAPIA.
MEDICAMENTO "VEMURAFENIBE 906mg (ZELBORAF)". Mérito acerca da
ilegalidade da negativa de cobertura já decidido em ação de obrigação de fazer
transitada em julgada. Impossibilidade de escolha pelo plano do método de
tratamento de doença coberta. Direito do consumidor ao tratamento mais
avançado, prescrito pelo médico, com melhor eficácia à doença que o acomete.
Irrelevância da alegação que se trata medicamento de uso experimental ou não
constante do rol da ANS. Aplicação das Súmulas nºs 95 e 102, TJSP. Danos
materiais. Ressarcimento dos gastos para custeio do medicamento devido. Danos
morais. Conduta que agravou momento crítico na vida do autor, impondo custeio
de medicamento de alto custo para ter a chance de viver, conforme recomendação
médica. Necessidade de se valer da ajuda de familiares. Indenização devida.
Quantum indenizatório razoável. Sentença mantida. Recurso não provido.
(TJSP; Apelação Cível
1015395-74.2016.8.26.0577; Relator (a): Mary Grün; Órgão Julgador: 7ª Câmara de
Direito Privado; Foro de São José dos Campos - 3ª Vara Cível; Data do
Julgamento: 02/02/2017; Data de Registro: 02/02/2017)
Advogados Autores:
Leandro Lima OAB 425324/SP
Marcel Sanches OAB 404158/SP
Marcadores: Medicamento PS, Planos de Saúde
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