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Viekira Pak: O Plano de Saúde É Obrigado a Cobrir o Medicamento Viekira Pak?

Sim! O plano de saúde é obrigado a cobrir o medicamento Viekira Pak, pois todo medicamento devidamente prescrito pelo médico assistente para tratamento de doença coberta pelo contrato ou pelo plano referência deve ser coberto e custeado pelo plano de saúde. Portanto, a negativa do medicamento Viekira Pak é abusiva!

 

Vamos conversar um pouco mais sobre a questão da negativa do medicamento Viekira Pak, e os detalhes que aprendemos na prática do dia a dia em ações contra as operadoras de plano de saúde (convênios).

 

Por Que o Plano de Saúde É Obrigado A Cobrir o Medicamento Viekira Pak?

 

O medicamento Viekira Pak deve ser fornecido pelos mesmos motivos que levam o plano de saúde a ser obrigado a custear o tratamento do beneficiário consumidor.

 

O plano de saúde é obrigado a fornecer tratamento para todas as doenças cobertas, desde que os medicamentos sejam prescritos pelo médico assistente, ou seja, o médico que está cuidando do caso do paciente – beneficiário do plano de saúde. Ou seja, a operadora do plano de saúde pode escolher que doenças vai cobrir (sendo que algumas são necessariamente cobertas, como melhor explicaremos), mas não pode escolher como elas serão tratadas.

 

É importante entender que enquanto o paciente estiver internado (tratando-se de plano hospitalar, é claro), é do plano de saúde a obrigação de arcar com todos os custos do tratamento – o que inclui todos os remédios e medicamentos prescritos.

 

A lei dos planos de saúde, lei 9.656/98, prevê que, em caso de tratamento em casa, a operadora do plano de saúde só tem a obrigação de cobrir os medicamentos antineoplásicos, o que, no direito, entende-se como medicamentos para câncer e outros adjuvantes no tratamento. Ocorre que os tribunais no Brasil, inclusive o STJ, vêm firmemente decidindo que negar o remédio ou medicamento de alto custo para tratamento domiciliar faz com que o objetivo do contrato de plano de saúde se esgote, pois acaba por não dar ao beneficiário o que ele mais precisa: Saúde!

 

Assim, medicamentos de alto custo em geral, mesmo quando prescritos para uso e tratamento domiciliar, devem ser custeados pela operadora do plano de saúde.

 

O medicamento, é claro, deverá servir para tratar alguma das doenças cobertas pelo contrato, e é aí que encontramos mais uma prática abusiva da operadora do plano de saúde: Não são raras as vezes em que o plano de saúde nega o medicamento, tratamento ou remédio sob a alegação de que a doença que acomete o beneficiário não está coberta pelo contrato.

 

Ocorre que existe algo que chamamos de plano-referência, trata-se de um rol mínimo de doenças que o plano de saúde será obrigado a cobrir, não podendo excluí-las por meio de cláusula contratual (que, caso exista, é nula de pleno direito). Trata-se das doenças previstas pelo CID da OMS – sendo que, se fora estas, houver outras doenças cobertas pelo contrato de plano de saúde, por óbvio, deverão, também, ser cobertas.

 

Ainda, operadoras de planos de saúde negam o fornecimento do medicamento alegando que este é experimental e não se encontra no rol da ANS. Ocorre que o STJ e os tribunais têm se mantido firmes no sentido de que, ainda que não conste do rol da ANS, se o medicamento possuir registro na Anvisa, não pode ser considerado experimental e, portanto, não pode ser negado. Assim, se o medicamento Viekira Pak estiver registrado na Anvisa ou previsto no rol da ANS, não poderá haver negativa de tratamento através deste remédio.

 

Veja que, tamanha é a importância da cobertura, que mesmo que o medicamento não esteja previsto pela ANS ou pela Anvisa, se houver comprovação científica da eficácia e segurança do medicamento e este não estiver nos rols apenas por questões burocráticas, também haverá a possibilidade de conseguir obrigar a operadora ao fornecimento através de um processo.

 

Por fim, as operadoras costumam negar o tratamento através de medicamento ou remédio sob a alegação de que o uso seria off-label. Isto significa dizer que, apesar de o medicamento estar registrado na Anvisa ou na lista da ANS, sua bula não prevê sua utilidade para a doença que acomete o beneficiário. Está mais que pacificado no STJ que quem entende de medicina é o médico e não uma empresa – logo, por mais que a doença do beneficiário não esteja prevista na bula como sendo tratável pelo medicamento prescrito, a operadora do plano de saúde é obrigada a cobrir o medicamento de uso off-label. Assim, mesmo que o medicamento Viekira Pak seja prescrito para tratamento de uma doença diferente da previsão da bula, o plano de saúde deverá cobrir o tratamento.

 

Quais São Os Documentos Necessários Para o Processo Pela Negativa de Viekira Pak?

 

O advogado precisará, de início, dos seguintes documentos para dar entrada no processo por negativa do medicamento Viekira Pak:

 

1.       Prescrição do médico assistente e um relatório indicando os motivos pelos quais o medicamento Viekira Pak é necessário para aquele caso e, em se tratando de medicamento importado, o porquê de os medicamentos nacionais não são indicados no caso, bem como indicando no relatório o registro do medicamento na ANS ou Anvisa e o CID da doença que será tratada;

2.       Prova da Negativa de Tratamento com o Medicamento Viekira Pak: Pode ser uma recusa escrita, por carta, e-mail, mensagem ou uma ligação gravada, por exemplo;

3.       Cópias dos comprovantes de pagamento dos três últimos meses de plano de saúde;

4.       Cópia do Contrato de Plano de Saúde;

5.       Cópia da Carteira do Plano de Saúde;

6.       Cópia de documento que contenha foto, rg e cpf (a cnh ou outros);

7.       Comprovante de endereço (contas de consumo como de energia, água ou cartão de crédito).

 

 

Num geral, estes são os documentos necessários para entrar com um processo visando compelir a operadora de plano de saúde à obrigação de fazer de fornecer o medicamento Viekira Pak.

 

 

Quanto Tempo Demora Para o Plano de Saúde Fornecer o Medicamento Viekira Pak?

 

Se estiver suficientemente bem instruída a petição inicial, ou seja, se todos os documentos que citamos estiverem junto ao processo, é possível o pedido de uma “tutela de urgência” com caráter liminar, ou seja, assim que o juiz receber o processo, ordenará que a operadora de plano de saúde forneça o medicamento Viekira Pak, sob pena de pagar multa diária (astreinte ou multa cominatória) pela desobediência.

Logo após, o processo continuará a correr para ter sua solução final.

 

Negativa do Medicamento Viekira Pak Gera Dano Moral?

 

O STJ é firme no sentido de que a negativa de medicamento, o que incluiu o medicamento Viekira Pak, gera dano moral in re ipsa, ou seja, um dano presumido. Ora, negar um medicamento ao qual o beneficiário consumidor tem direito num momento de fragilidade, ou seja, no acometimento de uma doença, precisando de tratamento, é sem dúvidas algo que abala a psique do beneficiário, causando-lhe profunda tristeza advinda de um sentimento de desamparo.

Infelizmente, ainda há tribunais pelo Brasil que negam a indenização por dano moral devido à negativa do medicamento Viekira Pak pela operadora do plano de saúde. Contudo, por hora, essas negativas são revertidas e o consumidor consegue a indenização num recurso especial ao STJ, que seria algo como uma “terceira instância” recursal – tecnicamente não se trata de uma terceira instância, mas é quem julga o processo depois da segunda instância.

 

O dano moral pela negativa de fornecimento do medicamento Viekira Pak costuma gerar uma indenização de cerca de 10 a 15 salários mínimos nacionais para o beneficiário consumidor.

 

O Que Os Tribunais Dizem Sobre o Medicamento Viekira Pak ?

 

Vejamos recentes entendimentos de tribunais que definem que a operadora do plano de saúde é obrigada a fornecer o medicamento Viekira Pak.

 

               

Apelação. Obrigação de fazer. Plano de Saúde. Paciente portador de Hepatite C, genótipo 1b, fibrose f3, com atividade inflamatória intensa e evidenciada elevação de enzimas hepáticas, tendo sido indicado tratamento, pelo médico especialista, com os medicamentos VIEKIRA PAK e RIBAVIRINA, para evitar câncer primário de fígado e descompensação de fibrose avançada (cirrose hepática). Alegação de negativa de custeio dos medicamentos pelo plano de saúde. Sentença de improcedência. Inconformismo do autor. Os procedimentos de saúde cobertos pelos planos não podem sofrer limitações quando o paciente está em tratamento e quando prescritos por médico. Proteção do direito à vida (art. 5º da CF). No entanto, os medicamentos em questão são de uso oral e domiciliar, podendo ser adquirido em farmácias mediante prescrição médica. Não cumpre ao plano de saúde fornecer medicamentos dessa espécie, devendo ser custeados pelo próprio interessado. A exceção é o medicamento que não se pode adquirir livremente no comércio e que exija cuidados especiais em sua administração. Sentença mantida. Recurso improvido.

 

(TJSP;  Apelação Cível 1094502-12.2017.8.26.0100; Relator (a): Silvério da Silva; Órgão Julgador: 8ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 14ª Vara Cível; Data do Julgamento: 23/10/2019; Data de Registro: 04/11/2019)

               

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA DE NATUREZA ANTECIPATÓRIA. Plano de saúde. Autor que pleiteou tratamento de Hepatite C com uso do medicamento Viekira Pak. Sentença de procedência que ficou mantida quando do julgamento em sede recursal. Interposição de Recurso Especial e Recurso Extraordinário. Determinação da Presidência de Direito Privado para reapreciação da questão. Reexame do art. 1.030, II, do Código de Processo Civil. Procedimento dos recursos repetitivos. Entendimento fixado pelo E. STJ quando do julgamento do REsp 1712163/SP e 1726563/SP. Sentença outrora proferida que foi mantida quando do julgamento da Apelação que fica confirmada. Medicamento registrado na ANVISA, conforme prova nos autos. Situação de acordo com o determinado pelo STJ e, portanto, que não justifica a modificação do julgado. Manutenção da sentença. Recurso não provido. 

 

(TJSP;  Apelação Cível 1067939-49.2015.8.26.0100; Relator (a): Fábio Quadros; Órgão Julgador: 4ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 28ª Vara Cível; Data do Julgamento: 26/09/2019; Data de Registro: 30/09/2019)

               

Obrigação de fazer. Plano de saúde. Paciente portador de Hepatite C crônica. Médico responsável pelo tratamento indicara o medicamento 'Viekira Pak'. Cobertura apta a sobressair. Rol da ANS é meramente exemplificativo e não 'numerus clausus'. Desenvolvimento médico-científico é mais célere do que aspectos burocráticos abrangendo agência reguladora do setor. Segurado não pode ficar à mercê da lentidão administrativa. Ré que se predispôs a 'cuidar de vidas', devendo proporcionar o indispensável para que o autor vá em busca da cura ou da amenização da adversidade na higidez. Irrelevante se a medicação é ingerida em ambiente domiciliar ou hospitalar. Prova técnica constatou a necessidade de utilização do medicamento prescrito. Apelo desprovido.

 

(TJSP;  Apelação Cível 1095475-35.2015.8.26.0100; Relator (a): Natan Zelinschi de Arruda; Órgão Julgador: 4ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 17ª Vara Cível; Data do Julgamento: 25/07/2019; Data de Registro: 29/07/2019)

               

APELAÇÕES – PLANO DE SAÚDE – Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais – Sentença parcialmente procedente – Pretensão de custeio do medicamento Viekira Pak, indicado para o tratamento da doença a que acometida a autora (Hepatite C) – Negativa da operadora ao argumento de que se trata de medicamento não constante do rol da ANS, de uso domiciliar e que há previsão contratual com expressa exclusão de cobertura, admitida para estes casos, nos termos da Lei 9.656/98 – Doença gravíssima, cujo tratamento, para ser eficaz, exige o uso da medicação citada, de alto custo, sob pena de inocorrer cura, haver permanentes contágios e sobrevir o estágio final de câncer hepático e morte – Hipótese análoga a dos medicamentos antineoplásicos, para os quais é admitido o uso oral domiciliar (art. 12, § 1º, I, "c", da L 9.656/98) – Desnecessária a espera da evolução da doença para câncer para, somente então, o paciente ter acesso à medicação – Cumprimento da função social do contrato que obriga a operadora ao fornecimento – Incidência da legislação consumerista – Súmulas 100 e 102, TJSP – Afastada a indenização por dano moral – Recusa ao custeio que no caso concreto não importou em risco de agravamento da saúde da autora – O mero descumprimento contratual, em razão de razoável interpretação da norma, por si só, não justifica o acolhimento do pedido indenizatório - DERAM PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO.

 

(TJSP;  Apelação Cível 1027490-55.2015.8.26.0001; Relator (a): Alexandre Coelho; Órgão Julgador: 8ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional XII - Nossa Senhora do Ó - 2ª Vara Cível; Data do Julgamento: 14/06/2019; Data de Registro: 14/06/2019)

               

Plano de saúde. Obrigação de fazer. Segurada diagnosticada com hepatite crônica viral C. Prescrição médica positiva a tratamento com o medicamento "Viekira Pak® (Ombitasvir/Veruprevir/Ritonavir + Desabuvir)". Recusa da operadora de saúde. Descabimento. Negativa de cobertura que restringe obrigação inerente à natureza do contrato. Irrelevância de o procedimento não corresponder às diretrizes de utilização estabelecidas no rol da ANS e de haver exclusão contratual. Caráter experimental (off label), ademais, que não descaracteriza a natureza do tratamento. Medicamento devidamente registrado na ANVISA. Prescrição médica que se sobrepõe à escolha da prestadora quanto ao método de tratamento mais adequado ao diagnóstico do paciente. Impostura evidenciada. Conduta que implica na concreta inutilidade do negócio protetivo. Aplicabilidade da Súmula nº 102 desta C. Corte de Justiça. Quebra do dever de lealdade. Interpretação que fere a boa-fé objetiva e contrapõe-se à função social do contrato (arts. 421 e 422 do CC). Prescrição médica que se sobrepõe à escolha da prestadora quanto ao método de tratamento mais adequado ao diagnóstico da paciente. Sentença mantida. Recurso desprovido.

 

(TJSP;  Apelação Cível 1095742-36.2017.8.26.0100; Relator (a): Rômolo Russo; Órgão Julgador: 7ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 23ª Vara Cível; Data do Julgamento: 09/05/2019; Data de Registro: 09/05/2019)




Advogados Autores:

Leandro Lima OAB 425324/SP

Marcel Sanches OAB 404158/SP





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