Sim! O plano de saúde é
obrigado a cobrir o medicamento Viekira Pak, pois todo medicamento devidamente prescrito pelo
médico assistente para tratamento de doença coberta pelo contrato ou pelo plano
referência deve ser coberto e custeado pelo plano de saúde. Portanto, a
negativa do medicamento Viekira Pak é abusiva!
Vamos conversar um pouco mais
sobre a questão da negativa do medicamento Viekira Pak, e os detalhes que
aprendemos na prática do dia a dia em ações contra as operadoras de plano de
saúde (convênios).
Por Que o Plano de Saúde É Obrigado A Cobrir o Medicamento Viekira Pak?
O medicamento Viekira Pak deve
ser fornecido pelos mesmos motivos que levam o plano de saúde a ser obrigado a
custear o tratamento do beneficiário consumidor.
O plano de saúde é obrigado a
fornecer tratamento para todas as doenças cobertas, desde que os medicamentos
sejam prescritos pelo médico assistente, ou seja, o médico que está cuidando do
caso do paciente – beneficiário do plano de saúde. Ou seja, a operadora do
plano de saúde pode escolher que doenças vai cobrir (sendo que algumas são necessariamente
cobertas, como melhor explicaremos), mas não pode escolher como elas serão
tratadas.
É importante entender que
enquanto o paciente estiver internado (tratando-se de plano hospitalar, é
claro), é do plano de saúde a obrigação de arcar com todos os custos do
tratamento – o que inclui todos os remédios e medicamentos prescritos.
A lei dos planos de saúde, lei
9.656/98, prevê que, em caso de tratamento em casa, a operadora do plano de
saúde só tem a obrigação de cobrir os medicamentos antineoplásicos, o que, no
direito, entende-se como medicamentos para câncer e outros adjuvantes no
tratamento. Ocorre que os tribunais no Brasil, inclusive o STJ, vêm firmemente
decidindo que negar o remédio ou medicamento de alto custo para tratamento
domiciliar faz com que o objetivo do contrato de plano de saúde se esgote, pois
acaba por não dar ao beneficiário o que ele mais precisa: Saúde!
Assim, medicamentos de alto custo
em geral, mesmo quando prescritos para uso e tratamento domiciliar, devem ser
custeados pela operadora do plano de saúde.
O medicamento, é claro, deverá
servir para tratar alguma das doenças cobertas pelo contrato, e é aí que
encontramos mais uma prática abusiva da operadora do plano de saúde: Não são
raras as vezes em que o plano de saúde nega o medicamento, tratamento ou
remédio sob a alegação de que a doença que acomete o beneficiário não está
coberta pelo contrato.
Ocorre que existe algo que
chamamos de plano-referência, trata-se de um rol mínimo de doenças que o plano
de saúde será obrigado a cobrir, não podendo excluí-las por meio de cláusula
contratual (que, caso exista, é nula de pleno direito). Trata-se das doenças
previstas pelo CID da OMS – sendo que, se fora estas, houver outras doenças
cobertas pelo contrato de plano de saúde, por óbvio, deverão, também, ser
cobertas.
Ainda, operadoras de planos de
saúde negam o fornecimento do medicamento alegando que este é experimental e
não se encontra no rol da ANS. Ocorre que o STJ e os tribunais têm se mantido
firmes no sentido de que, ainda que não conste do rol da ANS, se o medicamento
possuir registro na Anvisa, não pode ser considerado experimental e, portanto,
não pode ser negado. Assim, se o medicamento Viekira Pak estiver registrado na
Anvisa ou previsto no rol da ANS, não poderá haver negativa de tratamento
através deste remédio.
Veja que, tamanha é a importância
da cobertura, que mesmo que o medicamento não esteja previsto pela ANS ou pela
Anvisa, se houver comprovação científica da eficácia e segurança do medicamento
e este não estiver nos rols apenas por questões burocráticas, também haverá a
possibilidade de conseguir obrigar a operadora ao fornecimento através de um
processo.
Por fim, as operadoras costumam
negar o tratamento através de medicamento ou remédio sob a alegação de que o
uso seria off-label. Isto significa
dizer que, apesar de o medicamento estar registrado na Anvisa ou na lista da
ANS, sua bula não prevê sua utilidade para a doença que acomete o beneficiário.
Está mais que pacificado no STJ que quem entende de medicina é o médico e não
uma empresa – logo, por mais que a doença do beneficiário não esteja prevista
na bula como sendo tratável pelo medicamento prescrito, a operadora do plano de
saúde é obrigada a cobrir o medicamento de uso off-label. Assim, mesmo que o medicamento Viekira Pak seja
prescrito para tratamento de uma doença diferente da previsão da bula, o plano
de saúde deverá cobrir o tratamento.
Quais São Os Documentos Necessários Para o Processo Pela Negativa de Viekira
Pak?
O advogado precisará, de início,
dos seguintes documentos para dar entrada no processo por negativa do
medicamento Viekira Pak:
1. Prescrição
do médico assistente e um relatório indicando os motivos pelos quais o
medicamento Viekira Pak é necessário para aquele caso e, em se tratando de
medicamento importado, o porquê de os medicamentos nacionais não são indicados
no caso, bem como indicando no relatório o registro do medicamento na ANS ou
Anvisa e o CID da doença que será tratada;
2. Prova
da Negativa de Tratamento com o Medicamento Viekira Pak: Pode ser uma recusa
escrita, por carta, e-mail, mensagem ou uma ligação gravada, por exemplo;
3. Cópias
dos comprovantes de pagamento dos três últimos meses de plano de saúde;
4. Cópia
do Contrato de Plano de Saúde;
5. Cópia
da Carteira do Plano de Saúde;
6. Cópia
de documento que contenha foto, rg e cpf (a cnh ou outros);
7. Comprovante
de endereço (contas de consumo como de energia, água ou cartão de crédito).
Num geral, estes são os
documentos necessários para entrar com um processo visando compelir a operadora
de plano de saúde à obrigação de fazer de fornecer o medicamento Viekira Pak.
Quanto Tempo Demora Para o Plano de Saúde Fornecer o Medicamento Viekira
Pak?
Se estiver suficientemente bem
instruída a petição inicial, ou seja, se todos os documentos que citamos
estiverem junto ao processo, é possível o pedido de uma “tutela de urgência”
com caráter liminar, ou seja, assim que o juiz receber o processo, ordenará que
a operadora de plano de saúde forneça o medicamento Viekira Pak, sob pena de
pagar multa diária (astreinte ou multa cominatória) pela desobediência.
Logo após, o processo continuará
a correr para ter sua solução final.
Negativa do Medicamento Viekira Pak Gera Dano Moral?
O STJ é firme no sentido de que a
negativa de medicamento, o que incluiu o medicamento Viekira Pak, gera dano
moral in re ipsa, ou seja, um dano
presumido. Ora, negar um medicamento ao qual o beneficiário consumidor tem
direito num momento de fragilidade, ou seja, no acometimento de uma doença,
precisando de tratamento, é sem dúvidas algo que abala a psique do
beneficiário, causando-lhe profunda tristeza advinda de um sentimento de
desamparo.
Infelizmente, ainda há tribunais
pelo Brasil que negam a indenização por dano moral devido à negativa do
medicamento Viekira Pak pela operadora do plano de saúde. Contudo, por hora,
essas negativas são revertidas e o consumidor consegue a indenização num
recurso especial ao STJ, que seria algo como uma “terceira instância” recursal
– tecnicamente não se trata de uma terceira instância, mas é quem julga o
processo depois da segunda instância.
O dano moral pela negativa de
fornecimento do medicamento Viekira Pak costuma gerar uma indenização de cerca
de 10 a 15 salários mínimos nacionais para o beneficiário consumidor.
O Que Os Tribunais Dizem Sobre o Medicamento Viekira Pak ?
Vejamos recentes entendimentos de
tribunais que definem que a operadora do plano de saúde é obrigada a fornecer o
medicamento Viekira Pak.
Apelação. Obrigação de fazer. Plano de Saúde. Paciente
portador de Hepatite C, genótipo 1b, fibrose f3, com atividade inflamatória
intensa e evidenciada elevação de enzimas hepáticas, tendo sido indicado
tratamento, pelo médico especialista, com os medicamentos VIEKIRA PAK e
RIBAVIRINA, para evitar câncer primário de fígado e descompensação de fibrose
avançada (cirrose hepática). Alegação de negativa de custeio dos medicamentos
pelo plano de saúde. Sentença de improcedência. Inconformismo do autor. Os
procedimentos de saúde cobertos pelos planos não podem sofrer limitações quando
o paciente está em tratamento e quando prescritos por médico. Proteção do
direito à vida (art. 5º da CF). No entanto, os medicamentos em questão são de
uso oral e domiciliar, podendo ser adquirido em farmácias mediante prescrição
médica. Não cumpre ao plano de saúde fornecer medicamentos dessa espécie,
devendo ser custeados pelo próprio interessado. A exceção é o medicamento que
não se pode adquirir livremente no comércio e que exija cuidados especiais em
sua administração. Sentença mantida. Recurso improvido.
(TJSP; Apelação Cível
1094502-12.2017.8.26.0100; Relator (a): Silvério da Silva; Órgão Julgador: 8ª
Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 14ª Vara Cível; Data do
Julgamento: 23/10/2019; Data de Registro: 04/11/2019)
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA
DE NATUREZA ANTECIPATÓRIA. Plano de saúde. Autor que pleiteou tratamento de
Hepatite C com uso do medicamento Viekira Pak. Sentença de procedência que
ficou mantida quando do julgamento em sede recursal. Interposição de Recurso
Especial e Recurso Extraordinário. Determinação da Presidência de Direito
Privado para reapreciação da questão. Reexame do art. 1.030, II, do Código de
Processo Civil. Procedimento dos recursos repetitivos. Entendimento fixado pelo
E. STJ quando do julgamento do REsp 1712163/SP e 1726563/SP. Sentença outrora
proferida que foi mantida quando do julgamento da Apelação que fica confirmada.
Medicamento registrado na ANVISA, conforme prova nos autos. Situação de acordo
com o determinado pelo STJ e, portanto, que não justifica a modificação do
julgado. Manutenção da sentença. Recurso não provido.
(TJSP; Apelação Cível
1067939-49.2015.8.26.0100; Relator (a): Fábio Quadros; Órgão Julgador: 4ª
Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 28ª Vara Cível; Data do
Julgamento: 26/09/2019; Data de Registro: 30/09/2019)
Obrigação de fazer. Plano de saúde. Paciente portador de
Hepatite C crônica. Médico responsável pelo tratamento indicara o medicamento
'Viekira Pak'. Cobertura apta a sobressair. Rol da ANS é meramente
exemplificativo e não 'numerus clausus'. Desenvolvimento médico-científico é
mais célere do que aspectos burocráticos abrangendo agência reguladora do
setor. Segurado não pode ficar à mercê da lentidão administrativa. Ré que se
predispôs a 'cuidar de vidas', devendo proporcionar o indispensável para que o
autor vá em busca da cura ou da amenização da adversidade na higidez.
Irrelevante se a medicação é ingerida em ambiente domiciliar ou hospitalar.
Prova técnica constatou a necessidade de utilização do medicamento prescrito.
Apelo desprovido.
(TJSP; Apelação Cível
1095475-35.2015.8.26.0100; Relator (a): Natan Zelinschi de Arruda; Órgão
Julgador: 4ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 17ª Vara Cível;
Data do Julgamento: 25/07/2019; Data de Registro: 29/07/2019)
APELAÇÕES – PLANO DE SAÚDE – Ação de obrigação de fazer
cumulada com indenização por danos morais – Sentença parcialmente procedente –
Pretensão de custeio do medicamento Viekira Pak, indicado para o tratamento da
doença a que acometida a autora (Hepatite C) – Negativa da operadora ao
argumento de que se trata de medicamento não constante do rol da ANS, de uso
domiciliar e que há previsão contratual com expressa exclusão de cobertura,
admitida para estes casos, nos termos da Lei 9.656/98 – Doença gravíssima, cujo
tratamento, para ser eficaz, exige o uso da medicação citada, de alto custo,
sob pena de inocorrer cura, haver permanentes contágios e sobrevir o estágio
final de câncer hepático e morte – Hipótese análoga a dos medicamentos
antineoplásicos, para os quais é admitido o uso oral domiciliar (art. 12, § 1º,
I, "c", da L 9.656/98) – Desnecessária a espera da evolução da doença
para câncer para, somente então, o paciente ter acesso à medicação –
Cumprimento da função social do contrato que obriga a operadora ao fornecimento
– Incidência da legislação consumerista – Súmulas 100 e 102, TJSP – Afastada a
indenização por dano moral – Recusa ao custeio que no caso concreto não
importou em risco de agravamento da saúde da autora – O mero descumprimento
contratual, em razão de razoável interpretação da norma, por si só, não
justifica o acolhimento do pedido indenizatório - DERAM PARCIAL PROVIMENTO AO
RECURSO.
(TJSP; Apelação Cível
1027490-55.2015.8.26.0001; Relator (a): Alexandre Coelho; Órgão Julgador: 8ª
Câmara de Direito Privado; Foro Regional XII - Nossa Senhora do Ó - 2ª Vara
Cível; Data do Julgamento: 14/06/2019; Data de Registro: 14/06/2019)
Plano de saúde. Obrigação de fazer. Segurada diagnosticada
com hepatite crônica viral C. Prescrição médica positiva a tratamento com o
medicamento "Viekira Pak® (Ombitasvir/Veruprevir/Ritonavir +
Desabuvir)". Recusa da operadora de saúde. Descabimento. Negativa de
cobertura que restringe obrigação inerente à natureza do contrato. Irrelevância
de o procedimento não corresponder às diretrizes de utilização estabelecidas no
rol da ANS e de haver exclusão contratual. Caráter experimental (off label),
ademais, que não descaracteriza a natureza do tratamento. Medicamento
devidamente registrado na ANVISA. Prescrição médica que se sobrepõe à escolha
da prestadora quanto ao método de tratamento mais adequado ao diagnóstico do
paciente. Impostura evidenciada. Conduta que implica na concreta inutilidade do
negócio protetivo. Aplicabilidade da Súmula nº 102 desta C. Corte de Justiça.
Quebra do dever de lealdade. Interpretação que fere a boa-fé objetiva e
contrapõe-se à função social do contrato (arts. 421 e 422 do CC). Prescrição
médica que se sobrepõe à escolha da prestadora quanto ao método de tratamento
mais adequado ao diagnóstico da paciente. Sentença mantida. Recurso desprovido.
(TJSP; Apelação Cível
1095742-36.2017.8.26.0100; Relator (a): Rômolo Russo; Órgão Julgador: 7ª Câmara
de Direito Privado; Foro Central Cível - 23ª Vara Cível; Data do Julgamento:
09/05/2019; Data de Registro: 09/05/2019)
Advogados Autores:
Leandro Lima OAB 425324/SP
Marcel Sanches OAB 404158/SP
Marcadores: Medicamento PS, Planos de Saúde
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