Vismodegibe (Erivedge): O Plano de Saúde É Obrigado a Cobrir o Medicamento Vismodegibe (Erivedge)?

Sim! O plano de saúde é obrigado a cobrir o medicamento Vismodegibe (Erivedge), pois todo medicamento devidamente prescrito pelo médico assistente para tratamento de doença coberta pelo contrato ou pelo plano referência deve ser coberto e custeado pelo plano de saúde. Portanto, a negativa do medicamento Vismodegibe (Erivedge) é abusiva!

Vamos conversar um pouco mais sobre a questão da negativa do medicamento Vismodegibe (Erivedge), e os detalhes que aprendemos na prática do dia a dia em ações contra as operadoras de plano de saúde (convênios).

Por Que o Plano de Saúde É Obrigado A Cobrir o Medicamento Vismodegibe (Erivedge)?

O medicamento Vismodegibe (Erivedge) deve ser fornecido pelos mesmos motivos que levam o plano de saúde a ser obrigado a custear o tratamento do beneficiário consumidor.

O plano de saúde é obrigado a fornecer tratamento para todas as doenças cobertas, desde que os medicamentos sejam prescritos pelo médico assistente, ou seja, o médico que está cuidando do caso do paciente – beneficiário do plano de saúde. Ou seja, a operadora do plano de saúde pode escolher que doenças vai cobrir (sendo que algumas são necessariamente cobertas, como melhor explicaremos), mas não pode escolher como elas serão tratadas.

É importante entender que enquanto o paciente estiver internado (tratando-se de plano hospitalar, é claro), é do plano de saúde a obrigação de arcar com todos os custos do tratamento – o que inclui todos os remédios e medicamentos prescritos.

A lei dos planos de saúde, lei 9.656/98, prevê que, em caso de tratamento em casa, a operadora do plano de saúde só tem a obrigação de cobrir os medicamentos antineoplásicos, o que, no direito, entende-se como medicamentos para câncer e outros adjuvantes no tratamento. Ocorre que os tribunais no Brasil, inclusive o STJ, vêm firmemente decidindo que negar o remédio ou medicamento de alto custo para tratamento domiciliar faz com que o objetivo do contrato de plano de saúde se esgote, pois acaba por não dar ao beneficiário o que ele mais precisa: Saúde!

Assim, medicamentos de alto custo em geral, mesmo quando prescritos para uso e tratamento domiciliar, devem ser custeados pela operadora do plano de saúde.

O medicamento, é claro, deverá servir para tratar alguma das doenças cobertas pelo contrato, e é aí que encontramos mais uma prática abusiva da operadora do plano de saúde: Não são raras as vezes em que o plano de saúde nega o medicamento, tratamento ou remédio sob a alegação de que a doença que acomete o beneficiário não está coberta pelo contrato.

Ocorre que existe algo que chamamos de plano-referência, trata-se de um rol mínimo de doenças que o plano de saúde será obrigado a cobrir, não podendo excluí-las por meio de cláusula contratual (que, caso exista, é nula de pleno direito). Trata-se das doenças previstas pelo CID da OMS – sendo que, se fora estas, houver outras doenças cobertas pelo contrato de plano de saúde, por óbvio, deverão, também, ser cobertas.

Ainda, operadoras de planos de saúde negam o fornecimento do medicamento alegando que este é experimental e não se encontra no rol da ANS. Ocorre que o STJ e os tribunais têm se mantido firmes no sentido de que, ainda que não conste do rol da ANS, se o medicamento possuir registro na Anvisa, não pode ser considerado experimental e, portanto, não pode ser negado. Assim, se o medicamento Vismodegibe (Erivedge) estiver registrado na Anvisa ou previsto no rol da ANS, não poderá haver negativa de tratamento através deste remédio.

Veja que, tamanha é a importância da cobertura, que mesmo que o medicamento não esteja previsto pela ANS ou pela Anvisa, se houver comprovação científica da eficácia e segurança do medicamento e este não estiver nos rols apenas por questões burocráticas, também haverá a possibilidade de conseguir obrigar a operadora ao fornecimento através de um processo.

Por fim, as operadoras costumam negar o tratamento através de medicamento ou remédio sob a alegação de que o uso seria off-label. Isto significa dizer que, apesar de o medicamento estar registrado na Anvisa ou na lista da ANS, sua bula não prevê sua utilidade para a doença que acomete o beneficiário. Está mais que pacificado no STJ que quem entende de medicina é o médico e não uma empresa – logo, por mais que a doença do beneficiário não esteja prevista na bula como sendo tratável pelo medicamento prescrito, a operadora do plano de saúde é obrigada a cobrir o medicamento de uso off-label. Assim, mesmo que o medicamento Vismodegibe (Erivedge) seja prescrito para tratamento de uma doença diferente da previsão da bula, o plano de saúde deverá cobrir o tratamento.

Quais São Os Documentos Necessários Para o Processo Pela Negativa de Vismodegibe (Erivedge)?

O advogado precisará, de início, dos seguintes documentos para dar entrada no processo por negativa do medicamento Vismodegibe (Erivedge):

1. Prescrição do médico assistente e um relatório indicando os motivos pelos quais o medicamento Vismodegibe (Erivedge) é necessário para aquele caso e, em se tratando de medicamento importado, o porquê de os medicamentos nacionais não são indicados no caso, bem como indicando no relatório o registro do medicamento na ANS ou Anvisa e o CID da doença que será tratada;

2. Prova da Negativa de Tratamento com o Medicamento Vismodegibe (Erivedge): Pode ser uma recusa escrita, por carta, e-mail, mensagem ou uma ligação gravada, por exemplo;

3. Cópias dos comprovantes de pagamento dos três últimos meses de plano de saúde;

4. Cópia do Contrato de Plano de Saúde;

5. Cópia da Carteira do Plano de Saúde;

6. Cópia de documento que contenha foto, rg e cpf (a cnh ou outros);

7. Comprovante de endereço (contas de consumo como de energia, água ou cartão de crédito).

Num geral, estes são os documentos necessários para entrar com um processo visando compelir a operadora de plano de saúde à obrigação de fazer de fornecer o medicamento Vismodegibe (Erivedge).

Quanto Tempo Demora Para o Plano de Saúde Fornecer o Medicamento Vismodegibe (Erivedge)?

Se estiver suficientemente bem instruída a petição inicial, ou seja, se todos os documentos que citamos estiverem junto ao processo, é possível o pedido de uma “tutela de urgência” com caráter liminar, ou seja, assim que o juiz receber o processo, ordenará que a operadora de plano de saúde forneça o medicamento Vismodegibe (Erivedge), sob pena de pagar multa diária (astreinte ou multa cominatória) pela desobediência.

Logo após, o processo continuará a correr para ter sua solução final.

Negativa do Medicamento Vismodegibe (Erivedge) Gera Dano Moral?

O STJ é firme no sentido de que a negativa de medicamento, o que incluiu o medicamento Vismodegibe (Erivedge), gera dano moral in re ipsa, ou seja, um dano presumido. Ora, negar um medicamento ao qual o beneficiário consumidor tem direito num momento de fragilidade, ou seja, no acometimento de uma doença, precisando de tratamento, é sem dúvidas algo que abala a psique do beneficiário, causando-lhe profunda tristeza advinda de um sentimento de desamparo.

Infelizmente, ainda há tribunais pelo Brasil que negam a indenização por dano moral devido à negativa do medicamento Vismodegibe (Erivedge) pela operadora do plano de saúde. Contudo, por hora, essas negativas são revertidas e o consumidor consegue a indenização num recurso especial ao STJ, que seria algo como uma “terceira instância” recursal – tecnicamente não se trata de uma terceira instância, mas é quem julga o processo depois da segunda instância.

O dano moral pela negativa de fornecimento do medicamento Vismodegibe (Erivedge) costuma gerar uma indenização de cerca de 10 a 15 salários mínimos nacionais para o beneficiário consumidor.

O Que Os Tribunais Dizem Sobre o Medicamento Vismodegibe (Erivedge) ?

Vejamos recentes entendimentos de tribunais que definem que a operadora do plano de saúde é obrigada a fornecer o medicamento Vismodegibe (Erivedge).

Agravo de Instrumento. Plano de saúde – Decisão que deferiu tutela de urgência para determinar que a agravante forneça tratamento com o medicamento Vismodegib, no prazo de cinco dias, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00, limitada a R$ 100.000,00 – Agravante que nega cobertura ao tratamento sob o argumento de que não há previsão contratual por não constar do rol da ANS – Configuração do pressuposto da probabilidade do direito – Tratamento prescrito por médico especialista – Medicamento registrado na ANVISA – Rol da ANS que não é taxativo – Aplicação das Súmulas nº 102 deste Egrégio Tribunal de Justiça – Aplicação do Código de Defesa do Consumidor – Manutenção da decisão agravada. Nega-se provimento ao recurso.

(TJSP; Agravo de Instrumento 2062936-32.2020.8.26.0000; Relator (a): Christine Santini; Órgão Julgador: 1ª Câmara de Direito Privado; Foro de Santos - 5ª Vara Cível; Data do Julgamento: 15/07/2020; Data de Registro: 15/07/2020)

em>Plano de saúde – Autor portador de câncer – Recusa a fornecimento do medicamento Erivedge (vismodegibe 150mg vo) – Negativa de cobertura pelo plano de saúde –Incidência das Súmulas nº 95 e nº 102 da Seção de Direito Privado I deste Tribunal – Dano moral configurado – Compensação arbitrada em R$ 10.000,00, segundo os critérios da adequação e razoabilidade e de acordo com os parâmetros utilizados pela jurisprudência em casos similares – Sentença mantida – Recurso improvido.

(TJSP; Apelação Cível 1053008-05.2019.8.26.0002; Relator (a): Luiz Antonio Costa; Órgão Julgador: 7ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional II - Santo Amaro - 6ª Vara Cível; Data do Julgamento: 24/03/2020; Data de Registro: 24/03/2020)

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS. SAÚDE. TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO VIA ORAL. MEDICAMENTO ERIVEDGE (VISMODEGIBE) PARA COMBATER CÃNCER DE PELE. Sentença de parcial procedência para condenar a ré a fornecer o fármaco pleiteado. Apela o autor sustentando necessidade de ressarcimento de despesa com consulta particular e compensação por danos morais. Apela a ré sustentando estar isenta de oferecer medicamento de uso domiciliar. Cabimento parcial do recurso do autor e descabimento do reclamo da ré. Recusa injustificada. Obrigação incontroversa de fornecer tratamento quimioterápico. Método menos custoso e gravoso de administração da quimioterapia por via oral não pode servir de empecilho para o direito do consumidor. Obrigação legal de cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral. Inteligência do art. 10, VI, da Lei nº 9.656/98. Súmula 95 desta Corte. Danos materiais. Demora da operadora em autorizar consulta com especialista. Necessidade de arcar com o custo de consulta particular, segundo a tabela de referência que pratica com seus credenciados. Danos morais. A conduta da ré excedeu ao mero aborrecimento. Hipótese de descumprimento contratual em situação na qual a vítima se encontra especialmente fragilizada, mormente, quando há estado de urgência para tratamento de câncer. Abalo psicológico ampliado indevidamente pela omissão ilícita da operadora do plano de saúde. Fixação em R$ 10.000,00. Recurso do autor parcialmente provido para condenar a ré a ressarcir o custo de consulta em médico particular, conforme tabela que utilizava á época para pagamento de médico credenciado especialista em oncologia, o que deverá ser apurado em liquidação, e para condenar a ré a compensar danos morais no importe de R$ 10.000,00. Recurso da ré improvido.

(TJSP; Apelação Cível 1016073-30.2018.8.26.0477; Relator (a): James Siano; Órgão Julgador: 5ª Câmara de Direito Privado; Foro de Praia Grande - 1ª Vara Cível; Data do Julgamento: 27/11/2019; Data de Registro: 27/11/2019)

AGRAVO DE INSTRUMENTO - Ação de obrigação de fazer – Plano de saúde – Insurgência contra decisão que determinou que a agravante, no prazo de 48 horas, autorize e custeie o medicamento VISMODEGIB 150mg indicado à agravada, conforme prescrição médica, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00, limitada a 30 (trinta) dias - Presença dos requisitos do art. 300 do Código de Processo Civil – Decisão mantida – Recurso desprovido.

(TJSP; Agravo de Instrumento 2175216-77.2019.8.26.0000; Relator (a): José Roberto Furquim Cabella; Órgão Julgador: 6ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 45ª Vara Cível; Data do Julgamento: 15/10/2019; Data de Registro: 15/10/2019)

Plano de saúde. Negativa de cobertura. Medicamento VISMODEGIB destinando a tratamento de câncer de pele. Tratamento oral antineoplásico. Sentença de procedência. Relação de consumo configurada. Aplicação da Súmula 608 do C. STJ. Contrato que deve ser interpretado em favor do consumidor. Se a doença tem cobertura contratual, os tratamentos disponíveis pelo avanço da medicina também terão. Aplicação da Súmula 96 desta C. Corte. Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura e custeio de tratamento sob o argumento de não estar previsto no rol de procedimentos da ANS. Interpretação da Súmula 102 desta Corte de Justiça. Apelação não provida.

(TJSP; Apelação Cível 1096497-60.2017.8.26.0100; Relator (a): Edson Luiz de Queiróz; Órgão Julgador: 9ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 3ª Vara Cível; Data do Julgamento: 24/07/2019; Data de Registro: 24/07/2019)

Apelação. Plano de saúde. Obrigação de fazer. Recusa de fornecimento de medicamento Erivedge, princípio ativo Vismodegib, 150mg, para continuidade e complementação de tratamento quimioterápico cirúrgico anterior malsucedido. Sentença de procedência. Inconformismo da parte ré, restrito a postular minoração da verba honorária de sucumbência. Não provimento. Sentença mantida por seus próprios fundamentos. 1. Pedido recursal de minoração da verba honorária de sucumbência e de adoção de base de cálculo como o valor da causa. Rejeição. Fixação equitativa é adequada ao caso, de acordo com os critérios predicados pelo artigo 85, §§ 2º e 8º, do Código de Processo Civil, que devem ser aplicados em conjunto ante o ínfimo valor atribuído à causa (R$ 1.000,00) e a diminuta valoração econômica explícita e imediata do pedido de obrigação de fazer (fornecimento de medicamento) declinado à inicial. Peculiaridades como natureza e relevância da causa (envolvendo pedido de cumprimento de contrato de plano de saúde, com reflexo em direitos fundamentais à vida e à saúde, além de tutela do consumidor), o zelo dos advogados da parte autora (que laboraram com afinco na produção documental e formulação da tese jurídica exitosa) e o tempo exigido pelo trabalho. Valor inferior de honorários sucumbenciais representaria aviltamento da atividade profissional do advogado. Preservada a fixação no montante de R$ 2.000,00 (dois mil reais), a que se acrescem os honorários recursais de R$ 500,00 (quinhentos reais) pelo trabalho adicional acarretado ao patrono da parte autora na fase recursal (artigo 85, § 11, CPC/15. 2. Recurso da ré Unimed de Sorocaba desprovido.

(TJSP; Apelação Cível 1022019-93.2018.8.26.0602; Relator (a): Piva Rodrigues; Órgão Julgador: 9ª Câmara de Direito Privado; Foro de Sorocaba - 2ª Vara Cível; Data do Julgamento: 05/07/2019; Data de Registro: 05/07/2019)