Sim! O plano de saúde é
obrigado a cobrir a Cirurgia de Dissectomia, pois a operadora pode escolher quais
doenças vai cobrir, mas não os procedimentos ou tratamentos necessários para a recuperação
ou diagnóstico do beneficiário. A negativa de Cirurgia de Dissectomia é prática
abusiva!
Vamos conversar um pouco mais
sobre a questão da negativa de Cirurgia de Dissectomia, e os detalhes que
aprendemos na prática do dia a dia em ações contra as operadoras de planos de
saúde (convênios).
Por Que o Plano de Saúde É Obrigado A Cobrir a Cirurgia de Dissectomia?
A Cirurgia de Dissectomia é
utilizado para diagnóstico e/ou tratamento de uma doença: entra aí a regra: a
operadora do plano de saúde pode escolher quais doenças cobre através do
contrato, mas não pode escolher quais tratamentos, procedimentos, diagnósticos
ou exames serão disponibilizados.
A linha de raciocínio que o
judiciário vem usando há muito tempo para interpretar a lei 9.656/98 é de que
quem sabe o que é necessário para o atendimento de saúde ao paciente
beneficiário é o médico e não a empresa que comercializa os planos de saúde.
Ora, seria efetivamente tornar
desequilibrado o contrato de plano de saúde permitir que o seu objeto principal
fosse quebrado pela força de um contrato, já que o objeto do contrato de plano
de saúde é a saúde, o que aponta diretamente para a vida. Em suma, não pode o
plano de saúde, por uma questão comercial, escolher se o consumidor
beneficiário merece ou não a vida.
Assim, a Cirurgia de Dissectomia
deve ser obrigatoriamente coberto pelo plano de saúde.
É claro: o procedimento não pode
ser experimental. Contudo, na maioria das vezes, a negativa se dá alegando-se
que o procedimento é experimental por não estar previsto no rol da ANS. Ocorre
que isso é uma prática abusiva contra o consumidor, pois a lista da ANS é
meramente exemplificativa.
Quais São Os Documentos Necessários Para o Processo Pela Negativa de Cirurgia
de Dissectomia?
O advogado precisará, de início,
dos seguintes documentos para dar entrada no processo por negativa da Cirurgia
de Dissectomia:
1. Prescrição
do médico assistente e um relatório indicando os motivos pelos quais a Cirurgia
de Dissectomia é necessária para aquele caso, bem como demonstrando que não se
trata de procedimento experimental;
2. Prova
da Negativa da operadora de plano de saúde em cobrir a Cirurgia de Dissectomia:
Pode ser uma recusa escrita, por carta, e-mail, mensagem ou uma ligação
gravada, por exemplo;
3. Cópias
dos comprovantes de pagamento dos três últimos meses de plano de saúde;
4. Cópia
do Contrato de Plano de Saúde;
5. Cópia
da Carteira do Plano de Saúde;
6. Cópia
de documento que contenha foto, rg e cpf (a cnh ou outros);
7. Comprovante
de endereço (contas de consumo como de energia, água ou cartão de crédito).
Num geral, estes são os
documentos necessários para entrar com um processo visando compelir a operadora
de plano de saúde à obrigação de fazer de cobrir a Cirurgia de Dissectomia.
Quanto Tempo Demora Para o Plano de Saúde Cobrir a Cirurgia de Dissectomia?
Se estiver suficientemente bem
instruída a petição inicial, ou seja, se todos os documentos que citamos
estiverem junto ao processo, é possível o pedido de uma “tutela de urgência”
com caráter liminar, ou seja, assim que o juiz receber o processo, ordenará que
a operadora de plano de saúde cubra a Cirurgia de Dissectomia, sob pena de
pagar multa diária (astreinte ou multa cominatória) pela desobediência.
Logo após, o processo continuará
a correr para ter sua solução final.
Negativa de Cirurgia de Dissectomia Gera Dano Moral?
Quando o plano de saúde realiza a
negativa de Cirurgia de Dissectomia, está pondo o consumidor beneficiário numa
posição de impotência, de frustração, as vezes até de desespero por ver negado
um procedimento que é necessário para manter ou restaurar a sua saúde. Assim, o
judiciário vem entendendo que a negativa de Cirurgia de Dissectomia gera dano
moral indenizável.
O dano moral pela negativa de cobertura
de Cirurgia de Dissectomia costuma gerar uma indenização de cerca de 10 a 15
salários mínimos nacionais para o beneficiário consumidor que teve o seu
direito aviltado.
O Que Os Tribunais Dizem Sobre Cirurgia de Dissectomia?
Vejamos recentes entendimentos de
tribunais que definem que a operadora do plano de saúde é obrigada a cobrir a Cirurgia
de Dissectomia.
AGRAVO DE INSTRUMENTO - OBRIGAÇÃO DE FAZER - TUTELA DE
URGÊNCIA – Cirurgia emergencial de dissectomia com CID M51.1 – Deferimento –
Inconformismo da operadora de plano de saúde – Descabimento – Os elementos
coligidos até o presente estágio processual indicam a probabilidade do direito
, bem como o perigo de dano não fosse concedida a tutela deferida – Autora
internada com fortes dores e aumento da pressão arterial, sendo que não teve
outra alternativa a não ser propor a presente demanda visando compelir a
requerida à cobertura do referido procedimento que, aliás, já havia lhe sido
prescrito com urgência dias atrás - Presença dos requisitos necessários à
concessão da medida - Decisão mantida – Recurso desprovido.
(TJSP; Agravo de
Instrumento 2150381-88.2020.8.26.0000; Relator (a): Clara Maria Araújo Xavier;
Órgão Julgador: 8ª Câmara de Direito Privado; Foro de Guarulhos - 6ª. Vara
Cível; Data do Julgamento: 31/07/2020; Data de Registro: 31/07/2020)
Agravo de Instrumento – tutela provisória de urgência
deferida para dar cobertura ao procedimento cirúrgico de Osteoplastia ou
Dissectomia Percutânea por Laser – presentes os requisitos do art. 300 do NCPC
- Discordância do plano de saúde quanto à técnica eleita pelo profissional
assistente – Não cabe ao Plano de Saúde imiscuir-se na relação médico-paciente
- Alegação de que o médico do autor indicou materiais específicos de fornecedores
igualmente específicos, violando os artigos 3º e 4º da Resolução nº 1.956/2010
do Conselho Federal de Medicina e da RN nº 115/2012 do Conselho Federal de
Odontologia, editadas pela ANS – Descabimento - Procedimento que é coberto pela
ré - Relatório médico que indica três fornecedores diferentes de materiais para
a realização da cirurgia - Cumprimento da Resolução CFM nº 1.956/2010 e de
Resolução do CFO – Redução das astreintes – Fixação de multa diária no valor de
R$ 1.000,00, limitada a 50.000,00 - decisão reformada – Recurso parcialmente
provido.
(TJSP; Agravo de
Instrumento 2121096-55.2017.8.26.0000; Relator (a): Moreira Viegas; Órgão
Julgador: 5ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 7ª Vara Cível;
Data do Julgamento: 03/08/2017; Data de Registro: 03/08/2017)
Advogados Autores:
Leandro Lima OAB 425324/SP
Marcel Sanches OAB 404158/SP
Marcadores: Planos de Saúde, Tratamento PS
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