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Cirurgia de Dissectomia: O Plano de Saúde É Obrigado a Cobrir?

Sim! O plano de saúde é obrigado a cobrir a Cirurgia de Dissectomia, pois a operadora pode escolher quais doenças vai cobrir, mas não os procedimentos ou tratamentos necessários para a recuperação ou diagnóstico do beneficiário. A negativa de Cirurgia de Dissectomia é prática abusiva!

 

Vamos conversar um pouco mais sobre a questão da negativa de Cirurgia de Dissectomia, e os detalhes que aprendemos na prática do dia a dia em ações contra as operadoras de planos de saúde (convênios).

 

Por Que o Plano de Saúde É Obrigado A Cobrir a Cirurgia de Dissectomia?

 

A Cirurgia de Dissectomia é utilizado para diagnóstico e/ou tratamento de uma doença: entra aí a regra: a operadora do plano de saúde pode escolher quais doenças cobre através do contrato, mas não pode escolher quais tratamentos, procedimentos, diagnósticos ou exames serão disponibilizados.

 

A linha de raciocínio que o judiciário vem usando há muito tempo para interpretar a lei 9.656/98 é de que quem sabe o que é necessário para o atendimento de saúde ao paciente beneficiário é o médico e não a empresa que comercializa os planos de saúde.

 

Ora, seria efetivamente tornar desequilibrado o contrato de plano de saúde permitir que o seu objeto principal fosse quebrado pela força de um contrato, já que o objeto do contrato de plano de saúde é a saúde, o que aponta diretamente para a vida. Em suma, não pode o plano de saúde, por uma questão comercial, escolher se o consumidor beneficiário merece ou não a vida.

 

Assim, a Cirurgia de Dissectomia deve ser obrigatoriamente coberto pelo plano de saúde.

 

É claro: o procedimento não pode ser experimental. Contudo, na maioria das vezes, a negativa se dá alegando-se que o procedimento é experimental por não estar previsto no rol da ANS. Ocorre que isso é uma prática abusiva contra o consumidor, pois a lista da ANS é meramente exemplificativa.

 

Quais São Os Documentos Necessários Para o Processo Pela Negativa de Cirurgia de Dissectomia?

 

O advogado precisará, de início, dos seguintes documentos para dar entrada no processo por negativa da Cirurgia de Dissectomia:

 

1.       Prescrição do médico assistente e um relatório indicando os motivos pelos quais a Cirurgia de Dissectomia é necessária para aquele caso, bem como demonstrando que não se trata de procedimento experimental;

2.       Prova da Negativa da operadora de plano de saúde em cobrir a Cirurgia de Dissectomia: Pode ser uma recusa escrita, por carta, e-mail, mensagem ou uma ligação gravada, por exemplo;

3.       Cópias dos comprovantes de pagamento dos três últimos meses de plano de saúde;

4.       Cópia do Contrato de Plano de Saúde;

5.       Cópia da Carteira do Plano de Saúde;

6.       Cópia de documento que contenha foto, rg e cpf (a cnh ou outros);

7.       Comprovante de endereço (contas de consumo como de energia, água ou cartão de crédito).

 

 

Num geral, estes são os documentos necessários para entrar com um processo visando compelir a operadora de plano de saúde à obrigação de fazer de cobrir a Cirurgia de Dissectomia.

 

 

Quanto Tempo Demora Para o Plano de Saúde Cobrir a Cirurgia de Dissectomia?

 

Se estiver suficientemente bem instruída a petição inicial, ou seja, se todos os documentos que citamos estiverem junto ao processo, é possível o pedido de uma “tutela de urgência” com caráter liminar, ou seja, assim que o juiz receber o processo, ordenará que a operadora de plano de saúde cubra a Cirurgia de Dissectomia, sob pena de pagar multa diária (astreinte ou multa cominatória) pela desobediência.

Logo após, o processo continuará a correr para ter sua solução final.

 

Negativa de Cirurgia de Dissectomia Gera Dano Moral?

 

Quando o plano de saúde realiza a negativa de Cirurgia de Dissectomia, está pondo o consumidor beneficiário numa posição de impotência, de frustração, as vezes até de desespero por ver negado um procedimento que é necessário para manter ou restaurar a sua saúde. Assim, o judiciário vem entendendo que a negativa de Cirurgia de Dissectomia gera dano moral indenizável.

 

O dano moral pela negativa de cobertura de Cirurgia de Dissectomia costuma gerar uma indenização de cerca de 10 a 15 salários mínimos nacionais para o beneficiário consumidor que teve o seu direito aviltado.

 

O Que Os Tribunais Dizem Sobre Cirurgia de Dissectomia?

 

Vejamos recentes entendimentos de tribunais que definem que a operadora do plano de saúde é obrigada a cobrir a Cirurgia de Dissectomia.

 

               

AGRAVO DE INSTRUMENTO - OBRIGAÇÃO DE FAZER - TUTELA DE URGÊNCIA – Cirurgia emergencial de dissectomia com CID M51.1 – Deferimento – Inconformismo da operadora de plano de saúde – Descabimento – Os elementos coligidos até o presente estágio processual indicam a probabilidade do direito , bem como o perigo de dano não fosse concedida a tutela deferida – Autora internada com fortes dores e aumento da pressão arterial, sendo que não teve outra alternativa a não ser propor a presente demanda visando compelir a requerida à cobertura do referido procedimento que, aliás, já havia lhe sido prescrito com urgência dias atrás - Presença dos requisitos necessários à concessão da medida - Decisão mantida – Recurso desprovido.

 

(TJSP;  Agravo de Instrumento 2150381-88.2020.8.26.0000; Relator (a): Clara Maria Araújo Xavier; Órgão Julgador: 8ª Câmara de Direito Privado; Foro de Guarulhos - 6ª. Vara Cível; Data do Julgamento: 31/07/2020; Data de Registro: 31/07/2020)

               

Agravo de Instrumento – tutela provisória de urgência deferida para dar cobertura ao procedimento cirúrgico de Osteoplastia ou Dissectomia Percutânea por Laser – presentes os requisitos do art. 300 do NCPC - Discordância do plano de saúde quanto à técnica eleita pelo profissional assistente – Não cabe ao Plano de Saúde imiscuir-se na relação médico-paciente - Alegação de que o médico do autor indicou materiais específicos de fornecedores igualmente específicos, violando os artigos 3º e 4º da Resolução nº 1.956/2010 do Conselho Federal de Medicina e da RN nº 115/2012 do Conselho Federal de Odontologia, editadas pela ANS – Descabimento - Procedimento que é coberto pela ré - Relatório médico que indica três fornecedores diferentes de materiais para a realização da cirurgia - Cumprimento da Resolução CFM nº 1.956/2010 e de Resolução do CFO – Redução das astreintes – Fixação de multa diária no valor de R$ 1.000,00, limitada a 50.000,00 - decisão reformada – Recurso parcialmente provido.

 

(TJSP;  Agravo de Instrumento 2121096-55.2017.8.26.0000; Relator (a): Moreira Viegas; Órgão Julgador: 5ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 7ª Vara Cível; Data do Julgamento: 03/08/2017; Data de Registro: 03/08/2017)




Advogados Autores:

Leandro Lima OAB 425324/SP

Marcel Sanches OAB 404158/SP





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