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Cirurgia de Esvaziamento Cervical: O Plano de Saúde É Obrigado a Cobrir?

Sim! O plano de saúde é obrigado a cobrir a Cirurgia de Esvaziamento Cervical, pois a operadora pode escolher quais doenças vai cobrir, mas não os procedimentos ou tratamentos necessários para a recuperação ou diagnóstico do beneficiário. A negativa de Cirurgia de Esvaziamento Cervical é prática abusiva!

 

Vamos conversar um pouco mais sobre a questão da negativa de Cirurgia de Esvaziamento Cervical, e os detalhes que aprendemos na prática do dia a dia em ações contra as operadoras de planos de saúde (convênios).

 

Por Que o Plano de Saúde É Obrigado A Cobrir a Cirurgia de Esvaziamento Cervical?

 

A Cirurgia de Esvaziamento Cervical é utilizado para diagnóstico e/ou tratamento de uma doença: entra aí a regra: a operadora do plano de saúde pode escolher quais doenças cobre através do contrato, mas não pode escolher quais tratamentos, procedimentos, diagnósticos ou exames serão disponibilizados.

 

A linha de raciocínio que o judiciário vem usando há muito tempo para interpretar a lei 9.656/98 é de que quem sabe o que é necessário para o atendimento de saúde ao paciente beneficiário é o médico e não a empresa que comercializa os planos de saúde.

 

Ora, seria efetivamente tornar desequilibrado o contrato de plano de saúde permitir que o seu objeto principal fosse quebrado pela força de um contrato, já que o objeto do contrato de plano de saúde é a saúde, o que aponta diretamente para a vida. Em suma, não pode o plano de saúde, por uma questão comercial, escolher se o consumidor beneficiário merece ou não a vida.

 

Assim, a Cirurgia de Esvaziamento Cervical deve ser obrigatoriamente coberto pelo plano de saúde.

 

É claro: o procedimento não pode ser experimental. Contudo, na maioria das vezes, a negativa se dá alegando-se que o procedimento é experimental por não estar previsto no rol da ANS. Ocorre que isso é uma prática abusiva contra o consumidor, pois a lista da ANS é meramente exemplificativa.

 

Quais São Os Documentos Necessários Para o Processo Pela Negativa de Cirurgia de Esvaziamento Cervical?

 

O advogado precisará, de início, dos seguintes documentos para dar entrada no processo por negativa da Cirurgia de Esvaziamento Cervical:

 

1.       Prescrição do médico assistente e um relatório indicando os motivos pelos quais a Cirurgia de Esvaziamento Cervical é necessária para aquele caso, bem como demonstrando que não se trata de procedimento experimental;

2.       Prova da Negativa da operadora de plano de saúde em cobrir a Cirurgia de Esvaziamento Cervical: Pode ser uma recusa escrita, por carta, e-mail, mensagem ou uma ligação gravada, por exemplo;

3.       Cópias dos comprovantes de pagamento dos três últimos meses de plano de saúde;

4.       Cópia do Contrato de Plano de Saúde;

5.       Cópia da Carteira do Plano de Saúde;

6.       Cópia de documento que contenha foto, rg e cpf (a cnh ou outros);

7.       Comprovante de endereço (contas de consumo como de energia, água ou cartão de crédito).

 

 

Num geral, estes são os documentos necessários para entrar com um processo visando compelir a operadora de plano de saúde à obrigação de fazer de cobrir a Cirurgia de Esvaziamento Cervical.

 

 

Quanto Tempo Demora Para o Plano de Saúde Cobrir a Cirurgia de Esvaziamento Cervical?

 

Se estiver suficientemente bem instruída a petição inicial, ou seja, se todos os documentos que citamos estiverem junto ao processo, é possível o pedido de uma “tutela de urgência” com caráter liminar, ou seja, assim que o juiz receber o processo, ordenará que a operadora de plano de saúde cubra a Cirurgia de Esvaziamento Cervical, sob pena de pagar multa diária (astreinte ou multa cominatória) pela desobediência.

Logo após, o processo continuará a correr para ter sua solução final.

 

Negativa de Cirurgia de Esvaziamento Cervical Gera Dano Moral?

 

Quando o plano de saúde realiza a negativa de Cirurgia de Esvaziamento Cervical, está pondo o consumidor beneficiário numa posição de impotência, de frustração, as vezes até de desespero por ver negado um procedimento que é necessário para manter ou restaurar a sua saúde. Assim, o judiciário vem entendendo que a negativa de Cirurgia de Esvaziamento Cervical gera dano moral indenizável.

 

O dano moral pela negativa de cobertura de Cirurgia de Esvaziamento Cervical costuma gerar uma indenização de cerca de 10 a 15 salários mínimos nacionais para o beneficiário consumidor que teve o seu direito aviltado.

 

O Que Os Tribunais Dizem Sobre Cirurgia de Esvaziamento Cervical?

 

Vejamos recentes entendimentos de tribunais que definem que a operadora do plano de saúde é obrigada a cobrir a Cirurgia de Esvaziamento Cervical.

 

               

PLANO DE SAÚDE - OBRIGAÇÃO DE FAZER – HOME CARE – Irresignação em face da decisão que deferiu a tutela de urgência para determinar à ré o custeio do tratamento indicado para as necessidades da autora em home care – Delicado estado de saúde da autora (POT de glossectomia parcial + esvaziamento cervical por CEC de língua), apresentando desnutrição proteico calórica e queda do estado geral – Necessidade de enfermagem, para passagem de SNE e demais cuidados, conforme relatórios médicos atualizados - Tratamento via home care deve ser mantido em prol da melhora na qualidade de vida da autora, que já convive com uma série de limitações - Presentes, neste momento de cognição sumária, os requisitos de tutela de urgência, sem prejuízo de melhor e mais aprofundado exame após a devida instrução e dilação probatória, com observância aos princípios da ampla defesa e do contraditório - Correta a decisão que deferiu a tutela de urgência à agravada, eis que atendido os requisitos para tanto – Decisão mantida - RECURSO DESPROVIDO.

 

(TJSP;  Agravo de Instrumento 2160110-41.2020.8.26.0000; Relator (a): Angela Lopes; Órgão Julgador: 9ª Câmara de Direito Privado; Foro de Santana de Parnaíba - 3ª Vara Judicial; Data do Julgamento: 27/07/2020; Data de Registro: 27/07/2020)

               

Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer c.c. indenização por danos morais. Procedência. Reexame do recurso, conforme determinação do E. Superior Tribunal de Justiça. Plano de autogestão, não sujeito ao CDC (Súmula nº 608 do STJ). Irrelevância. Conduta da ré que deve ser analisada também sob a ótica dos princípios da função social do contrato e da boa-fé (cf. arts. 421 e 422 do CC). Autor portador de câncer de tireoide. Prescrição médica para realização de "tireoidectomia total, ligadura de carotídea ou ramos, esvaziamento cervical parcial unilateral (onco) e exploração cirúrgica de nervo". Procedimentos de urgência. Autorização para a realização dos tratamentos que deveria ser imediata, nos termos do art. 3º, XIV da RN nº 259/2011 da ANS, dada a gravidade da doença do autor. Demora injustificada. Inexistência de prova de que o procedimento de "tireoidectomia total" englobe a realização dos demais. Dano moral in re ipsa configurado. Indenização mantida em R$ 10.000,00. Sentença preservada. Ação procedente. Recurso desprovido. 

 

(TJSP;  Apelação Cível 1029716-90.2016.8.26.0100; Relator (a): Alexandre Marcondes; Órgão Julgador: 3ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 27ª Vara Cível; Data do Julgamento: 26/07/2019; Data de Registro: 26/07/2019)

               

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. Home care. Autor acometido de câncer na laringe e submetido à laringectomia total e esvaziamento cervical, com remoção total da laringe e das cordas vocais, além de abertura permanente de traqueostomia e implantação de uma sonda nasal para alimentação. Alta médica condicionada ao suporte home care, prestado de início, porém reduzido à revelia da prescrição médica. Tentativa da solução da questão de forma administrativa, sem êxito, a motivar a propositura da ação. Sentença de procedência. Apela a ré, alegando legalidade na exclusão contratual do procedimento denominado Home care; é obrigação da família disponibilizar um cuidador; o serviço de home care deve ser prestado de acordo com a necessidade do paciente. Descabimento. Home care. Necessidade lastreada em prescrição médica. Recusa reputada abusiva. Inteligência do art. 51, I e IV, CDC e Súmula 90 do TJSP. Cuidados necessitados pelo autor não podem ser realizados apenas por cuidador ou pelos familiares, requerendo acompanhamento profissional. O atendimento domiciliar, neste caso, é sucedâneo da internação hospitalar, com menor risco ao paciente e menor custo ao plano de saúde, que deixa de arcar com os custos relativos à internação. Garantia à saúde de obrigação estatal, todavia possibilitada a atuação de empresas particulares, descabendo a tentativa da ré se eximir nesta oportunidade. Majoração dos honorários recursais. Recurso improvido. 

 

(TJSP;  Apelação Cível 1089306-27.2018.8.26.0100; Relator (a): James Siano; Órgão Julgador: 5ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 38ª Vara Cível; Data do Julgamento: 02/04/2019; Data de Registro: 02/04/2019)

               

PLANO DE SAÚDE. Aplicação do Código de Defesa do Consumidor. Possibilidade. Ainda que se trate de operadora de saúde sem fins lucrativos e por sistema de autogestão, a apelante atua na prestação de serviços médico-hospitalares, mediante contraprestação, enquanto os apelados são destinatários finais desses serviços. Entendimento STJ. Alegação de ausência de recusa. Não verificação. Documentos que atestam a urgência do procedimento prescrito. Operadora que não demonstrou que deu a opção viável aos autores quanto ao local para realização do procedimento (esvaziamento cervical parcial unilateral). Primeira submissão a médico credenciado pela requerida, que errou o diagnóstico. Novo profissional procurado pela autora, que prescreveu intervenção cirúrgica em caráter de urgência. Reembolso devido da integralidade das despesas custeadas pela paciente. Limitação que equivaleria a esvaziar obrigações fundamentais inerentes à natureza do próprio contrato de assistência à saúde. Danos materiais comprovados que devem ser corrigidos a partir de seu efetivo dispêndio (Súmula 43, STJ), e com juros de mora a contar da citação, por se tratar de responsabilidade contratual (art. 405, CC). Dano moral. Recusa indevida de cobertura médico-hospitalar. Caracterização. Valor indenizatório que deverá ser corrigido monetariamente desde seu arbitramento (Súmula nº. 362, do STJ), e com juros moratórios a partir da citação (art. 405, CC), por se tratar de responsabilidade contratual. Verba honorária. Redução. Cabimento. Fixação em 10% sobre o valor da condenação. Inteligência do art. 20, § 3º, CPC. Sentença reformada em parte. Apelo provido em parte, apenas para minorar a verba honorária.

 

(TJSP;  Apelação Cível 1040739-04.2014.8.26.0100; Relator (a): Fábio Podestá; Órgão Julgador: 5ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 43ª Vara CÍvel; Data do Julgamento: 29/09/2015; Data de Registro: 29/09/2015)




Advogados Autores:

Leandro Lima OAB 425324/SP

Marcel Sanches OAB 404158/SP





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