Sim! O plano de saúde é
obrigado a cobrir a Cirurgia de Hemorroidectomia, pois a operadora pode escolher
quais doenças vai cobrir, mas não os procedimentos ou tratamentos necessários
para a recuperação ou diagnóstico do beneficiário. A negativa de Cirurgia de
Hemorroidectomia é prática abusiva!
Vamos conversar um pouco mais
sobre a questão da negativa de Cirurgia de Hemorroidectomia, e os detalhes que
aprendemos na prática do dia a dia em ações contra as operadoras de planos de
saúde (convênios).
Por Que o Plano de Saúde É Obrigado A Cobrir a Cirurgia de Hemorroidectomia?
A Cirurgia de Hemorroidectomia é
utilizado para diagnóstico e/ou tratamento de uma doença: entra aí a regra: a
operadora do plano de saúde pode escolher quais doenças cobre através do
contrato, mas não pode escolher quais tratamentos, procedimentos, diagnósticos
ou exames serão disponibilizados.
A linha de raciocínio que o
judiciário vem usando há muito tempo para interpretar a lei 9.656/98 é de que
quem sabe o que é necessário para o atendimento de saúde ao paciente
beneficiário é o médico e não a empresa que comercializa os planos de saúde.
Ora, seria efetivamente tornar
desequilibrado o contrato de plano de saúde permitir que o seu objeto principal
fosse quebrado pela força de um contrato, já que o objeto do contrato de plano
de saúde é a saúde, o que aponta diretamente para a vida. Em suma, não pode o
plano de saúde, por uma questão comercial, escolher se o consumidor
beneficiário merece ou não a vida.
Assim, a Cirurgia de
Hemorroidectomia deve ser obrigatoriamente coberto pelo plano de saúde.
É claro: o procedimento não pode
ser experimental. Contudo, na maioria das vezes, a negativa se dá alegando-se
que o procedimento é experimental por não estar previsto no rol da ANS. Ocorre
que isso é uma prática abusiva contra o consumidor, pois a lista da ANS é
meramente exemplificativa.
Quais São Os Documentos Necessários Para o Processo Pela Negativa de Cirurgia
de Hemorroidectomia?
O advogado precisará, de início,
dos seguintes documentos para dar entrada no processo por negativa da Cirurgia
de Hemorroidectomia:
1. Prescrição
do médico assistente e um relatório indicando os motivos pelos quais a Cirurgia
de Hemorroidectomia é necessária para aquele caso, bem como demonstrando que
não se trata de procedimento experimental;
2. Prova
da Negativa da operadora de plano de saúde em cobrir a Cirurgia de
Hemorroidectomia: Pode ser uma recusa escrita, por carta, e-mail, mensagem ou
uma ligação gravada, por exemplo;
3. Cópias
dos comprovantes de pagamento dos três últimos meses de plano de saúde;
4. Cópia
do Contrato de Plano de Saúde;
5. Cópia
da Carteira do Plano de Saúde;
6. Cópia
de documento que contenha foto, rg e cpf (a cnh ou outros);
7. Comprovante
de endereço (contas de consumo como de energia, água ou cartão de crédito).
Num geral, estes são os
documentos necessários para entrar com um processo visando compelir a operadora
de plano de saúde à obrigação de fazer de cobrir a Cirurgia de Hemorroidectomia.
Quanto Tempo Demora Para o Plano de Saúde Cobrir a Cirurgia de
Hemorroidectomia?
Se estiver suficientemente bem
instruída a petição inicial, ou seja, se todos os documentos que citamos
estiverem junto ao processo, é possível o pedido de uma “tutela de urgência”
com caráter liminar, ou seja, assim que o juiz receber o processo, ordenará que
a operadora de plano de saúde cubra a Cirurgia de Hemorroidectomia, sob pena de
pagar multa diária (astreinte ou multa cominatória) pela desobediência.
Logo após, o processo continuará
a correr para ter sua solução final.
Negativa de Cirurgia de Hemorroidectomia Gera Dano Moral?
Quando o plano de saúde realiza a
negativa de Cirurgia de Hemorroidectomia, está pondo o consumidor beneficiário
numa posição de impotência, de frustração, as vezes até de desespero por ver
negado um procedimento que é necessário para manter ou restaurar a sua saúde.
Assim, o judiciário vem entendendo que a negativa de Cirurgia de
Hemorroidectomia gera dano moral indenizável.
O dano moral pela negativa de cobertura
de Cirurgia de Hemorroidectomia costuma gerar uma indenização de cerca de 10 a
15 salários mínimos nacionais para o beneficiário consumidor que teve o seu
direito aviltado.
O Que Os Tribunais Dizem Sobre Cirurgia de Hemorroidectomia?
Vejamos recentes entendimentos de
tribunais que definem que a operadora do plano de saúde é obrigada a cobrir a Cirurgia
de Hemorroidectomia.
Apelação - Consumidor – Plano de Saúde – Cirurgia de
Hemorroidectomia – Prescrição do médico indicando urgência – Negativa de
cobertura por parte da operadora, sob alegação de carência – Lei impõe o prazo
de carência de 24 horas para os procedimentos de urgência e de emergência –
Fundada dúvida quanto à natureza do procedimento cirúrgico realizado –
Contratação do plano há dois meses – Cirurgia indicada por médico com quem se
consultou, após a realização de exames - Necessidade de prova pericial -
Esclarecimento quanto a se tratar de caso cirúrgico que se enquadrava na
categoria urgência/emergência, bem como quanto a eventual preexistência de
doença motivadora do procedimento cirúrgico – Conversão do julgamento em
diligência.
(TJSP; Apelação Cível
1008880-78.2016.8.26.0009; Relator (a): Luiz Antonio Costa; Órgão Julgador: 7ª
Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 44ª Vara Cível; Data do
Julgamento: 08/11/2017; Data de Registro: 08/11/2017)
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. Sentença que julgou improcedente o
pedido de reembolso das cirurgias de implante de prótese peniana e de
hemorroidectomia e esfincteroplastia anal, além de rejeitar pedido de
indenização por danos morais. Parcial acolhimento. Custos do hospital e dos
profissionais médicos que não merecem reembolso porque realizados em rede não
credenciada por opção do paciente. Cláusula de exclusão lícita - Ausência de
urgência e/ou emergência que autorizasse o reembolso. Todavia, o custo da
prótese peniana merece ressarcimento, ainda que não esteja no rol da ANS.
Súmulas 102 do STJ e Enunciado 22 deste 3ª Câmara. Reembolso nesse tocante
determinado, com correção monetária e juros de mora desde o desembolso. Recurso
parcialmente provido para esse fim.
(TJSP; Apelação Cível
0128592-73.2011.8.26.0100; Relator (a): Carlos Alberto de Salles; Órgão
Julgador: 3ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 11ª Vara Cível;
Data do Julgamento: 17/09/2013; Data de Registro: 19/09/2013)
PLANO DE SAÚDE Negativa de cobertura de despesas para
tratamento de hemorroidectomia Pleito cumulado com indenização por danos morais
Procedência parcial decretada ? Ilegitimidade ativa Não ocorrência Contrato
firmado pelo autor com as corrés, com a inclusão de sua esposa e filha como
dependentes Legitimidade deste para reclamar em nome próprio o cumprimento da
avença Eventual distrato entre as corrés que não afeta a obrigação assumida
individualmente Dever destas em arcar com todas as despesas decorrentes
Gratuidade processual – Ausência de prova capaz de elidir a afirmação de
necessitado do autor Danos morais Cabimento Recusa injustificada da ré que
exacerbou a natural angústia do demandante Valor fixado em R$10.000,00 que se
mostra razoável Recurso da corré desprovido, provido em parte o do autor.
(TJSP; Apelação Cível
0211657-39.2006.8.26.0100; Relator (a): Galdino Toledo Júnior; Órgão Julgador:
9ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 17ª Vara Cível; Data do
Julgamento: 08/05/2012; Data de Registro: 09/05/2012)
Antecipação de tutela. Multa cominatória. Necessidade de
intimação pessoal para sua incidência. Súmula 410 do STJ. Agravo retido
provido. Plano de saúde. Negativa de cobertura de exame de colonoscopia e
cirurgia de hemorroidectomia. Autor que apresenta quadro de homorróida interna
grau III. Exame coberto, realizado em nosocômio credenciado. Incontroversa a
necessidade e adequação do exame. Indicação cirúrgica. Cobertura devida.
Honorários advocatícios bem arbitrados. Sentença mantida. Recurso de apelação
desprovido.
(TJSP; Apelação Cível
0000753-96.2010.8.26.0004; Relator (a): Claudio Godoy; Órgão Julgador: 1ª
Câmara de Direito Privado; Foro Regional IV - Lapa - 3ª Vara Cível; Data do
Julgamento: 31/01/2012; Data de Registro: 01/02/2012)
Advogados Autores:
Leandro Lima OAB 425324/SP
Marcel Sanches OAB 404158/SP
Marcadores: Planos de Saúde, Tratamento PS
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