Sim! O plano de saúde é
obrigado a cobrir a Cirurgia de Implante de Marcapasso, pois a operadora pode
escolher quais doenças vai cobrir, mas não os procedimentos ou tratamentos
necessários para a recuperação ou diagnóstico do beneficiário. A negativa de Cirurgia
de Implante de Marcapasso é prática abusiva!
Vamos conversar um pouco mais
sobre a questão da negativa de Cirurgia de Implante de Marcapasso, e os
detalhes que aprendemos na prática do dia a dia em ações contra as operadoras
de planos de saúde (convênios).
Por Que o Plano de Saúde É Obrigado A Cobrir a Cirurgia de Implante de
Marcapasso?
A Cirurgia de Implante de
Marcapasso é utilizado para diagnóstico e/ou tratamento de uma doença: entra aí
a regra: a operadora do plano de saúde pode escolher quais doenças cobre
através do contrato, mas não pode escolher quais tratamentos, procedimentos,
diagnósticos ou exames serão disponibilizados.
A linha de raciocínio que o
judiciário vem usando há muito tempo para interpretar a lei 9.656/98 é de que
quem sabe o que é necessário para o atendimento de saúde ao paciente
beneficiário é o médico e não a empresa que comercializa os planos de saúde.
Ora, seria efetivamente tornar
desequilibrado o contrato de plano de saúde permitir que o seu objeto principal
fosse quebrado pela força de um contrato, já que o objeto do contrato de plano
de saúde é a saúde, o que aponta diretamente para a vida. Em suma, não pode o
plano de saúde, por uma questão comercial, escolher se o consumidor
beneficiário merece ou não a vida.
Assim, a Cirurgia de Implante de
Marcapasso deve ser obrigatoriamente coberto pelo plano de saúde.
É claro: o procedimento não pode
ser experimental. Contudo, na maioria das vezes, a negativa se dá alegando-se
que o procedimento é experimental por não estar previsto no rol da ANS. Ocorre
que isso é uma prática abusiva contra o consumidor, pois a lista da ANS é
meramente exemplificativa.
Quais São Os Documentos Necessários Para o Processo Pela Negativa de Cirurgia
de Implante de Marcapasso?
O advogado precisará, de início,
dos seguintes documentos para dar entrada no processo por negativa da Cirurgia
de Implante de Marcapasso:
1. Prescrição
do médico assistente e um relatório indicando os motivos pelos quais a Cirurgia
de Implante de Marcapasso é necessária para aquele caso, bem como demonstrando
que não se trata de procedimento experimental;
2. Prova
da Negativa da operadora de plano de saúde em cobrir a Cirurgia de Implante de
Marcapasso: Pode ser uma recusa escrita, por carta, e-mail, mensagem ou uma
ligação gravada, por exemplo;
3. Cópias
dos comprovantes de pagamento dos três últimos meses de plano de saúde;
4. Cópia
do Contrato de Plano de Saúde;
5. Cópia
da Carteira do Plano de Saúde;
6. Cópia
de documento que contenha foto, rg e cpf (a cnh ou outros);
7. Comprovante
de endereço (contas de consumo como de energia, água ou cartão de crédito).
Num geral, estes são os
documentos necessários para entrar com um processo visando compelir a operadora
de plano de saúde à obrigação de fazer de cobrir a Cirurgia de Implante de
Marcapasso.
Quanto Tempo Demora Para o Plano de Saúde Cobrir a Cirurgia de Implante de
Marcapasso?
Se estiver suficientemente bem
instruída a petição inicial, ou seja, se todos os documentos que citamos
estiverem junto ao processo, é possível o pedido de uma “tutela de urgência”
com caráter liminar, ou seja, assim que o juiz receber o processo, ordenará que
a operadora de plano de saúde cubra a Cirurgia de Implante de Marcapasso, sob
pena de pagar multa diária (astreinte ou multa cominatória) pela desobediência.
Logo após, o processo continuará
a correr para ter sua solução final.
Negativa de Cirurgia de Implante de Marcapasso Gera Dano Moral?
Quando o plano de saúde realiza a
negativa de Cirurgia de Implante de Marcapasso, está pondo o consumidor
beneficiário numa posição de impotência, de frustração, as vezes até de
desespero por ver negado um procedimento que é necessário para manter ou
restaurar a sua saúde. Assim, o judiciário vem entendendo que a negativa de Cirurgia
de Implante de Marcapasso gera dano moral indenizável.
O dano moral pela negativa de cobertura
de Cirurgia de Implante de Marcapasso costuma gerar uma indenização de cerca de
10 a 15 salários mínimos nacionais para o beneficiário consumidor que teve o
seu direito aviltado.
O Que Os Tribunais Dizem Sobre Cirurgia de Implante de Marcapasso?
Vejamos recentes entendimentos de
tribunais que definem que a operadora do plano de saúde é obrigada a cobrir a Cirurgia
de Implante de Marcapasso.
em>Plano de Saúde – Obrigação de Fazer – Contrato anterior
à Lei nº 96569/98 e não adaptado – Inaplicabilidade desta lei ante o julgamento
da ADI 1931, pelo E. STF – Aplicação, contudo, do Código de Defesa do
Consumidor – Negativa de cobertura de procedimento cirúrgico para implante de
marcapasso definitivo, a paciente dá entrada no hospital em caráter de urgência,
com queixas de fraqueza, tontura, taquidispneia, queda do estado geral, sendo
submetido a alguns exames e evoluído com piora clínica – Requerida que alega
ausência de cobertura contratual para o tratamento pleiteado; ausência do rol
da ANS e que o artigo 757 do Código Civil prevê garantia ao segurado de acordo
com o preestabelecido entre as partes – Não acolhimento – Abusividade
reconhecida – Sentença mantida – Recurso parcialmente provido.
(TJSP; Apelação Cível
1011397-45.2019.8.26.0011; Relator (a): A.C.Mathias Coltro; Órgão Julgador: 5ª
Câmara de Direito Privado; Foro Regional XI - Pinheiros - 5ª Vara Cível; Data
do Julgamento: 22/07/2020; Data de Registro: 22/07/2020)
Apelação Cível. Plano de saúde – Ação de obrigação de fazer –
Sentença de procedência – Apelo da ré – Negativa de cobertura de procedimento
de implante de marcapasso com ressincronizador cardíaco – Alegação de exclusão
contratual, por ausência de previsão no rol de cobertura obrigatória da ANS –
Tratamento indicado por possuir a técnica mais atualizada – Rol da ANS que não
pode ser considerado taxativo – Agência reguladora que não pode limitar direito
de forma a tornar inócuo o tratamento – Reconhecida defasagem entre
regulamentações administrativas e avanço da medicina – Escolha que cabe
tão-somente ao médico responsável e ao paciente – Súmula nº 102 deste Egrégio
Tribunal – Alegação de exclusão de cobertura contratual para prótese e órtese –
Marcapasso que é inerente ao ato cirúrgico – Limitação abusiva – Dever da
operadora de arcar integralmente com o procedimento cirúrgico para implante de
marcapasso – Sentença mantida. Nega-se provimento ao recurso.
(TJSP; Apelação Cível
1114525-08.2019.8.26.0100; Relator (a): Christine Santini; Órgão Julgador: 1ª
Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 1ª Vara Cível; Data do
Julgamento: 08/07/2020; Data de Registro: 08/07/2020)
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER.
INCIDENTE DE CUMPRIMENTO PROVISÓRIO DE SENTENÇA. Insurgência quanto à decisão
de origem que determinou que a ré autorizasse imediatamente cirurgia
recomendada ao autor (implante de marcapasso), sem prejuízo de eventual análise
de possibilidade de aplicação de astreintes e sua majoração. Alegação de que o
prazo é exíguo e que a multa é exorbitante e a majoração não oi objeto de
intimação pessoal para cumprimento. Descabimento. Relatório médico que
descreveu o regime de internação como "urgente urgentíssimo", em
consideração à gravidade do quadro do paciente e sua elevada idade.
Determinação à agravante para que providenciasse o imediato atendimento que era
coerente e adequada à urgência da medida e natureza do direito invocado,
especialmente frente à constatação de que o hospital que prestaria o
atendimento não integrava a rede credenciada da Unimed , de modo que a
obrigação se resolveria em custeio pelos serviços, na forma estabelecida na
sentença condenatória. Multa cominatória que não foi alterada ou majorada,
havendo mera referência à multa já estabelecida na sentença e à possibilidade
de sua execução e eventual majoração. Decisão mantida. RECURSO IMPROVIDO.
(TJSP; Agravo de
Instrumento 2250644-65.2019.8.26.0000; Relator (a): Mariella Ferraz de Arruda
Pollice Nogueira; Órgão Julgador: 9ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional
XII - Nossa Senhora do Ó - 4ª Vara Cível; Data do Julgamento: 17/06/2020; Data
de Registro: 17/06/2020)
AGRAVO INTERNO. Plano de saúde. Ação declaratória de
obrigação de fazer c.c restituição de valores. Autora/agravada portadora de
insuficiência cardíaca. Negativa de implante de marcapasso. Contrato em questão
que deve ser examinado à luz do Código de Defesa do Consumidor, da Lei nº
9.656/98, Estatuto do Idoso e das Súmulas 96, 100 e 102 deste Egrégio Tribunal.
Negar o procedimento seria negar o próprio tratamento da doença, bem como,
vigência ao contrato estabelecido entre as partes. Danos morais configurados.
Agravo interno apresentado que insiste em questões que foram superadas com o
entendimento adotado pela decisão, cujo esgotamento da matéria impõe, por
corolário lógico, a rejeição da pretensão recursal da agravante, razão pela
qual o inconformismo não procede, devendo ser mantida a decisão objurgada.
Recurso a que se nega provimento.
(TJSP; Agravo Interno
Cível 1010722-40.2018.8.26.0004; Relator (a): José Rubens Queiroz Gomes; Órgão
Julgador: 7ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional IV - Lapa - 4ª Vara
Cível; Data do Julgamento: 03/06/2020; Data de Registro: 03/06/2020)
Apelação Cível. Plano de saúde – Ação cominatória – Negativa
de cobertura de material inerente ao ato cirúrgico – Autora que possuiu
diagnóstico de bloqueio atrioventricular total de 3º grau, com indicação médica
para cirurgia de implante de marcapasso átrio-ventricular definitivo – Exclusão
de cobertura de marcapasso em contrato não adaptado à Lei nº 9.656/98 – Súmula
nº 100 deste Egrégio Tribunal de Justiça – Cláusula abusiva – Inteligência do
artigo 51 do Código de Defesa do Consumidor bem como interpretação às cláusulas
de contrato de adesão – Dever de custeio de órtese inerente ao ato cirúrgico –
Observância ao artigo 10, inciso VII, da Lei nº. 9656/98 e do artigo 20,
parágrafo primeiro, VII, da Resolução Normativa nº. 428/2017 da ANS – Limitação
abusiva – Súmula no 93 deste Egrégio Tribunal de Justiça – Dever da ré de arcar
com as despesas médico-hospitalares para implantação do marcapasso – Sentença
mantida. Nega-se provimento ao recurso.
(TJSP; Apelação Cível
1036384-72.2019.8.26.0100; Relator (a): Christine Santini; Órgão Julgador: 1ª
Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 13ª Vara Cível; Data do
Julgamento: 19/05/2020; Data de Registro: 19/05/2020)
PLANO DE SAÚDE - Negativa de cobertura de despesas
decorrentes de implante de marcapasso - Pleito cumulado com indenização por
danos morais - Procedência bem decretada - Abusividade reconhecida - Alegação
de que o implante não consta do rol de procedimentos da ANS e tem expressa
exclusão contratual - Inadmissibilidade - Empresa prestadora de serviços de
assistência médica que não pode interferir na indicação feita pelo médico -
Aplicação de novas técnicas que decorrem da evolução da medicina, sendo
exigível, para defesa do consumidor a especificação de não cobertura nos
contratos - Pedido médico que justifica a necessidade de realização do implante
como o melhor método para tratamento da doença atinge o autor - Dever da ré de
custear o implante - Dano moral - Cabimento - Negativa de cobertura que
exacerbou a natural angústia do autor - Dever de indenizar reconhecido -
Fixação do valor em R$ 5.000,00, ante a falta de impugnação do autor, que se
mostra razoável para compensar o sofrimento moral suportado pelo requerente -
Recurso desprovido.
(TJSP; Apelação Cível
1019706-75.2019.8.26.0554; Relator (a): Galdino Toledo Júnior; Órgão Julgador:
9ª Câmara de Direito Privado; Foro de Santo André - 1ª Vara Cível; Data do
Julgamento: 18/05/2020; Data de Registro: 18/05/2020)
PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER – NEGATIVA DE CUSTEIO –
Ação proposta em face de seguradora de saúde e instituição hospitalar – Pedidos
dos autores para condenar a corré Sul América ao ressarcimento das despesas
custeadas em caráter particular - Coautor Benedico Roberto que se submeteu a
exame de tomografia de coerência óptica e ao tratamento de injeção intravítrea
do medicamento Lucentis, sendo obrigado a custeá-los em caráter particular em
razão da negativa de autorização da corré Sul América – Alegação de
"Serviço solicitado não possui cobertura" - Negativa abusiva –
Tratando-se de doença contratualmente coberta, não cabe à seguradora ré negar
procedimentos indicados pelo profissional médico - Seguro contratado que deve
abranger todos os serviços para preservação/recuperação da saúde disponíveis na
Medicina – Seguradora ré que, além disso, negou cobertura aos materiais
necessários ao "implante de marcapasso cardíaco dupla câmara" a que
fora submetida a coautora Lourice Conceição no nosocômio corréu, em razão de
ser portadora de "Bloqueio Átrio Ventricular Total", custeados em
caráter particular - Seguradora ré que alega que o marcapasso cardíaco e outros
materiais necessários não constam do rol da ANS - Recusa indevida - Definição
do tratamento e orientação terapêutica que é de responsabilidade exclusiva do
profissional médico que assiste a autora, não cabendo às operadoras de saúde
nem às resoluções da ANS negarem ou limitarem a cobertura, sob pena de por em
risco a saúde do segurado – Irrelevância de não constar do rol da ANS – Rol que
é meramente exemplificativo, não taxativo, servindo apenas como referência
básica para operadoras de plano de saúde – Aplicação da Súmula 102 do TJ/SP –
Ilegalidade, ademais, da negativa de cobertura aos materiais necessários à
cirurgia, diretamente ligados ao êxito do próprio procedimento e eficácia do
tratamento – Acolhimento do pedido de ambos os autores de reembolso de despesas
custeadas em caráter particular - RECURSO DA CORRÉ SUL AMÉRICA COMPANHIA DE
SEGURO SAÚDE DESPROVIDO. INDENIZAÇÃO DANOS MORAIS - Pedido inicial de ambos os
autores para condenação solidária de seguradora ré e do hospital onde a
coautora Lourice Conceição foi internada para o procedimento cirúrgico de
implante de marca passo cardíaco em razão de ser portadora de "Bloqueio
Átrio Ventricular Total" - Danos morais inquestionáveis no caso dos autos,
pois evidentes as preocupações e aflições com relação à negativa de cobertura
dos tratamentos de que necessitavam – Circunstâncias que ultrapassam o mero dissabor
– Reforma da sentença para condenar a seguradora ré a pagar a indenização no
valor de R$ 25.000,00 a ambos os autores, que se mostra razoável para recompor
os danos morais sofridos e a reprimir o ato, sem implicar enriquecimento a quem
recebe – Hospital corréu que não cometeu qualquer ato ilícito - Possibilidade
de cobrar do paciente e/ou responsável as despesas dos materiais cirúrgicos não
cobertos pela operadora do plano de saúde – Pedido de condenação solidária que
não pode ser acolhido – RECURSO DOS AUTORES PARCIALMENTE PROVIDO.
(TJSP; Apelação Cível
1023225-23.2018.8.26.0577; Relator (a): Angela Lopes; Órgão Julgador: 9ª Câmara
de Direito Privado; Foro de São José dos Campos - 3ª Vara Cível; Data do
Julgamento: 18/05/2020; Data de Registro: 18/05/2020)
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. Ação cominatória. Negativa de
cobertura de procedimento cirúrgico para implante de marcapasso transvenoso,
valvoplastia e implante de bioprotese valva aórtica por cateter, incluindo
materiais e honorários médicos, no Hospital Sírio Libanês. R. sentença de
procedência. Alegação da autora-apelante de que o descumprimento da tutela de
urgência e o pedido de restituição de valores quitados não foram analisados
pela r. sentença. Omissão caracterizada. Vício que não foi sanado mesmo após a
oposição de embargos de declaração. Nulidade da r. sentença declarada. Recurso
provido.
(TJSP; Apelação Cível
1099225-06.2019.8.26.0100; Relator (a): José Joaquim dos Santos; Órgão
Julgador: 2ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 21ª Vara Cível;
Data do Julgamento: 27/03/2020; Data de Registro: 27/03/2020)
em>Plano de Saúde – Obrigação de fazer e indenização por
danos morais – Inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor a plano de
autogestão – Sentença de parcial procedência que condena a ré a fornecer o
marcapasso definitivo multissítio endocárdico, para a realização do
implante/cirurgia indicada pelo médico que assiste o autor, no prazo de 48
horas e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 –
Insurgência da requerida, alegando ausência de obrigatoriedade em fornecer
material fora da cobertura contratual; que sua conduta encontra amparo no
artigo 10, § 4º da Lei nº 9656/98; que nos termos da Resolução Normativa nº
428/17, da ANS, o marcapasso solicitado é indicado somente para pacientes com
expectativa de vida de pelo menos um ano; que os Enunciados nº 21 e 13, do CNJ
recomendam considerar este rol – Negativa que se mostra abusiva – Irresignação
que não comporta acolhida – Danos morais configurados – Redução do quantum –
Impossibilidade – Recurso parcialmente provido.
(TJSP; Apelação Cível
1003231-50.2018.8.26.0337; Relator (a): A.C.Mathias Coltro; Órgão Julgador: 5ª
Câmara de Direito Privado; Foro de Mairinque - 2ª Vara; Data do Julgamento:
03/02/2020; Data de Registro: 03/02/2020)
PLANO DE SAÚDE – Recusa de cobertura – Autor portador de
cardiopatia – Expressa indicação médica para implante de marcapasso, com
gerador, eletrodo atrial 1 e eletrodo ventricular 1 – Expressa exclusão em
contrato – Irrelevância – Possibilidade de aplicação da Lei 9.656/98 a
contratos a ela anteriores – Incidência do Código de Defesa do Consumidor –
Inteligência das súmulas n. 100 deste E. Tribunal e n. 608 do C. STJ –
Marca-passo tem natureza de órtese – Aparelho inerente ao ato cirúrgico e que
por isso possui cobertura – Art. 10, VII, da Lei nº. 9656/98 e art. 20, § 1º,
VII, da Resolução Normativa nº. 428/2017 da ANS – Recusa de custeio abusiva –
Entendimento jurisprudencial consolidado – Prescrição não verificada -
Inaplicabilidade da prescrição ânua (artigo 206, §1º, II, b) – Não se trata de
pleito envolvendo típico contrato de seguro – Incidência do prazo decenal,
previsto no artigo 205 do Código Civil – Precedentes – Recurso desprovido.
(TJSP; Apelação Cível
1110210-10.2014.8.26.0100; Relator (a): Rui Cascaldi; Órgão Julgador: 1ª Câmara
de Direito Privado; Foro Central Cível - 34ª Vara Cível; Data do Julgamento:
16/12/2019; Data de Registro: 16/12/2019)
Advogados Autores:
Leandro Lima OAB 425324/SP
Marcel Sanches OAB 404158/SP
Marcadores: Planos de Saúde, Tratamento PS
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