Cirurgia de Osteotomia e Osteoplastia da Mandíbula: O Plano de Saúde É Obrigado a Cobrir?

Sim! O plano de saúde é obrigado a cobrir a Cirurgia de Osteotomia e Osteoplastia da Mandíbula, pois a operadora pode escolher quais doenças vai cobrir, mas não os procedimentos ou tratamentos necessários para a recuperação ou diagnóstico do beneficiário. A negativa de Cirurgia de Osteotomia e Osteoplastia da Mandíbula é prática abusiva!

Vamos conversar um pouco mais sobre a questão da negativa de Cirurgia de Osteotomia e Osteoplastia da Mandíbula, e os detalhes que aprendemos na prática do dia a dia em ações contra as operadoras de planos de saúde (convênios).

Por Que o Plano de Saúde É Obrigado A Cobrir a Cirurgia de Osteotomia e Osteoplastia da Mandíbula?

A Cirurgia de Osteotomia e Osteoplastia da Mandíbula é utilizado para diagnóstico e/ou tratamento de uma doença: entra aí a regra: a operadora do plano de saúde pode escolher quais doenças cobre através do contrato, mas não pode escolher quais tratamentos, procedimentos, diagnósticos ou exames serão disponibilizados.

A linha de raciocínio que o judiciário vem usando há muito tempo para interpretar a lei 9.656/98 é de que quem sabe o que é necessário para o atendimento de saúde ao paciente beneficiário é o médico e não a empresa que comercializa os planos de saúde.

Ora, seria efetivamente tornar desequilibrado o contrato de plano de saúde permitir que o seu objeto principal fosse quebrado pela força de um contrato, já que o objeto do contrato de plano de saúde é a saúde, o que aponta diretamente para a vida. Em suma, não pode o plano de saúde, por uma questão comercial, escolher se o consumidor beneficiário merece ou não a vida.

Assim, a Cirurgia de Osteotomia e Osteoplastia da Mandíbula deve ser obrigatoriamente coberto pelo plano de saúde.

É claro: o procedimento não pode ser experimental. Contudo, na maioria das vezes, a negativa se dá alegando-se que o procedimento é experimental por não estar previsto no rol da ANS. Ocorre que isso é uma prática abusiva contra o consumidor, pois a lista da ANS é meramente exemplificativa.

Quais São Os Documentos Necessários Para o Processo Pela Negativa de Cirurgia de Osteotomia e Osteoplastia da Mandíbula?

O advogado precisará, de início, dos seguintes documentos para dar entrada no processo por negativa da Cirurgia de Osteotomia e Osteoplastia da Mandíbula:

1. Prescrição do médico assistente e um relatório indicando os motivos pelos quais a Cirurgia de Osteotomia e Osteoplastia da Mandíbula é necessária para aquele caso, bem como demonstrando que não se trata de procedimento experimental;

2. Prova da Negativa da operadora de plano de saúde em cobrir a Cirurgia de Osteotomia e Osteoplastia da Mandíbula: Pode ser uma recusa escrita, por carta, e-mail, mensagem ou uma ligação gravada, por exemplo;

3. Cópias dos comprovantes de pagamento dos três últimos meses de plano de saúde;

4. Cópia do Contrato de Plano de Saúde;

5. Cópia da Carteira do Plano de Saúde;

6. Cópia de documento que contenha foto, rg e cpf (a cnh ou outros);

7. Comprovante de endereço (contas de consumo como de energia, água ou cartão de crédito).

Num geral, estes são os documentos necessários para entrar com um processo visando compelir a operadora de plano de saúde à obrigação de fazer de cobrir a Cirurgia de Osteotomia e Osteoplastia da Mandíbula.

Quanto Tempo Demora Para o Plano de Saúde Cobrir a Cirurgia de Osteotomia e Osteoplastia da Mandíbula?

Se estiver suficientemente bem instruída a petição inicial, ou seja, se todos os documentos que citamos estiverem junto ao processo, é possível o pedido de uma “tutela de urgência” com caráter liminar, ou seja, assim que o juiz receber o processo, ordenará que a operadora de plano de saúde cubra a Cirurgia de Osteotomia e Osteoplastia da Mandíbula, sob pena de pagar multa diária (astreinte ou multa cominatória) pela desobediência.

Logo após, o processo continuará a correr para ter sua solução final.

Negativa de Cirurgia de Osteotomia e Osteoplastia da Mandíbula Gera Dano Moral?

Quando o plano de saúde realiza a negativa de Cirurgia de Osteotomia e Osteoplastia da Mandíbula, está pondo o consumidor beneficiário numa posição de impotência, de frustração, as vezes até de desespero por ver negado um procedimento que é necessário para manter ou restaurar a sua saúde. Assim, o judiciário vem entendendo que a negativa de Cirurgia de Osteotomia e Osteoplastia da Mandíbula gera dano moral indenizável.

O dano moral pela negativa de cobertura de Cirurgia de Osteotomia e Osteoplastia da Mandíbula costuma gerar uma indenização de cerca de 10 a 15 salários mínimos nacionais para o beneficiário consumidor que teve o seu direito aviltado.

O Que Os Tribunais Dizem Sobre Cirurgia de Osteotomia e Osteoplastia da Mandíbula?

Vejamos recentes entendimentos de tribunais que definem que a operadora do plano de saúde é obrigada a cobrir a Cirurgia de Osteotomia e Osteoplastia da Mandíbula.

Apelação. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer c.c pedido de tutela antecipada. Indicação de cirurgia "osteotomia Le Fort I, Osteotomia Segmentar da Maxila e Osteoplastia da mandíbula", com utilização de material específico prescrito pelo cirurgião. Recusa de fornecimento/custeio sob a alegação de que tal material não se encontra no rol da ANS e que a cirurgia é estética. Ilegalidade. Laudo pericial que comprova a necessidade do procedimento, que não é estético, bem como da utilização dos materiais. Aplicação da Súmula nº 102, deste Egrégio Tribunal de Justiça. Mérito do tratamento não compete ao plano de saúde, mas ao médico que acompanha a paciente. Ilegalidade e abusividade da cláusula contratual que exclui a cobertura de materiais diretamente ligados ao procedimento cirúrgico a que se submete o consumidor. Precedentes do Superior Tribunal de Justiça. Sentença mantida. Recurso desprovido.

(TJSP; Apelação Cível 1001169-19.2016.8.26.0010; Relator (a): Costa Netto; Órgão Julgador: 6ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional X - Ipiranga - 2ª Vara Cível; Data do Julgamento: 31/07/2020; Data de Registro: 31/07/2020)

PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER – NEGATIVA DE CUSTEIO – Autora portadora de anomalia da relação entre as arcadas dentárias e articulação têmporo-mandibular – Necessidade de intervenção cirúrgica reparadora funcional (osteoplastia de mandíbula e osteotomia Le Fort I) – Ré que não questionou as cirurgias indicadas e nem se negou a fornecer os materiais para os procedimentos indicados pelo médico particular da autora, insurgindo apenas contra excesso de materiais solicitados em apuração interna da operadora de saúde - Cirurgias realizadas utilizando-se tão somente dos materiais autorizados pela ré, em concordância entre as partes, nos termos do parecer de desempate técnico do CR/SPO - Excesso de materiais cirúrgicos confirmado - Danos morais indevidos - Recusa justificada ante a necessidade de melhor avaliação e a pertinência dos materiais indicados pelo médico da autora - Dever de a ré custear os procedimentos cirúrgicos e os materiais autorizados pela ré – Pedido da autora de ressarcimento de valores despendidos com a contratação de advogado para o ajuizamento da ação - Não acolhimento - Livre pactuação entre a autora e o seu respectivo procurador, sem a participação da parte adversa - Sentença reformada para condenar a ré a custear os procedimentos indicados pelo médico da autora e os materiais autorizados, bem como demais estruturas e custos necessários ao ato cirúrgico, com exceção dos honorários do cirurgião particular que foram custeados pela autora - Sucumbência em maior parte da autora - Ônus sucumbenciais a cargo desta, observados os benefícios da justiça gratuita – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

(TJSP; Apelação Cível 1020060-47.2018.8.26.0001; Relator (a): Angela Lopes; Órgão Julgador: 9ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional I - Santana - 9ª Vara Cível; Data do Julgamento: 30/01/2020; Data de Registro: 30/01/2020)

"APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. Ação de obrigação de fazer. Negativa de autorização de realização de procedimentos cirúrgicos e materiais necessários. Sentença de parcial procedência, com condenação da requerida na obrigação de autorizar e custear as despesas médico-hospitalares relativas aos procedimentos de osteotomia tipo Le Fort I, osteoplastia para prognatismo e/ou micrognatismo e osteotomias segmentares da maxila e materiais necessários, de acordo com parecer de árbitro designado pelo Conselho Regional de Odontologia de São Paulo. Decisão impugnada, porém, que afastou o pedido de custeio da cirurgia de osteopatia de mandíbula e respectivos materiais. Apelo da demandante. Inconsistência. Conclusões da junta médica estabelecida perante o Conselho Regional de Odontologia que são idôneas e não foram elididas pela autora, que requereu o julgamento antecipado da lide. Manutenção da r. sentença por seus próprios fundamentos, nos termos do artigo 252 do RITJSP. NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO".(v.31372).

(TJSP; Apelação Cível 1060618-55.2018.8.26.0100; Relator (a): Viviani Nicolau; Órgão Julgador: 3ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 45ª Vara Cível; Data do Julgamento: 27/08/2019; Data de Registro: 27/08/2019)

PLANO DE SAÚDE – Cominatória – Negativa de cobertura de materiais indicados para cirurgia de osteotomia tipo Lefort I, osteotomia segmentar da maxila e osteoplastia da mandíbula – Questão de alta indagação quanto à pertinência e quantidade dos materiais solicitados administrativamente – Perícia determinada para solucionar a controvérsia que não foi satisfatoriamente realizada - Malgrado prevaleça o entendimento de que a operadora não deve se imiscuir na relação médico-paciente, a questão dos materiais sobre a qual se controverte já foi objeto de dilação em outros feitos julgados pela Câmara, pelo que se afigura pertinente a anulação da sentença e prosseguimento da instrução probatória, determinando-se, desde já, que o perito complemente a perícia nos moldes a que se propôs, respondendo a integralidade dos quesitos formulados pelas partes, o que não ocorreu na origem – Apelo provido

(TJSP; Apelação Cível 1004404-45.2014.8.26.0048; Relator (a): Rui Cascaldi; Órgão Julgador: 1ª Câmara de Direito Privado; Foro de Atibaia - 3ª Vara Cível; Data do Julgamento: 06/06/2019; Data de Registro: 06/06/2019)

PLANO DE SAÚDE. Ação de obrigação de fazer. I. Preliminares. Impugnação aos fundamentos da sentença. Inocorrência. Cerceamento de defesa. Ausência de prova pericial sobre a necessidade ou não dos materiais solicitados. Desnecessidade, notadamente diante da natureza do contrato. Inteligência do art. 355, I do CPC. Preliminares rejeitadas. II. Autor diagnosticado com deformidade dentofacial, com padrão esquelético classe III de Angle, com retrusão maxilar e protrusão mandibular. Solicitação de Osteotomia Le fort I, Osteotomia Segmentar da Maxila e Osteoplastia de Mandíbula. Negativa de cobertura do plano por divergências na liberação de materiais inerentes à realização da cirurgia. Relatório médico indicando a necessidade dos procedimentos e dos materiais necessários que deve prevalecer. Inteligência do art. 51, IV, do CDC. Abusividade da negativa de fornecimento integral de materiais inerentes ao procedimento cirúrgico. Dever da ré de arcar com todos os materiais constantes no relatório médico em questão. Sentença mantida. Majoração dos honorários advocatícios sucumbenciais. Recurso desprovido.

(TJSP; Apelação Cível 1025288-95.2015.8.26.0554; Relator (a): Nilton Santos Oliveira; Órgão Julgador: 3ª Câmara de Direito Privado; Foro de Santo André - 7ª Vara Cível; Data do Julgamento: 31/01/2019; Data de Registro: 31/01/2019)

Apelação. Plano de Saúde. Autor portador de deformidade dentoesquelética. Prejuízo às funções mastigatória e fonética, além de fortes dores no maxilar. Indicação médica para cirurgia de "Osteotomia Le Fort I, Osteotomia Segmentar da Maxila e Osteoplastia da Mandíbula". Recusa da ré no fornecimento de alguns dos materiais cirúrgicos. Ação julgada procedente. Apelação da ré. Preliminar de cerceamento de defesa rejeitada. Os procedimentos de saúde cobertos pelos planos não podem sofrer limitações quando o paciente está em tratamento e prescritos por médico. Proteção do direito à vida (art 5º da CF). Precedentes desta Corte. Súmulas 90, 95 e 102 do TJ-SP. Inteligência do art. 35-F da Lei 9.656/98. Paciente que não está obrigado a aguardar análise de Junta Médica ou submeter a perícia médica. Demora e recusa que podem ocasionar o agravamento do estado de saúde, podendo até mesmo onerar mais a operadora com procedimentos mais custosos posteriormente. Sentença mantida. Recurso improvido.

(TJSP; Apelação Cível 1001899-09.2016.8.26.0405; Relator (a): Silvério da Silva; Órgão Julgador: 8ª Câmara de Direito Privado; Foro de Osasco - 4ª Vara Cível; Data do Julgamento: 05/09/2018; Data de Registro: 12/09/2018)

PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – Paciente acometido de deformidade dentofacial. Cirurgia de Osteotomias Alveolo Palatinas, Ressecação parcial com enxerto Ósseo e Osteoplastia da Mandíbula. Insurgência quanto ao custeio dos honorários médicos de profissional não credenciado. Caso em que, embora o médico assistente não integre a rede credenciada, o juízo bem delimitou a extensão da cobertura, que deverá abranger apenas as despesas com internação, material cirúrgico e anestesia, excluídos honorários de médicos não credenciados, que deverão ser pagos diretamente pelo autor. Recurso não conhecido neste ponto. Material cirúrgico. Compete exclusivamente ao médico ou cirurgião dentista indicar qual o tratamento mais adequado. Indicação regular de três marcas e fornecedores. Alegada impossibilidade da atuação de profissional anestesista de plantão. Descabimento. Anestesista credenciado deve ser custeado nos termos do contrato. Decisão mantida. RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E, NA PARTE CONHECIDA, NÃO PROVIDO.

(TJSP; Apelação Cível 1003630-74.2016.8.26.0038; Relator (a): Ana Maria Baldy; Órgão Julgador: 6ª Câmara de Direito Privado; Foro de Araras - 2ª Vara Cível; Data do Julgamento: 30/07/2018; Data de Registro: 30/07/2018)

em>Plano de Saúde – Obrigação de fazer – Aplicação do Código de Defesa do Consumidor – Negativa de realização de cirurgia ortognática de osteoplastia e osteotomia, sob a alegação de que o contrato firmado não alberga tratamento cirúrgico odontológico, não havendo falar-se em conduta ilícita a gerar a indenização pleiteada – Autora portadora de dificuldades de mastigação, apneia do sono, dor de ATM, má oclusão, excesso vertical de maxila e deficiência ântero posterior da mandíbula – Abusividade reconhecida – Aplicação da Súmula 102, deste E. Tribunal – Danos morais configurados – Majoração do quantum – Impossibilidade – Sentença mantida – Recursos desprovidos.

(TJSP; Apelação Cível 1009317-58.2017.8.26.0309; Relator (a): A.C.Mathias Coltro; Órgão Julgador: 5ª Câmara de Direito Privado; Foro de Jundiaí - 1ª Vara Cível; Data do Julgamento: 25/07/2018; Data de Registro: 27/07/2018)

PLANO DE SAÚDE – PROCEDIMENTO CIRÚRGICO – Necessidade de a autora ser submetida à cirurgia odontológica bucomaxilofacial (osteotomia Tipo Le Fort I, osteoplastia de mandíbula, turbinectomia bilateral, rinosseptoplastia funcional) – Indicação pelo cirurgião dentista de diversos materiais específicos a serem utilizados na cirurgia indicada à autora – Alegação da ré de requisição em excesso de materiais - Ré que requereu na contestação perícia técnica a fim de comprovar a real necessidade e imprescindibilidade dos materiais solicitados pelo médico assistente da autora - Ausência de oportunidade de produção de provas – Julgamento antecipado da lide - Cerceamento de defesa - Violação ao princípio do contraditório e da ampla defesa - Perícia imprescindível visando à correta e justa solução do litígio – Nulidade da r. sentença – Remessa dos autos à primeira instância para produção de prova pericial requerida pela ré – PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA ACOLHIDA, PREJUDICADO O RECURSO ADESIVO DA AUTORA.

(TJSP; Apelação Cível 1009077-28.2017.8.26.0161; Relator (a): Angela Lopes; Órgão Julgador: 9ª Câmara de Direito Privado; Foro de Diadema - 2ª Vara Cível; Data do Julgamento: 24/07/2018; Data de Registro: 25/07/2018)

PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – Cirurgia de Osteotomia Le Fort I, Osteotomia Segmentar da Maxila e Osteoplastia da Mandíbula. Sentença de parcial procedência afastando a obrigação de custeio dos materiais considerados prescindíveis ao procedimento cirúrgico. Apelação de ambas as partes. Discussão que envolve unicamente parte dos materiais requisitados para a realização do procedimento. Alegação de indícios de fraude, em razão do excesso de materiais. A produção da prova pericial obedeceu a todas as formalidades legais. Laudo pericial elaborado por profissional nomeado pelo juízo assegura imparcialidade no que tange a sua conclusão, que apontou os materiais dispensáveis ao procedimento cirúrgico. Ausência de impugnação oportuna pelas partes. Inteligência do art. 477 do CPC. RECURSOS NÃO PROVIDOS.

(TJSP; Apelação Cível 1011070-32.2016.8.26.0003; Relator (a): Ana Maria Baldy; Órgão Julgador: 6ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional V - São Miguel Paulista - 4ª Vara Cível; Data do Julgamento: 12/04/2018; Data de Registro: 12/04/2018)

Advogados Autores:

Leandro Lima OAB 425324/SP

Marcel Sanches OAB 404158/SP

Marcadores: Planos de Saúde, Tratamento PS

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