Sim! O plano de saúde é
obrigado a cobrir a Cirurgia de Ressecção de Tumor, pois a operadora pode
escolher quais doenças vai cobrir, mas não os procedimentos ou tratamentos
necessários para a recuperação ou diagnóstico do beneficiário. A negativa de Cirurgia
de Ressecção de Tumor é prática abusiva!
Vamos conversar um pouco mais
sobre a questão da negativa de Cirurgia de Ressecção de Tumor, e os detalhes
que aprendemos na prática do dia a dia em ações contra as operadoras de planos
de saúde (convênios).
Por Que o Plano de Saúde É Obrigado A Cobrir a Cirurgia de Ressecção de
Tumor?
A Cirurgia de Ressecção de Tumor
é utilizado para diagnóstico e/ou tratamento de uma doença: entra aí a regra: a
operadora do plano de saúde pode escolher quais doenças cobre através do
contrato, mas não pode escolher quais tratamentos, procedimentos, diagnósticos
ou exames serão disponibilizados.
A linha de raciocínio que o
judiciário vem usando há muito tempo para interpretar a lei 9.656/98 é de que
quem sabe o que é necessário para o atendimento de saúde ao paciente
beneficiário é o médico e não a empresa que comercializa os planos de saúde.
Ora, seria efetivamente tornar
desequilibrado o contrato de plano de saúde permitir que o seu objeto principal
fosse quebrado pela força de um contrato, já que o objeto do contrato de plano
de saúde é a saúde, o que aponta diretamente para a vida. Em suma, não pode o
plano de saúde, por uma questão comercial, escolher se o consumidor
beneficiário merece ou não a vida.
Assim, a Cirurgia de Ressecção de
Tumor deve ser obrigatoriamente coberto pelo plano de saúde.
É claro: o procedimento não pode
ser experimental. Contudo, na maioria das vezes, a negativa se dá alegando-se
que o procedimento é experimental por não estar previsto no rol da ANS. Ocorre
que isso é uma prática abusiva contra o consumidor, pois a lista da ANS é
meramente exemplificativa.
Quais São Os Documentos Necessários Para o Processo Pela Negativa de Cirurgia
de Ressecção de Tumor?
O advogado precisará, de início,
dos seguintes documentos para dar entrada no processo por negativa da Cirurgia
de Ressecção de Tumor:
1. Prescrição
do médico assistente e um relatório indicando os motivos pelos quais a Cirurgia
de Ressecção de Tumor é necessária para aquele caso, bem como demonstrando que
não se trata de procedimento experimental;
2. Prova
da Negativa da operadora de plano de saúde em cobrir a Cirurgia de Ressecção de
Tumor: Pode ser uma recusa escrita, por carta, e-mail, mensagem ou uma ligação
gravada, por exemplo;
3. Cópias
dos comprovantes de pagamento dos três últimos meses de plano de saúde;
4. Cópia
do Contrato de Plano de Saúde;
5. Cópia
da Carteira do Plano de Saúde;
6. Cópia
de documento que contenha foto, rg e cpf (a cnh ou outros);
7. Comprovante
de endereço (contas de consumo como de energia, água ou cartão de crédito).
Num geral, estes são os
documentos necessários para entrar com um processo visando compelir a operadora
de plano de saúde à obrigação de fazer de cobrir a Cirurgia de Ressecção de
Tumor.
Quanto Tempo Demora Para o Plano de Saúde Cobrir a Cirurgia de Ressecção de
Tumor?
Se estiver suficientemente bem
instruída a petição inicial, ou seja, se todos os documentos que citamos
estiverem junto ao processo, é possível o pedido de uma “tutela de urgência”
com caráter liminar, ou seja, assim que o juiz receber o processo, ordenará que
a operadora de plano de saúde cubra a Cirurgia de Ressecção de Tumor, sob pena
de pagar multa diária (astreinte ou multa cominatória) pela desobediência.
Logo após, o processo continuará
a correr para ter sua solução final.
Negativa de Cirurgia de Ressecção de Tumor Gera Dano Moral?
Quando o plano de saúde realiza a
negativa de Cirurgia de Ressecção de Tumor, está pondo o consumidor
beneficiário numa posição de impotência, de frustração, as vezes até de
desespero por ver negado um procedimento que é necessário para manter ou
restaurar a sua saúde. Assim, o judiciário vem entendendo que a negativa de Cirurgia
de Ressecção de Tumor gera dano moral indenizável.
O dano moral pela negativa de cobertura
de Cirurgia de Ressecção de Tumor costuma gerar uma indenização de cerca de 10
a 15 salários mínimos nacionais para o beneficiário consumidor que teve o seu
direito aviltado.
O Que Os Tribunais Dizem Sobre Cirurgia de Ressecção de Tumor?
Vejamos recentes entendimentos de
tribunais que definem que a operadora do plano de saúde é obrigada a cobrir a Cirurgia
de Ressecção de Tumor.
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. Ação de obrigação de fazer. Autor
diagnosticado com Tumor na Fossa Nasal. Necessidade da realização do
procedimento de ressecção com sistema de Drill Midas Rex Legend. Ação julgada
improcedente. Legitimidade da corré Central Nacional Unimed. Formação de grupo
econômico entre as cooperativas que integram o sistema Unimed e se valem deste artifício
para atrair o mercado consumidor. Mérito. Unimed Rio que não se insurge quanto
à realização do procedimento no Hospital Santa Cruz. Afirmação de que o
hospital é credenciado da Central Unimed. Despesas com a internação e o
procedimento que deverão ser custeadas pelas rés. Honorários médicos.
Profissional escolhido pelo autor, fora da rede credenciada. Alegação de
urgência/emergência não comprovada. Pagamento que deverá ser custeado
integralmente pelo autor. Reembolso que se limita aos casos de urgência/emergência,
inaplicável ao caso. Danos morais não caracterizados. Ação julgada parcialmente
procedente. Sucumbência recíproca reconhecida. RECURSO PARCIALMENTE
PROVIDO.
(TJSP; Apelação Cível
1040766-16.2016.8.26.0100; Relator (a): Cristina Medina Mogioni; Órgão
Julgador: 6ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 35ª Vara Cível;
Data do Julgamento: 16/07/2020; Data de Registro: 16/07/2020)
PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. Agravado diagnosticado
com Glioma de Alto Grau de linha média, com mutação, tendo realizado
craniotomia com ressecção apenas parcial do tumor, em razão da alta morbidade e
sequelas. Indicação para tratamento com o medicamento Bevacizumab (Avastin) 10
mg/kg D1 -15, total de 8 ciclos. Negativa de cobertura do tratamento, sob
alegação de que se trata de medicamento de uso experimental, "off
label". Presentes os requisitos legais que autorizam a concessão da tutela
de urgência. Art. 300, CPC. Probabilidade do direito. Abusividade na negativa
de procedimento indicado pelo médico. Súmula nº 102 do TJSP. Medicamento que se
encontra registrado na ANVISA. Perigo de dano à saúde do agravado. Decisão
mantida. Recurso não provido
(TJSP; Agravo de
Instrumento 2031863-42.2020.8.26.0000; Relator (a): Fernanda Gomes Camacho;
Órgão Julgador: 5ª Câmara de Direito Privado; Foro de São Bernardo do Campo -
4ª Vara Cível; Data do Julgamento: 29/05/2020; Data de Registro: 29/05/2020)
"APELAÇÃO CÍVEL. ADEQUAÇÃO AO ENTENDIMENTO DO STJ. PLANO
DE SAÚDE. Decisão do STJ que determinou a devolução dos autos a este Tribunal
para, à luz do entendimento consolidado no STJ e com espeque na interpretação
de cláusulas contratuais, concluir se existe ou não dúvida razoável no contrato
e, por conseguinte, se ficou caracterizado o dano moral. Pedido julgado
procedente pela sentença de Primeiro Grau, condenando a ré ao ressarcimento de
R$ 11.000,00 e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$
10.000,00. Acórdão que manteve a sentença e negou provimento ao apelo da ré.
Situação em que não há contratualmente restrição ao tratamento do autor
(tumores intracranianos). Negativa em relação apenas ao tratamento indicado
pelo médico (procedimento sistema neuronavegador com kit de ressecção de
tumores). Entendimento do STJ no sentido de que: 'Como a negativa de cobertura
não estava expressa e destacada no contrato – representando, no mínimo, ofensa
ao dever lateral de informação e transparência – e como o tratamento seria
necessário e indispensável à melhora da saúde – estando relacionado ao efeito prático
que justifica a própria existência do contrato – , a recusa ao custeio do
tratamento mostra-se injusta e decorrente de abuso, ficando caracterizada a
violação do princípio da boa-fé objetiva e a frustração da justa expectativa da
recorrente quanto ao recebimento do tratamento em momento de impotência e
fragilidade, causando-lhe sofrimento que extrapola o mero aborrecimento
cotidiano. Na espécie, não há falar, portanto, no afastamento da presunção de
dano moral.' Precedente do STJ. REsp 1.651.289/SP, Relatora Ministra NANCY
ANDRIGHI, Terceira Turma, j. 05/04/2017, Dje 5/5/2017. Inexistência de dúvida
razoável no contrato. Portanto, há de se reconhecer o abalo suportado pelo
autor. Acórdão mantido. MANUTENÇÃO DO ACÓRDÃO QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO DE
APELAÇÃO DA RÉ." (V.32497).
(TJSP; Apelação Cível
1033060-08.2014.8.26.0114; Relator (a): Viviani Nicolau; Órgão Julgador: 3ª
Câmara de Direito Privado; Foro de Campinas - 9ª Vara Cível; Data do
Julgamento: 06/02/2020; Data de Registro: 06/02/2020)
em>Plano de saúde – Cirurgia – Autora teve sequelas em
razão de ressecção de tumor e necessita de reconstrução com joelho homologo,
fixando o fêmur e tíbia com placa bloqueada e reparo dos quadríceps, tendão
patelar com ancoras ou parafusos - Cobertura negada – Alegação de falta de
previsão do rol da ANS e consequente falta de cobertura contratual – Exclusão
contratual de tratamento de doença coberta que ofende os objetivos inerentes à
própria natureza do contrato – Súmula nº 102 da Subseção de Direito Privado I
deste Tribunal – Precedentes deste Tribunal – Sentença mantida – Recurso
improvido.
(TJSP; Apelação Cível
1007475-09.2018.8.26.0309; Relator (a): Luiz Antonio Costa; Órgão Julgador: 7ª
Câmara de Direito Privado; Foro de Jundiaí - 4ª Vara Cível; Data do Julgamento:
27/11/2019; Data de Registro: 29/11/2019)
APELAÇÃO – Plano de Saúde – Ação de Obrigação de Fazer –
Atendimento Domiciliar – Autor portador de sequelas de craniectomia para
ressecção de tumor cerebral, dentre outras moléstias – Sentença de procedência
– Inconformismo da ré que suscita nulidade por cerceamento de defesa e, no
mérito, sustenta a inexistência de previsão contratual para o atendimento
domiciliar – Cerceamento de defesa não caracterizado – Relatório do médico que
acompanha o paciente indicando expressamente a necessidade do tratamento
domiciliar – Recusa indevida – Aplicabilidade das Súmulas nº 90 e 105, ambas do
TJSP – Recurso desprovido.
(TJSP; Apelação Cível
1120813-74.2016.8.26.0100; Relator (a): José Aparício Coelho Prado Neto; Órgão
Julgador: 9ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 22ª Vara Cível;
Data do Julgamento: 03/06/2019; Data de Registro: 03/06/2019)
APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – Ação de obrigação de fazer
cumulada com indenização por danos morais – Sentença que julgou improcedente
ação, por entender que, a despeito do atendimento ser de urgência, caberia à
autora buscar atendimento na rede credenciada, afastando o pedido de reembolso
pretendido – Insurgência recursal da autora – Paciente encaminhada, em caráter
de urgência, para realização de cirurgia de ressecção de tumor no fígado, no
hospital Sírio-Libanês, não credenciado, com quadro de dor incapacitante por
conta de provável sangramento tumoral – Diagnóstico de metástase única de
fígado de origem colorretal diagnosticada com dois meses de antecedência –
Doença com cobertura contratual e indispensabilidade do procedimento cirúrgico,
indicado em caráter de urgência – Possibilidade de atendimento dentro da rede -
Obrigação de cobertura, ainda que realizado o procedimento em hospital fora da
rede credenciada e que opera por tabela própria (alto custo) – Precedente do
STJ – Sentença reformada em parte para se julgar parcialmente procedente a
lide, a fim de que a autora seja ressarcida no valor que o plano desembolsaria
se o atendimento tivesse sido realizado dentro de sua rede credenciada – Dano
moral – Incabível – Questão meramente patrimonial – Cirurgia realizada
praticamente na data do ajuizamento da ação – Não caracterizado sofrimento pela
recusa no atendimento ou cobertura médica - DERAM PARCIAL PROVIMENTO AO
RECURSO.
(TJSP; Apelação Cível
1008598-72.2018.8.26.0008; Relator (a): Alexandre Coelho; Órgão Julgador: 8ª
Câmara de Direito Privado; Foro Regional VIII - Tatuapé - 3ª Vara Cível; Data
do Julgamento: 13/05/2019; Data de Registro: 13/05/2019)
Agravo interno – Plano de saúde – Negativa de cobertura para
atendimento home care – Abusividade – Após submeter-se a cirurgia para
ressecção de um tumor cerebral o agravado teve uma crise convulsiva, seguida de
parada cardiorrespiratória e sofre com graves sequelas neurológicas,
permanecendo traqueostomizado, em ar ambiente e em uso de sonda nasoenteral
para alimentação. Além disso, não consegue falar, se alimentar, fazer sua
higiene e se locomover – Alta médica com solicitação de serviço de atendimento
domiciliar – Incidência da Súmula 90 deste Tribunal – Decisão mantida – Recurso
não provido.
(TJSP; Agravo Interno
Cível 2220260-56.2018.8.26.0000; Relator (a): Luis Mario Galbetti; Órgão
Julgador: 7ª Câmara de Direito Privado; Foro de Sumaré - 1ª Vara Cível; Data do
Julgamento: 18/12/2018; Data de Registro: 18/12/2018)
APELAÇÃO. Plano de Saúde. Obrigação de Fazer cumulada com
indenizatória por dano moral. Recusa de cobertura de material cirúrgico para
ressecção de tumor de adenocarcinoma de próstata. Sentença de parcial
procedência. Insurgência. Dano moral. Descabimento. Inadimplemento contratual.
Não afetada a personalidade do autor. Ausência de mácula à honra. Mero dissabor
decorrente da relação contratual. Recurso a que se nega provimento.
(TJSP; Apelação Cível
1047484-58.2018.8.26.0100; Relator (a): José Rubens Queiroz Gomes; Órgão
Julgador: 7ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 26ª Vara Cível;
Data do Julgamento: 23/11/2018; Data de Registro: 23/11/2018)
em>PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANOS
MORAIS – Procedência decretada - Atendimento domiciliar ("home care")
– Beneficiário do plano com evidente risco à sua saúde com quadro neurológico
sequelar à ressecção de tumor cerebelar - Comprometimento motor, ventilatório e
de deglutição que impõe incapacidade total e permanente para as atividades de
vida diária, tudo conforme, aliás, prova pericial médica solicitando
expressamente internação domiciliar/home care 24 horas – Necessidade
demonstrada – Inviável que a suspensão do serviço home care – Cobertura devida
– Súmula 90 deste E. Tribunal de Justiça - Precedentes (inclusive desta Câmara)
– Dano moral configurado – Indenização devida – Arbitramento por prudente
critério do julgador, levando-se em conta os princípios da razoabilidade e da
proporcionalidade, bem como as peculiaridades do caso e em consonância com a
regra do artigo 944 do Código Civil - Sentença mantida – Sucumbência Recursal -
Impossibilidade de majorar os honorários, porque já arbitrados no percentual
máximo permitido, sendo vedado ao Tribunal, no cômputo geral, ultrapassar os
parâmetros legais (art. 85, § 11, do CPC). Recurso improvido.
(TJSP; Apelação Cível
1026541-93.2013.8.26.0100; Relator (a): Salles Rossi; Órgão Julgador: 8ª Câmara
de Direito Privado; Foro Central Cível - 35ª Vara Cível; Data do Julgamento:
26/10/2018; Data de Registro: 26/10/2018)
Advogados Autores:
Leandro Lima OAB 425324/SP
Marcel Sanches OAB 404158/SP
Marcadores: Planos de Saúde, Tratamento PS
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