Sim! O plano de saúde é
obrigado a cobrir a Cirurgia de Retossigmoidectomia, pois a operadora pode
escolher quais doenças vai cobrir, mas não os procedimentos ou tratamentos
necessários para a recuperação ou diagnóstico do beneficiário. A negativa de Cirurgia
de Retossigmoidectomia é prática abusiva!
Vamos conversar um pouco mais
sobre a questão da negativa de Cirurgia de Retossigmoidectomia, e os detalhes
que aprendemos na prática do dia a dia em ações contra as operadoras de planos
de saúde (convênios).
Por Que o Plano de Saúde É Obrigado A Cobrir a Cirurgia de
Retossigmoidectomia?
A Cirurgia de Retossigmoidectomia
é utilizado para diagnóstico e/ou tratamento de uma doença: entra aí a regra: a
operadora do plano de saúde pode escolher quais doenças cobre através do
contrato, mas não pode escolher quais tratamentos, procedimentos, diagnósticos
ou exames serão disponibilizados.
A linha de raciocínio que o
judiciário vem usando há muito tempo para interpretar a lei 9.656/98 é de que
quem sabe o que é necessário para o atendimento de saúde ao paciente
beneficiário é o médico e não a empresa que comercializa os planos de saúde.
Ora, seria efetivamente tornar
desequilibrado o contrato de plano de saúde permitir que o seu objeto principal
fosse quebrado pela força de um contrato, já que o objeto do contrato de plano
de saúde é a saúde, o que aponta diretamente para a vida. Em suma, não pode o
plano de saúde, por uma questão comercial, escolher se o consumidor
beneficiário merece ou não a vida.
Assim, a Cirurgia de
Retossigmoidectomia deve ser obrigatoriamente coberto pelo plano de saúde.
É claro: o procedimento não pode
ser experimental. Contudo, na maioria das vezes, a negativa se dá alegando-se
que o procedimento é experimental por não estar previsto no rol da ANS. Ocorre
que isso é uma prática abusiva contra o consumidor, pois a lista da ANS é
meramente exemplificativa.
Quais São Os Documentos Necessários Para o Processo Pela Negativa de Cirurgia
de Retossigmoidectomia?
O advogado precisará, de início,
dos seguintes documentos para dar entrada no processo por negativa da Cirurgia
de Retossigmoidectomia:
1. Prescrição
do médico assistente e um relatório indicando os motivos pelos quais a Cirurgia
de Retossigmoidectomia é necessária para aquele caso, bem como demonstrando que
não se trata de procedimento experimental;
2. Prova
da Negativa da operadora de plano de saúde em cobrir a Cirurgia de
Retossigmoidectomia: Pode ser uma recusa escrita, por carta, e-mail, mensagem
ou uma ligação gravada, por exemplo;
3. Cópias
dos comprovantes de pagamento dos três últimos meses de plano de saúde;
4. Cópia
do Contrato de Plano de Saúde;
5. Cópia
da Carteira do Plano de Saúde;
6. Cópia
de documento que contenha foto, rg e cpf (a cnh ou outros);
7. Comprovante
de endereço (contas de consumo como de energia, água ou cartão de crédito).
Num geral, estes são os
documentos necessários para entrar com um processo visando compelir a operadora
de plano de saúde à obrigação de fazer de cobrir a Cirurgia de
Retossigmoidectomia.
Quanto Tempo Demora Para o Plano de Saúde Cobrir a Cirurgia de
Retossigmoidectomia?
Se estiver suficientemente bem
instruída a petição inicial, ou seja, se todos os documentos que citamos
estiverem junto ao processo, é possível o pedido de uma “tutela de urgência”
com caráter liminar, ou seja, assim que o juiz receber o processo, ordenará que
a operadora de plano de saúde cubra a Cirurgia de Retossigmoidectomia, sob pena
de pagar multa diária (astreinte ou multa cominatória) pela desobediência.
Logo após, o processo continuará
a correr para ter sua solução final.
Negativa de Cirurgia de Retossigmoidectomia Gera Dano Moral?
Quando o plano de saúde realiza a
negativa de Cirurgia de Retossigmoidectomia, está pondo o consumidor
beneficiário numa posição de impotência, de frustração, as vezes até de
desespero por ver negado um procedimento que é necessário para manter ou
restaurar a sua saúde. Assim, o judiciário vem entendendo que a negativa de Cirurgia
de Retossigmoidectomia gera dano moral indenizável.
O dano moral pela negativa de cobertura
de Cirurgia de Retossigmoidectomia costuma gerar uma indenização de cerca de 10
a 15 salários mínimos nacionais para o beneficiário consumidor que teve o seu
direito aviltado.
O Que Os Tribunais Dizem Sobre Cirurgia de Retossigmoidectomia?
Vejamos recentes entendimentos de
tribunais que definem que a operadora do plano de saúde é obrigada a cobrir a Cirurgia
de Retossigmoidectomia.
PLANO DE SAÚDE – AUTORA PORTADORA DE ENDOMETRIOSE DE
INTESTINO, OVÁRIO E PERITÔNIO PÉLVICO – INDICAÇÃO DE RETOSSIGMOIDECTOMIA
ABDOMINAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA E LAPAROSCOPIA GINECOLÓGICA – FORNECIMENTO DE
MATERIAIS PARA O PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E REEMBOLSO DE HONORÁRIOS MÉDICOS –
CONTROVÉRSIA SOBRE A DESCARTABILIDADE DOS INSUMOS SOBRE AQUELES SIMILARES DE
USO PERMANENTE – ACÓRDÃO CONVERTENDO O JULGAMENTO EM DILIGÊNCIA PARA PRODUÇÃO
DE PROVA PERICIAL – "TROCATERES DESCARTÁVEIS" DE 10 MM E 5 MM –
FORNECIMENTO DEVIDO – VANTAGENS INDISCUTÍVEIS DESCRITAS PELO LAUDO PERICIAL –
QUALIDADES FUNCIONAIS INCONTROVERSAS – O FATO DE SER POSSÍVEL A COMBINAÇÃO DE
INSUMO DESCARTÁVEL COM AQUELE DE USO PERMANENTE EM FUNÇÃO DO BAIXO CUSTO NÃO
SUPLANTA A QUALIDADE DO MATERIAL DESCARTÁVEL – SEGURANÇA DA PACIENTE QUE DEVE
SER PRIVILEGIADA – "MANIPULADOR DE ÚTERO" E "ASPIRADOR E
IRRIGADOR" – MATERIAIS IMPRESCINDÍVEIS AO TIPO DE INTERVENÇÃO –
DESCARTABILIDADE QUE GARANTE O SUCESSO DA CIRURGIA E PÓS-OPERATÓRIO –
INEXISTÊNCIA DE GARANTIA ACERCA DA ASSEPSIA DAQUELE DE USO PERMANENTE –
"COLA EVICEL" – MATERIAL QUE CONFERE SUPORTE AO MÉDICO CASO SEJA
SURPREENDIDO POR HEMORRAGIA NÃO ESTANCADA POR PROCEDIMENTO CONVENCIONAL –
FORNECIMENTO LEGÍTIMO – HAVENDO A COBERTURA DA DOENÇA NÃO PODERÁ O PLANO DE
SAÚDE LIMITAR SEU TRATAMENTO – RESPONSABILIDADE PELO SUCESSO DA TERAPIA QUE
SERÁ SEMPRE DO MÉDICO – PRECEDENTES DO STJ – REEMBOLSO DE HONORÁRIOS MÉDICOS –
INTERVENÇÃO CIRÚRGICA REALIZADA POR MÉDICO COOPERADO E MÉDICO ELEITO – CLÁUSULA
EXPRESSA EXCLUINDO O REEMBOLSO – IMPOSSIBILIDADE DE APLICAÇÃO DO QUANTO
AVENÇADO – FALTA DE INDICAÇÃO DE PROFISSIONAL ESPECIALIZADO NA
VIDEOLAPAROSCOPIA DE ENDOMETRIOSE INTESTINAL – REEMBOLSO DOS HONORÁRIOS MÉDICOS
QUE DEVE SER FEITO NOS LIMITES DO CONTRATO PREVISTO PARA REEMBOLSO DE CIRURGIA
DE URGÊNCIA – APLICAÇÃO ANALÓGICA DA CLÁUSULA 4.1.27 – SENTENÇA MANTIDA – APELO
DESPROVIDO.
(TJSP; Apelação Cível
1000695-12.2014.8.26.0077; Relator (a): HERTHA HELENA DE OLIVEIRA; Órgão
Julgador: 2ª Câmara de Direito Privado; Foro de Birigui - 2ª Vara Cível; Data
do Julgamento: 01/04/2020; Data de Registro: 01/04/2020)
APELAÇÃO – Ação de Obrigação de Fazer – Pretensão de compelir
a ré ao custeio integral de procedimento cirúrgico "retossigmoidectomia
abdominal radical robótica", a ser realizado no hospital AC Camargo –
Sentença de procedência – Inconformismo da ré, sob alegação de que não pode ser
compelida a custear o tratamento, por se tratar de procedimento que não está
previsto no rol editado pela ANS – Descabimento – Caso em que cabe ao médico
que acompanha o paciente, e não ao plano de saúde, determinar qual o tratamento
adequado para a doença que acomete o autor - Rol mínimo da ANS que não pode ser
utilizado para afastar a cobertura de tratamento de câncer previsto em contrato
– Sentença mantida - Recurso desprovido.
(TJSP; Apelação Cível
1075057-42.2016.8.26.0100; Relator (a): José Aparício Coelho Prado Neto; Órgão
Julgador: 9ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 15ª Vara Cível;
Data do Julgamento: 30/04/2019; Data de Registro: 02/05/2019)
Plano de saúde de autogestão. Ação cominatória movida por
contratante de plano de saúde contra o convênio, julgada improcedente. Negativa
de cobertura de cirurgia de retossigmoidectomia abdominal radical robótica para
tratamento de câncer que acomete o autor. Em que pese tratar-se de operadora de
planos de saúde na modalidade de autogestão, não se sujeitando às normas do CDC
nem à obrigatoriedade de fornecimento do plano-referência de assistência à
saúde, a negativa de cobertura se mostra abusiva. Aplicação das Súmulas 96 e
102 deste Tribunal. Normas do Código Civil que determinam a interpretação dos
contratos de adesão da forma mais favorável ao aderente. Procedimento cirúrgico
indicado por equipe médica que acompanha o paciente. Escolha que compete aos
médicos e não ao plano de saúde. Ausência de prova de exclusão da cobertura do
tratamento da própria doença. Sentença reformada. Recurso provido.
(TJSP; Apelação Cível
1019205-96.2017.8.26.0100; Relator (a): Nilton Santos Oliveira; Órgão Julgador:
3ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 8ª Vara Cível; Data do Julgamento:
09/10/2018; Data de Registro: 09/10/2018)
Agravo de instrumento. Antecipação de tutela. Plano de saúde.
Procedimento cirúrgico de urgência. Laparotomia exploradora, com achado de
necrose no reto, seguida de retossigmoidectomia a Hartmann. Indicação de
continuidade do tratamento na modalidade home care. Imposição do fornecimento
dos insumos necessários ao tratamento. Aplicação da Resolução RDC nº 11 do
Ministério da Saúde. Item 4.14, em especial. Fármacos e insumos que integram o
dever contratual da operadora de saúde. Razões recursais que não são capazes de
elidir a identificação dos requisitos necessários à concessão da tutela
antecipatória deferida em primeiro grau. Multa cominatória. Tese de excesso que
é prematura. Agravo desprovido.
(TJSP; Agravo de
Instrumento 2027666-15.2018.8.26.0000; Relator (a): Rômolo Russo; Órgão
Julgador: 7ª Câmara de Direito Privado; Foro de Mogi das Cruzes - 1ª Vara da
Família e das Sucessões; Data do Julgamento: 08/10/2018; Data de Registro:
08/10/2018)
em>Plano de saúde. Negativa de cobertura procedimento de
retossigmoidectomia abdominal radical robótica sob o argumento de que se trata
de tratamento que não integra o rol de procedimentos da ANS. Abusividade.
Médico assistente que acompanha o paciente que é quem define o procedimento a
ser realizado. Necessidade, ademais, justificada. Incidência do verbete 102 das
Súmulas desta C. Corte. Honorários de advogado. Verba elevada, nos termos do
artigo 85, § 11, do CPC. Recurso não provido.
(TJSP; Apelação Cível
1109180-03.2015.8.26.0100; Relator (a): Araldo Telles; Órgão Julgador: 10ª
Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 5ª Vara Cível; Data do
Julgamento: 06/06/2017; Data de Registro: 11/06/2017)
PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DO PROCEDIMENTO DE RETOSSIGMOIDECTOMIA
ROBÓTICA. COBERTURA DEVIDA. RECURSO NÃO PROVIDO. 1-Recurso interposto contra a
sentença que condenou a operadora de plano de saúde à cobertura integral da
cirurgia de retossigmoidectomia abdominal radical robótica no Hospital AC
Camargo. 2-É certo que não compete à operadora do plano de saúde substituir-se
ao Estado na prestação de saúde pública, mas o fato é que ela vale-se das
falhas do Estado, explorando atividade comercial (empresarial) com a legítima
finalidade de lucro. 3-A recusa para o custeio integral de procedimento
cirúrgico indispensável ao tratamento do usuário, na hipótese dos autos,
implica a recusa do próprio objeto contratado, ou seja, a proteção à saúde do
paciente, sendo indevida. 4-A interpretação das cláusulas contratuais deve ser
feita em prol do contratante, a fim de garantir sua saúde (art. 47, do CDC), e
em observância à própria função social do contrato. 5-Apelação não provida.
(TJSP; Apelação Cível
1075057-42.2016.8.26.0100; Relator (a): Alexandre Lazzarini; Órgão Julgador: 9ª
Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 15ª Vara Cível; Data do
Julgamento: 14/03/2017; Data de Registro: 15/03/2017)
em>Plano de Saúde – Consumidor – Neoplasia maligna do reto
– Recusa na cobertura de procedimento cirúrgico (retossigmoidectomia abdominal
robótica) – Pleito de indenização por danos morais - Dano moral "in re
ipsa" (jurisprudência do STJ) – Reparação de R$ 10.000,00 – Entendimento
jurisprudencial – Atenção aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade
– Sucumbência carreada a Ré – Sentença reformada – Recurso parcialmente
provido.
(TJSP; Apelação Cível
1053477-53.2016.8.26.0100; Relator (a): Luiz Antonio Costa; Órgão Julgador: 7ª
Câmara de Direito Privado; Foro Regional XI - Pinheiros - 1ª Vara Cível; Data
do Julgamento: 19/12/2016; Data de Registro: 19/12/2016)
Apelação. Cautelar inominada. Plano de saúde. Pedido de
autorização de procedimento cirúrgico ["cirurgia retossigmoidectomia
videolaparoscopia com linfadenectomia retoperitoneal com monitoramento
cardiológico"], recusado pela operadora do plano. Sentença de procedência.
Inconformismo da ré Unimed Paulistana. Provimento parcial, exclusivo para
reduzir honorários de sucumbência. 1. Pedido de justiça gratuita formulado pela
ré Unimed Paulistana, no bojo do recurso de apelação. Deferimento. Atuais
condições reveladas indicam situação de insolvência pública e notória da
apelante, que está submetida a regime de liquidação extrajudicial e alienação
compulsória da sua carteira de clientes. 2. Ausência de perda de objeto.
Necessário o julgamento de procedência da ação, confirmada a providência
liminar deferida em caráter de provisoriedade, para reconhecer o direito da
autora de receber o tratamento assistencial buscado nos limites contratados,
mediante a conservação do negócio jurídico. Garantia da efetividade da tutela
jurisdicional (artigo 5º, inciso XXXV, CF/88). 3. Honorários advocatícios de
sucumbência. Valor da causa é um dos elementos previstos na lei para a fixação
dos honorários de sucumbência, e, quando elevado, deve ser ponderado com outros
parâmetros para que se evite a exorbitância no reconhecimento da atividade
profissional do advogado. Reduzida a fixação de 15% (quinze por cento) do valor
da causa para R$ 2.000,00 (dois mil reais), nos termos do artigo 20, § 4º,
CPC/73. 4. Recurso da ré Unimed Paulistana provido em parte, quanto ao item 3.
(TJSP; Apelação Cível
1011820-59.2015.8.26.0006; Relator (a): Piva Rodrigues; Órgão Julgador: 9ª
Câmara de Direito Privado; Foro Regional VI - Penha de França - 2ª Vara Cível;
Data do Julgamento: 18/10/2016; Data de Registro: 18/10/2016)
Advogados Autores:
Leandro Lima OAB 425324/SP
Marcel Sanches OAB 404158/SP
Marcadores: Planos de Saúde, Tratamento PS
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