Sim! O plano de saúde é
obrigado a cobrir a Cirurgia de Troca de Gerador de Marcapasso, pois a operadora
pode escolher quais doenças vai cobrir, mas não os procedimentos ou tratamentos
necessários para a recuperação ou diagnóstico do beneficiário. A negativa de Cirurgia
de Troca de Gerador de Marcapasso é prática abusiva!
Vamos conversar um pouco mais
sobre a questão da negativa de Cirurgia de Troca de Gerador de Marcapasso, e os
detalhes que aprendemos na prática do dia a dia em ações contra as operadoras
de planos de saúde (convênios).
Por Que o Plano de Saúde É Obrigado A Cobrir a Cirurgia de Troca de Gerador
de Marcapasso?
A Cirurgia de Troca de Gerador de
Marcapasso é utilizado para diagnóstico e/ou tratamento de uma doença: entra aí
a regra: a operadora do plano de saúde pode escolher quais doenças cobre
através do contrato, mas não pode escolher quais tratamentos, procedimentos,
diagnósticos ou exames serão disponibilizados.
A linha de raciocínio que o
judiciário vem usando há muito tempo para interpretar a lei 9.656/98 é de que
quem sabe o que é necessário para o atendimento de saúde ao paciente
beneficiário é o médico e não a empresa que comercializa os planos de saúde.
Ora, seria efetivamente tornar
desequilibrado o contrato de plano de saúde permitir que o seu objeto principal
fosse quebrado pela força de um contrato, já que o objeto do contrato de plano
de saúde é a saúde, o que aponta diretamente para a vida. Em suma, não pode o
plano de saúde, por uma questão comercial, escolher se o consumidor
beneficiário merece ou não a vida.
Assim, a Cirurgia de Troca de
Gerador de Marcapasso deve ser obrigatoriamente coberto pelo plano de saúde.
É claro: o procedimento não pode
ser experimental. Contudo, na maioria das vezes, a negativa se dá alegando-se
que o procedimento é experimental por não estar previsto no rol da ANS. Ocorre
que isso é uma prática abusiva contra o consumidor, pois a lista da ANS é meramente
exemplificativa.
Quais São Os Documentos Necessários Para o Processo Pela Negativa de Cirurgia
de Troca de Gerador de Marcapasso?
O advogado precisará, de início,
dos seguintes documentos para dar entrada no processo por negativa da Cirurgia
de Troca de Gerador de Marcapasso:
1. Prescrição
do médico assistente e um relatório indicando os motivos pelos quais a Cirurgia
de Troca de Gerador de Marcapasso é necessária para aquele caso, bem como
demonstrando que não se trata de procedimento experimental;
2. Prova
da Negativa da operadora de plano de saúde em cobrir a Cirurgia de Troca de
Gerador de Marcapasso: Pode ser uma recusa escrita, por carta, e-mail, mensagem
ou uma ligação gravada, por exemplo;
3. Cópias
dos comprovantes de pagamento dos três últimos meses de plano de saúde;
4. Cópia
do Contrato de Plano de Saúde;
5. Cópia
da Carteira do Plano de Saúde;
6. Cópia
de documento que contenha foto, rg e cpf (a cnh ou outros);
7. Comprovante
de endereço (contas de consumo como de energia, água ou cartão de crédito).
Num geral, estes são os
documentos necessários para entrar com um processo visando compelir a operadora
de plano de saúde à obrigação de fazer de cobrir a Cirurgia de Troca de Gerador
de Marcapasso.
Quanto Tempo Demora Para o Plano de Saúde Cobrir a Cirurgia de Troca de
Gerador de Marcapasso?
Se estiver suficientemente bem
instruída a petição inicial, ou seja, se todos os documentos que citamos
estiverem junto ao processo, é possível o pedido de uma “tutela de urgência”
com caráter liminar, ou seja, assim que o juiz receber o processo, ordenará que
a operadora de plano de saúde cubra a Cirurgia de Troca de Gerador de
Marcapasso, sob pena de pagar multa diária (astreinte ou multa cominatória)
pela desobediência.
Logo após, o processo continuará
a correr para ter sua solução final.
Negativa de Cirurgia de Troca de Gerador de Marcapasso Gera Dano Moral?
Quando o plano de saúde realiza a
negativa de Cirurgia de Troca de Gerador de Marcapasso, está pondo o consumidor
beneficiário numa posição de impotência, de frustração, as vezes até de
desespero por ver negado um procedimento que é necessário para manter ou
restaurar a sua saúde. Assim, o judiciário vem entendendo que a negativa de Cirurgia
de Troca de Gerador de Marcapasso gera dano moral indenizável.
O dano moral pela negativa de cobertura
de Cirurgia de Troca de Gerador de Marcapasso costuma gerar uma indenização de
cerca de 10 a 15 salários mínimos nacionais para o beneficiário consumidor que
teve o seu direito aviltado.
O Que Os Tribunais Dizem Sobre Cirurgia de Troca de Gerador de Marcapasso?
Vejamos recentes entendimentos de
tribunais que definem que a operadora do plano de saúde é obrigada a cobrir a Cirurgia
de Troca de Gerador de Marcapasso.
PLANO DE SAÚDE. Ação de obrigação de fazer. Sentença de
procedência. Insurgência da ré. Aplicabilidade da Lei 9.656/98 a contratos
celebrados em data anterior à sua vigência. Aplicação da Súmula 100 deste E.
TJSP. Negativa de autorização para a troca de gerador de marcapasso, fundada em
exclusão contratual. A restrição imposta atinge o princípio da boa-fé objetiva,
e revela-se abusiva e nula nos termos do art. 51 IV e § 1º do CDC. Sentença
mantida. Recurso da ré, negado.
(TJSP; Apelação Cível
1004631-39.2018.8.26.0066; Relator (a): Maria de Lourdes Lopez Gil; Órgão
Julgador: 7ª Câmara de Direito Privado; Foro de Barretos - 3ª Vara Cível; Data
do Julgamento: 11/12/2018; Data de Registro: 11/12/2018)
em>PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER – DECISÃO QUE
DETERMINOU À OPERADORA DE PLANOS DE SAÚDE QUE, IMEDIATAMENTE, AUTORIZASSE A
TROCA DO GERADOR DE MARCAPASSO DO PACIENTE, NO PRAZO DE VINTE E QUATRO HORAS,
EM ATENÇÃO À SOLICITAÇÃO MÉDICA DE URGÊNCIA, SOB PENA DE MULTA DIÁRIA DE R$
2.000,00 LIMITADA A R$ 20.000,00 – AUSÊNCIA DE JUSTIFICATIVA PLAUSÍVEL PARA A
ALEGAÇÃO GENÉRICA DE EXIGUIDADE DO PRAZO CONCEDIDO NA ORIGEM – PRECEDENTE -
SINGELO PROCEDIMENTO ADMINISTRATIVO - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO
(TJSP; Agravo de
Instrumento 2188753-77.2018.8.26.0000; Relator (a): Theodureto Camargo; Órgão
Julgador: 8ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 42ª Vara Cível;
Data do Julgamento: 04/12/2018; Data de Registro: 04/12/2018)
APELAÇÃO CÍVEL – Ação de obrigação de fazer - Plano de saúde
– Troca de gerador de marcapasso – Negativa da operadora – Inadmissibilidade –
Material que integra o tratamento médico – Sentença de procedência mantida –
Recurso não provido.
(TJSP; Apelação Cível
1007535-33.2017.8.26.0077; Relator (a): José Carlos Ferreira Alves; Órgão
Julgador: 2ª Câmara de Direito Privado; Foro de Birigui - 2ª Vara Cível; Data
do Julgamento: 29/08/2018; Data de Registro: 29/08/2018)
PLANO DE SAÚDE - Negativa de cobertura para troca de gerador
de marcapasso e para sessões ilimitadas de fisioterapia - Alegada expressa
exclusão contratual para próteses - Ilegalidade configurada - Incidência da Lei
nº 9.656/98, pois não comprovada a concessão de oportunidade para o autor
adaptar seu contrato - Alegada expressa limitação de sessões de fisioterapia -
Abusividade configurada - Período do tratamento a ser estabelecido
exclusivamente pelo profissional que acompanha o paciente - Obrigação da ré de
fornecer cobertura às despesas médico-hospitalares do autor - Danos morais
configurados - Indenização que comporta majoração - Honorários advocatícios
também majorados - DOS RECURSOS, NÃO PROVIDO O DA RÉ E PROVIDO O DO AUTOR.
(TJSP; Apelação Cível
1010984-37.2017.8.26.0032; Relator (a): Elcio Trujillo; Órgão Julgador: 10ª
Câmara de Direito Privado; Foro de Araçatuba - 2ª Vara Cível; Data do
Julgamento: 24/04/2018; Data de Registro: 24/04/2018)
Plano de saúde. Contrato de assistência médica e/ou
hospitalar. Aplicabilidade do CDC (Súmula 469 do C. STJ). Possibilidade de
revisão de cláusulas contratuais que decorre do próprio sistema jurídico (arts.
478 e 480 do CC e art. 6º, V, do CDC). Relativização da 'pacta sunt servanda'.
Aplicabilidade da Lei nº 9.656/98 aos contratos anteriores à sua vigência e não
adaptados. Reconhecimento. Efeitos futuros da Lei nova que alcançam os
contratos cativos de longa duração. Precedentes. Tese de não incidência do
aludido diploma normativo afastada. Serviços médicos e hospitalares. Conveniado
portador de marcapasso definitivo átrio-ventricular, em razão de bloqueio
atrioventricular total. Prescrição médica positiva à troca do gerador de
marcapasso. Recusa da operadora de saúde apoiada em cláusula contratual
excludente. Negativa de cobertura que restringe obrigação inerente à natureza
do contrato (art. 51, IV, e §1º, II, do CDC). Abusividade evidenciada. Conduta
que implica na concreta inutilidade do negócio protetivo. Quebra do dever de
lealdade. Malferimento dos princípios da boa-fé objetiva e da função social do
contrato (arts. 421 e 422 do Cód. Civil). Interpretação contratual que deve ser
mais favorável ao consumidor (art. 47 do CDC). Sentença mantida. Recurso
desprovido.
(TJSP; Apelação Cível
1048234-05.2014.8.26.0002; Relator (a): Rômolo Russo; Órgão Julgador: 7ª Câmara
de Direito Privado; Foro Regional II - Santo Amaro - 3ª Vara Cível; Data do
Julgamento: 23/08/2017; Data de Registro: 24/08/2017)
em>PLANO DE SAÚDE – Recusa do custeio de troca de gerador
do marcapasso - Situação de emergência - Prazo de carência por preexistência da
doença afastado – Consumidor - Inteligência do art. 12, V, alínea "c"
e do art. 35-C, ambos da Lei n. 9.656/98 – Precedentes desta Câmara e do STJ –
Apelação desprovida.
(TJSP; Apelação Cível
1001384-21.2014.8.26.0606; Relator (a): Alcides Leopoldo; Órgão Julgador: 1ª
Câmara de Direito Privado; Foro de Suzano - 3ª Vara Cível; Data do Julgamento:
02/02/2016; Data de Registro: 02/02/2016)
em>PLANO DE SAÚDE NEGATIVA DE COBERTURA EXCLUSÃO
CONTRATUAL DE CUSTEIO DE MARCAPASSO RESTRIÇÃO ABUSIVA CLÁUSULA INTERPRETADA À
LUZ DO CDC, APLICÁVEL AO CASO POR FORÇA DA SÚMULA 469 DO STJ RISCO DE VIDA E
INTERESSE PATRIMONIAL PONDERAÇÃO DOS DOIS VALORES PREPONDERÂNCIA DO DIREITO À
VIDA ENTENDIMENTO JURISPRUDENCIAL NO SENTIDO DE QUE O TRATAMENTO DISPONÍVEL
PARA DOENÇA, COBERTA PELO PLANO DE SAÚDE, DEVE SER O MAIS MODERNO RECONHECIDO O
DEVER DA RÉ DE CUSTEAR O PROCEDIMENTO E OS MATERIAIS NECESSÁRIOS PARA TROCA DO
GERADOR DE PULSO DO MARCAPASSO SENTENÇA MANTIDA. RECURSO IMPROVIDO.
(TJSP; Apelação Cível
0004180-62.2013.8.26.0565; Relator (a): Neves Amorim; Órgão Julgador: 2ª Câmara
de Direito Privado; Foro de São Caetano do Sul - 4ª. Vara Cível; Data do Julgamento:
06/05/2014; Data de Registro: 08/05/2014)
Advogados Autores:
Leandro Lima OAB 425324/SP
Marcel Sanches OAB 404158/SP
Marcadores: Planos de Saúde, Tratamento PS
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