Sim! O plano de saúde é
obrigado a cobrir a Cirurgia Fetal, pois a operadora pode escolher quais doenças
vai cobrir, mas não os procedimentos ou tratamentos necessários para a recuperação
ou diagnóstico do beneficiário. A negativa da Cirurgia Fetal é prática abusiva!
Vamos conversar um pouco mais
sobre a questão da negativa de Cirurgia Fetal, e os detalhes que aprendemos na
prática do dia a dia em ações contra as operadoras de planos de saúde
(convênios).
Por Que o Plano de Saúde É Obrigado A Cobrir a Cirurgia Fetal?
A Cirurgia Fetal é utilizado para
diagnóstico e/ou tratamento de uma doença: entra aí a regra: a operadora do
plano de saúde pode escolher quais doenças cobre através do contrato, mas não
pode escolher quais tratamentos, procedimentos, diagnósticos ou exames serão
disponibilizados.
A linha de raciocínio que o
judiciário vem usando há muito tempo para interpretar a lei 9.656/98 é de que
quem sabe o que é necessário para o atendimento de saúde ao paciente
beneficiário é o médico e não a empresa que comercializa os planos de saúde.
Ora, seria efetivamente tornar
desequilibrado o contrato de plano de saúde permitir que o seu objeto principal
fosse quebrado pela força de um contrato, já que o objeto do contrato de plano
de saúde é a saúde, o que aponta diretamente para a vida. Em suma, não pode o
plano de saúde, por uma questão comercial, escolher se o consumidor
beneficiário merece ou não a vida.
Assim, a Cirurgia Fetal deve ser
obrigatoriamente coberto pelo plano de saúde.
É claro: o procedimento não pode
ser experimental. Contudo, na maioria das vezes, a negativa se dá alegando-se
que o procedimento é experimental por não estar previsto no rol da ANS. Ocorre
que isso é uma prática abusiva contra o consumidor, pois a lista da ANS é
meramente exemplificativa.
Quais São Os Documentos Necessários Para o Processo Pela Negativa da Cirurgia
Fetal?
O advogado precisará, de início,
dos seguintes documentos para dar entrada no processo por negativa da Cirurgia
Fetal:
1. Prescrição
do médico assistente e um relatório indicando os motivos pelos quais a Cirurgia
Fetal é necessária para aquele caso, bem como demonstrando que não se trata de
procedimento experimental;
2. Prova
da Negativa da operadora de plano de saúde em cobrir a Cirurgia Fetal: Pode ser
uma recusa escrita, por carta, e-mail, mensagem ou uma ligação gravada, por
exemplo;
3. Cópias
dos comprovantes de pagamento dos três últimos meses de plano de saúde;
4. Cópia
do Contrato de Plano de Saúde;
5. Cópia
da Carteira do Plano de Saúde;
6. Cópia
de documento que contenha foto, rg e cpf (a cnh ou outros);
7. Comprovante
de endereço (contas de consumo como de energia, água ou cartão de crédito).
Num geral, estes são os documentos
necessários para entrar com um processo visando compelir a operadora de plano
de saúde à obrigação de fazer de cobrir a Cirurgia Fetal.
Quanto Tempo Demora Para o Plano de Saúde Cobrir a Cirurgia Fetal?
Se estiver suficientemente bem
instruída a petição inicial, ou seja, se todos os documentos que citamos
estiverem junto ao processo, é possível o pedido de uma “tutela de urgência”
com caráter liminar, ou seja, assim que o juiz receber o processo, ordenará que
a operadora de plano de saúde cubra a Cirurgia Fetal, sob pena de pagar multa
diária (astreinte ou multa cominatória) pela desobediência.
Logo após, o processo continuará
a correr para ter sua solução final.
Negativa de Cirurgia Fetal Gera Dano Moral?
Quando o plano de saúde realiza a
negativa de Cirurgia Fetal, está pondo o consumidor beneficiário numa posição
de impotência, de frustração, as vezes até de desespero por ver negado um
procedimento que é necessário para manter ou restaurar a sua saúde. Assim, o
judiciário vem entendendo que a negativa de Cirurgia Fetal gera dano moral
indenizável.
O dano moral pela negativa de cobertura
de Cirurgia Fetal costuma gerar uma indenização de cerca de 10 a 15 salários
mínimos nacionais para o beneficiário consumidor que teve o seu direito
aviltado.
O Que Os Tribunais Dizem Sobre Cirurgia Fetal?
Vejamos recentes entendimentos de
tribunais que definem que a operadora do plano de saúde é obrigada a cobrir a Cirurgia
Fetal.
AGRAVO DE INSTRUMENTO - Plano de Saúde – Tutela provisória de
urgência deferida – Paciente gestante com diagnóstico de Hérnia Diafragmática
Congênita (HDC) à esquerda e outras comorbidades - Negativa de cobertura à
cirurgia fetal endoscópica para oclusão traqueal com balão – Abusividade -
Aplicação do CDC - Cobertura devida – Não excluindo o contrato o tratamento da
doença, não podem ser excluídos os procedimentos, exames, materiais e
medicamentos necessários à cura – Precedentes do STJ e aplicação da Súmula 102
do TJSP – Previsão de possibilidade de bloqueio das contas da requerida no
valor do procedimento, em caso de descumprimento da liminar, que não se mostra
excessiva quando levada em consideração a urgência indicada para o tratamento
em questão (risco de 0% de sobrevida do feto caso a cirurgia não seja
realizada), além de que a própria recorrente informa ter cumprido a liminar,
autorizando e custeando o procedimento prescrito - Recurso desprovido.
(TJSP; Agravo de
Instrumento 2174348-65.2020.8.26.0000; Relator (a): Alcides Leopoldo; Órgão
Julgador: 4ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional XI - Pinheiros - 1ª Vara
Cível; Data do Julgamento: 30/07/2020; Data de Registro: 30/07/2020)
APELAÇÃO. Plano de Saúde. Gravidez Gemelar. Cirurgia fetal
por via endoscópica. Recusa de atendimento. Inexistência do pleito médico no
rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS. Inadmissibilidade. Rol da ANS
exemplificativo. Recusa abusiva. Ausência de prova técnica de que a solicitação
não observa a eficácia, a efetividade, a segurança e os melhores níveis de
evidências científicas existentes. Sentença mantida. Recurso a que se nega provimento.
(TJSP; Apelação Cível
1066388-92.2019.8.26.0100; Relator (a): Maurício Campos da Silva Velho; Órgão
Julgador: 4ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 41ª Vara Cível;
Data do Julgamento: 27/05/2020; Data de Registro: 27/05/2020)
APELAÇÃO - PLANO DE SAÚDE – Síndrome da Transfusão Feto-Fetal
– Indicação de cirurgia fetal endoscópica com coagulação a laser dos vasos
placentários - Não excluindo o plano de saúde o tratamento da doença, não podem
ser excluídos os procedimentos, medicamentos, materiais e exames necessários ao
tratamento – É abusiva a pretensão de excluir procedimentos que não sejam de
cobertura obrigatória imposta pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS),
pela Lei n. 9.656/98 e pelo contrato – Inteligência da Súmula n. 102 do TJSP –
Operadora que não demonstrou que possuía em sua rede credenciada, Hospital e
profissionais habilitados a realizar o procedimento indicado, que foi feito em
caráter de urgência/emergência, com risco à gestante e aos fetos, razão pela qual
a restituição dos valores pagos deve se dar de forma integral - Não deve
abranger, porém, as despesas havidas com passagens de ônibus e aplicativos de
transporte, pois seriam despendidos os valores pela autora ainda que tivesse
havido a devida cobertura, pois necessariamente teria de se deslocar ao
Hospital Albert Einstein, apto ao procedimento, devendo ser excluídas da
condenação - Dano moral – Ocorrência – Indenização que não comporta redução -
Recurso provido em parte.
(TJSP; Apelação Cível
1012462-93.2018.8.26.0566; Relator (a): Alcides Leopoldo; Órgão Julgador: 4ª
Câmara de Direito Privado; Foro de São Carlos - 4ª Vara Cível; Data do
Julgamento: 07/11/2019; Data de Registro: 21/11/2019)
APELAÇÃO – Plano de Saúde – Ação de Obrigação de Fazer - Alegação
de negativa de cobertura para cirurgia de ablação vascular placentária com
laser por via endoscópica da placenta de que necessitava a autora – Pretensão
de condenação da ré na obrigação de custear integralmente a cirurgia realizada
pela autora, em caráter de urgência - Sentença de parcial procedência para
condenar a ré a custear o procedimento correspondente à internação e a cirurgia
fetal realizada na autora, nos limites do reembolso previsto no contrato ou,
não tendo referencia monetária para o procedimento realizado, que seja como
critério do reembolso a intervenção médica de maior custo entre os
procedimentos cirúrgicos reembolsáveis – Inconformismo das partes: da autora,
alegando, basicamente, o direito ao reembolso integral, tendo em vista que a cirurgia
foi realizada em caráter de urgência; da ré, alegando a não incidência do
Código de defesa do Consumidor, por se tratar de plano de saúde de autogestão e
a não obrigação de arcar com procedimentos que não estão previstos no contrato,
nem no rol da ANS - Cabe ao médico que acompanha o paciente, e não ao plano de
saúde, determinar qual o tratamento, medicamento ou equipamento utilizado para
a solução da moléstia, de modo que, havendo prescrição médica e sendo a
moléstia abrangida pelo contrato, a recusa da ré é ilegal – Irrelevante a
existência ou não de previsão do procedimento no rol da ANS para cobertura pelo
plano de saúde, em razão dos avanços da medicina- Procedimento cirúrgico
realizado em caráter de urgência - Obrigação da ré de arcar com o pagamento do
procedimento realizado na sua integralidade – Recurso provido da autora e
desprovido o da ré.
(TJSP; Apelação Cível
1089881-06.2016.8.26.0100; Relator (a): José Aparício Coelho Prado Neto; Órgão
Julgador: 9ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 7ª Vara Cível;
Data do Julgamento: 19/03/2019; Data de Registro: 20/03/2019)
APELAÇÃO CÍVEL. Ação indenizatória. Plano de saúde. Negativa
de cobertura de procedimento de ablasão vascular placentária com laser, por via
endoscópica da placenta. Exclusão contratual expressa de cirurgia fetal.
Clausula declarada abusiva. Alegação da ré de que o tratamento não consta no
rol dos procedimentos obrigatórios instituídos pela ANS. Inadmissibilidade. Rol
que prevê somente a cobertura mínima obrigatória. Exclusão que contraria a
função social do contrato retirando da paciente a possibilidade do tratamento
necessitado. Incidência, na espécie da Lei 9.656/98. Dano moral. Inocorrência.
Recusa fundada em discussão ou interpretação de cláusula contratual. Recurso
parcialmente provido.
(TJSP; Apelação Cível
1115661-11.2017.8.26.0100; Relator (a): José Joaquim dos Santos; Órgão
Julgador: 2ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 10ª Vara Cível;
Data do Julgamento: 22/05/2018; Data de Registro: 22/05/2018)
INDENIZAÇÃO POR DANO MATERIAL E MORAL – PLANO DE SAÚDE –
Negativa de cobertura do procedimento médico "cirurgia fetal endoscópica
com coagulação a laser dos vasos placentários" – Sentença de procedência –
Determinação de custeio de todo o tratamento da autora imposta à requerida e
condenação à indenização pelos danos materiais e morais suportados –
Insurgência da requerida que afirma a não previsão dos procedimentos médicos
solicitados, no rol de coberturas obrigatórias de planos de saúde da ANS – Contrato
que prevê o reembolso de despesas médico-hospitalares para atendimentos
obstétricos que se relacionem ao pré-natal e à gestação, bem como para
internações cirúrgicas, inclusive decorrentes de emergência ou urgência –
Negativa de reembolso injustificada – Condenação da requerida ao custeio do
tratamento da autora, na forma determinada na sentença, que se mantém – DANOS
MATERIAIS – Alto custo do procedimento e ausência de reembolso, pela requerida,
que impôs à autora a não quitação do cartão de crédito, no qual parcelou o
pagamento da cirurgia – Juros e multa cobrada no cartão de crédito que devem
ser ressarcidas à autora. DANOS MORAIS – Recusa injustificada de reembolso de
procedimento médico que impingiu à autora sofrimento emocional indenizável – Indenização
fixada em R$ 5.000,00, que se mantém. RECURSO DESPROVIDO.
(TJSP; Apelação Cível
1133272-45.2015.8.26.0100; Relator (a): Miguel Brandi; Órgão Julgador: 7ª
Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 34ª Vara Cível; Data do
Julgamento: 31/01/2018; Data de Registro: 31/01/2018)
Advogados Autores:
Leandro Lima OAB 425324/SP
Marcel Sanches OAB 404158/SP
Marcadores: Planos de Saúde, Tratamento PS
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