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Espectrometria De Massa: O Plano de Saúde É Obrigado a Cobrir?

Sim! O plano de saúde é obrigado a cobrir o procedimento de Espectrometria De Massa, pois a operadora pode escolher quais doenças vai cobrir, mas não os procedimentos ou tratamentos necessários para a recuperação ou diagnóstico do beneficiário. A negativa de Espectrometria De Massa é prática abusiva!

 

Vamos conversar um pouco mais sobre a questão da negativa do procedimento Espectrometria De Massa, e os detalhes que aprendemos na prática do dia a dia em ações contra as operadoras de planos de saúde (convênios).

 

Por Que o Plano de Saúde É Obrigado A Cobrir o Procedimento de Espectrometria De Massa?

 

O procedimento de Espectrometria De Massa é utilizado para diagnóstico ou tratamento de uma doença: entra aí a regra: a operadora do plano de saúde pode escolher quais doenças cobre através do contrato, mas não pode escolher quais tratamentos, procedimentos, diagnósticos ou exames serão disponibilizados.

 

A linha de raciocínio que o judiciário vem usando há muito tempo para interpretar a lei 9.656/98 é de que quem sabe o que é necessário para o atendimento de saúde ao paciente beneficiário é o médico e não a empresa que comercializa os planos de saúde.

 

Ora, seria efetivamente tornar desequilibrado o contrato de plano de saúde permitir que o seu objeto principal fosse quebrado pela força de um contrato, já que o objeto do contrato de plano de saúde é a saúde, o que aponta diretamente para a vida. Em suma, não pode o plano de saúde, por uma questão comercial, escolher se o consumidor beneficiário merece ou não a vida.

 

Assim, o procedimento de Espectrometria De Massa deve ser obrigatoriamente coberto pelo plano de saúde.

 

É claro: o procedimento não pode ser experimental. Contudo, na maioria das vezes, a negativa se dá alegando-se que o procedimento é experimental por não estar previsto no rol da ANS. Ocorre que isso é uma prática abusiva contra o consumidor, pois a lista da ANS é meramente exemplificativa.

 

Quais São Os Documentos Necessários Para o Processo Pela Negativa de Espectrometria De Massa?

 

O advogado precisará, de início, dos seguintes documentos para dar entrada no processo por negativa do procedimento Espectrometria De Massa:

 

1.       Prescrição do médico assistente e um relatório indicando os motivos pelos quais o procedimento Espectrometria De Massa é necessário para aquele caso;

2.       Prova da Negativa da operadora de plano de saúde em cobrir o Procedimento Espectrometria De Massa: Pode ser uma recusa escrita, por carta, e-mail, mensagem ou uma ligação gravada, por exemplo;

3.       Cópias dos comprovantes de pagamento dos três últimos meses de plano de saúde;

4.       Cópia do Contrato de Plano de Saúde;

5.       Cópia da Carteira do Plano de Saúde;

6.       Cópia de documento que contenha foto, rg e cpf (a cnh ou outros);

7.       Comprovante de endereço (contas de consumo como de energia, água ou cartão de crédito).

 

 

Num geral, estes são os documentos necessários para entrar com um processo visando compelir a operadora de plano de saúde à obrigação de fazer de fornecer o procedimento Espectrometria De Massa.

 

 

Quanto Tempo Demora Para o Plano de Saúde Cobrir o Procedimento Espectrometria De Massa?

 

Se estiver suficientemente bem instruída a petição inicial, ou seja, se todos os documentos que citamos estiverem junto ao processo, é possível o pedido de uma “tutela de urgência” com caráter liminar, ou seja, assim que o juiz receber o processo, ordenará que a operadora de plano de saúde cubra o procedimento Espectrometria De Massa, sob pena de pagar multa diária (astreinte ou multa cominatória) pela desobediência.

Logo após, o processo continuará a correr para ter sua solução final.

 

Negativa do Procedimento Espectrometria De Massa Gera Dano Moral?

 

Quando o plano de saúde realiza a negativa de Espectrometria De Massa, está pondo o consumidor beneficiário numa posição de impotência, de frustração, as vezes até de desespero por ver negado um procedimento que é necessário para manter ou restaurar a sua saúde. Assim, o judiciário vem entendendo que a negativa de Espectrometria De Massa gera dano moral indenizável.

 

O dano moral pela negativa de fornecimento do procedimento de Espectrometria De Massa costuma gerar uma indenização de cerca de 10 a 15 salários mínimos nacionais para o beneficiário consumidor.

 

Que Espécies de Procedimentos de Espectrometria De Massa o Plano de Saúde Deve Cobrir?

 

Não há um rol taxativo, ou seja, uma lista limitativa. No entanto, normalmente vemos as seguintes espécies sendo negadas:

 

·         ESPECTROMETRIA DE MASSA

·         ACILCARNITINAS, PERFIL QUALITATIVO E/OU QUANTITATIVO COM ESPECTROMETRIA DE MASSA EM TANDEM (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)

·         Dosagem quantitativa de metabólitos por espectrometria de massa ou espectrometria de massa em TANDEM (MS OU MS/MS) para o diagnóstico de EIM

·         Dosagem quantitativa de metabólitos por cromatografia / espectrometria de massa  (CG/MS ou HPLC/MS ) para o diagnóstico de EIM

·         Dosagem quantitativa de carnitina e perfil de acilcarnitina, para o diagnóstico de erros inatos do metabolismo

·         Dosagem quantitativa de ácidos orgânicos, carnitina, perfil de acilcarnitina, ácidos graxos de cadeia muito longa, para o diagnóstico de erros inatos do metabolismo (perfil em uma amostra)

·         Deficiência da MCAD

·         Acilcarnitinas (perfil qualitativo)

 

 

O Que Os Tribunais Dizem Sobre o Procedimento de Espectrometria De Massa?

 

Vejamos recentes entendimentos de tribunais que definem que a operadora do plano de saúde é obrigada a cobrir o procedimento Espectrometria De Massa.

 

               

Apelação Cível. Plano de saúde – Negativa de cobertura dos exames de Array CGH, dosagem de ácidos orgânicos e perfil qualitativo de acilcarnitinas na urina – Ré que alega nunca ter recebido solicitação de cobertura – Presunção da veracidade dos fatos narrados na inicial, de que houve indevida recusa de cobertura – Aplicação do Código de Defesa do Consumidor – Exames indicados por médico especialista – Escolha que cabe tão-somente ao médico responsável e ao paciente – Limitação abusiva – Súmula nº 96 deste Egrégio Tribunal de Justiça – Dever de cobertura dos exames. Nega-se provimento ao recurso.

 

(TJSP;  Apelação Cível 1066059-90.2013.8.26.0100; Relator (a): Christine Santini; Órgão Julgador: 1ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 29ª Vara Cível; Data do Julgamento: 31/05/2016; Data de Registro: 01/06/2016)




Advogados Autores:

Leandro Lima OAB 425324/SP

Marcel Sanches OAB 404158/SP





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