Sim! O plano de saúde é
obrigado a cobrir o procedimento de Espectrometria De Massa, pois a operadora pode escolher quais
doenças vai cobrir, mas não os procedimentos ou tratamentos necessários para a
recuperação ou diagnóstico do beneficiário. A negativa de Espectrometria De
Massa é prática abusiva!
Vamos conversar um pouco mais
sobre a questão da negativa do procedimento Espectrometria De Massa, e os
detalhes que aprendemos na prática do dia a dia em ações contra as operadoras
de planos de saúde (convênios).
Por Que o Plano de Saúde É Obrigado A Cobrir o Procedimento de Espectrometria
De Massa?
O procedimento de Espectrometria
De Massa é utilizado para diagnóstico ou tratamento de uma doença: entra aí a
regra: a operadora do plano de saúde pode escolher quais doenças cobre através
do contrato, mas não pode escolher quais tratamentos, procedimentos,
diagnósticos ou exames serão disponibilizados.
A linha de raciocínio que o
judiciário vem usando há muito tempo para interpretar a lei 9.656/98 é de que
quem sabe o que é necessário para o atendimento de saúde ao paciente
beneficiário é o médico e não a empresa que comercializa os planos de saúde.
Ora, seria efetivamente tornar
desequilibrado o contrato de plano de saúde permitir que o seu objeto principal
fosse quebrado pela força de um contrato, já que o objeto do contrato de plano
de saúde é a saúde, o que aponta diretamente para a vida. Em suma, não pode o
plano de saúde, por uma questão comercial, escolher se o consumidor
beneficiário merece ou não a vida.
Assim, o procedimento de Espectrometria
De Massa deve ser obrigatoriamente coberto pelo plano de saúde.
É claro: o procedimento não pode
ser experimental. Contudo, na maioria das vezes, a negativa se dá alegando-se
que o procedimento é experimental por não estar previsto no rol da ANS. Ocorre
que isso é uma prática abusiva contra o consumidor, pois a lista da ANS é
meramente exemplificativa.
Quais São Os Documentos Necessários Para o Processo Pela Negativa de Espectrometria
De Massa?
O advogado precisará, de início,
dos seguintes documentos para dar entrada no processo por negativa do procedimento
Espectrometria De Massa:
1. Prescrição
do médico assistente e um relatório indicando os motivos pelos quais o procedimento
Espectrometria De Massa é necessário para aquele caso;
2. Prova
da Negativa da operadora de plano de saúde em cobrir o Procedimento Espectrometria
De Massa: Pode ser uma recusa escrita, por carta, e-mail, mensagem ou uma
ligação gravada, por exemplo;
3. Cópias
dos comprovantes de pagamento dos três últimos meses de plano de saúde;
4. Cópia
do Contrato de Plano de Saúde;
5. Cópia
da Carteira do Plano de Saúde;
6. Cópia
de documento que contenha foto, rg e cpf (a cnh ou outros);
7. Comprovante
de endereço (contas de consumo como de energia, água ou cartão de crédito).
Num geral, estes são os
documentos necessários para entrar com um processo visando compelir a operadora
de plano de saúde à obrigação de fazer de fornecer o procedimento Espectrometria
De Massa.
Quanto Tempo Demora Para o Plano de Saúde Cobrir o Procedimento Espectrometria
De Massa?
Se estiver suficientemente bem
instruída a petição inicial, ou seja, se todos os documentos que citamos
estiverem junto ao processo, é possível o pedido de uma “tutela de urgência”
com caráter liminar, ou seja, assim que o juiz receber o processo, ordenará que
a operadora de plano de saúde cubra o procedimento Espectrometria De Massa, sob
pena de pagar multa diária (astreinte ou multa cominatória) pela desobediência.
Logo após, o processo continuará
a correr para ter sua solução final.
Negativa do Procedimento Espectrometria De Massa Gera Dano Moral?
Quando o plano de saúde realiza a
negativa de Espectrometria De Massa, está pondo o consumidor beneficiário numa
posição de impotência, de frustração, as vezes até de desespero por ver negado
um procedimento que é necessário para manter ou restaurar a sua saúde. Assim, o
judiciário vem entendendo que a negativa de Espectrometria De Massa gera dano
moral indenizável.
O dano moral pela negativa de
fornecimento do procedimento de Espectrometria De Massa costuma gerar uma
indenização de cerca de 10 a 15 salários mínimos nacionais para o beneficiário
consumidor.
Que Espécies de Procedimentos de Espectrometria De Massa o Plano de Saúde
Deve Cobrir?
Não há um rol taxativo, ou seja,
uma lista limitativa. No entanto, normalmente vemos as seguintes espécies sendo
negadas:
·
ESPECTROMETRIA DE MASSA
·
ACILCARNITINAS, PERFIL QUALITATIVO E/OU
QUANTITATIVO COM ESPECTROMETRIA DE MASSA EM TANDEM (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
·
Dosagem quantitativa de metabólitos por espectrometria
de massa ou espectrometria de massa em TANDEM (MS OU MS/MS) para o diagnóstico
de EIM
·
Dosagem quantitativa de metabólitos por
cromatografia / espectrometria de massa
(CG/MS ou HPLC/MS ) para o diagnóstico de EIM
·
Dosagem quantitativa de carnitina e perfil de
acilcarnitina, para o diagnóstico de erros inatos do metabolismo
·
Dosagem quantitativa de ácidos orgânicos,
carnitina, perfil de acilcarnitina, ácidos graxos de cadeia muito longa, para o
diagnóstico de erros inatos do metabolismo (perfil em uma amostra)
·
Deficiência da MCAD
·
Acilcarnitinas (perfil qualitativo)
O Que Os Tribunais Dizem Sobre o Procedimento de Espectrometria De Massa?
Vejamos recentes entendimentos de
tribunais que definem que a operadora do plano de saúde é obrigada a cobrir o procedimento
Espectrometria De Massa.
Apelação Cível. Plano de saúde – Negativa de cobertura dos
exames de Array CGH, dosagem de ácidos orgânicos e perfil qualitativo de
acilcarnitinas na urina – Ré que alega nunca ter recebido solicitação de
cobertura – Presunção da veracidade dos fatos narrados na inicial, de que houve
indevida recusa de cobertura – Aplicação do Código de Defesa do Consumidor –
Exames indicados por médico especialista – Escolha que cabe tão-somente ao
médico responsável e ao paciente – Limitação abusiva – Súmula nº 96 deste
Egrégio Tribunal de Justiça – Dever de cobertura dos exames. Nega-se provimento
ao recurso.
(TJSP; Apelação Cível
1066059-90.2013.8.26.0100; Relator (a): Christine Santini; Órgão Julgador: 1ª
Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 29ª Vara Cível; Data do
Julgamento: 31/05/2016; Data de Registro: 01/06/2016)
Advogados Autores:
Leandro Lima OAB 425324/SP
Marcel Sanches OAB 404158/SP
Marcadores: Planos de Saúde, Práticas Abusivas, Tratamento PS
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