Sim! O plano de saúde é
obrigado a cobrir a Traqueostomia, pois a operadora pode escolher quais doenças
vai cobrir, mas não os procedimentos ou tratamentos necessários para a
recuperação ou diagnóstico do beneficiário. A negativa de Traqueostomia é
prática abusiva!
Vamos conversar um pouco mais
sobre a questão da negativa de Traqueostomia, e os detalhes que aprendemos na
prática do dia a dia em ações contra as operadoras de planos de saúde (convênios).
Por Que o Plano de Saúde É Obrigado A Cobrir a Traqueostomia?
A Traqueostomia é utilizado para
diagnóstico e/ou tratamento de uma doença: entra aí a regra: a operadora do
plano de saúde pode escolher quais doenças cobre através do contrato, mas não
pode escolher quais tratamentos, procedimentos, diagnósticos ou exames serão
disponibilizados.
A linha de raciocínio que o
judiciário vem usando há muito tempo para interpretar a lei 9.656/98 é de que
quem sabe o que é necessário para o atendimento de saúde ao paciente
beneficiário é o médico e não a empresa que comercializa os planos de saúde.
Ora, seria efetivamente tornar
desequilibrado o contrato de plano de saúde permitir que o seu objeto principal
fosse quebrado pela força de um contrato, já que o objeto do contrato de plano
de saúde é a saúde, o que aponta diretamente para a vida. Em suma, não pode o
plano de saúde, por uma questão comercial, escolher se o consumidor
beneficiário merece ou não a vida.
Assim, a Traqueostomia deve ser
obrigatoriamente coberto pelo plano de saúde.
É claro: o procedimento não pode
ser experimental. Contudo, na maioria das vezes, a negativa se dá alegando-se
que o procedimento é experimental por não estar previsto no rol da ANS. Ocorre
que isso é uma prática abusiva contra o consumidor, pois a lista da ANS é
meramente exemplificativa.
Quais São Os Documentos Necessários Para o Processo Pela Negativa de Traqueostomia?
O advogado precisará, de início,
dos seguintes documentos para dar entrada no processo por negativa da Traqueostomia:
1. Prescrição
do médico assistente e um relatório indicando os motivos pelos quais a Traqueostomia
é necessária para aquele caso, bem como demonstrando que não se trata de
procedimento experimental;
2. Prova
da Negativa da operadora de plano de saúde em cobrir a Traqueostomia: Pode ser
uma recusa escrita, por carta, e-mail, mensagem ou uma ligação gravada, por
exemplo;
3. Cópias
dos comprovantes de pagamento dos três últimos meses de plano de saúde;
4. Cópia
do Contrato de Plano de Saúde;
5. Cópia
da Carteira do Plano de Saúde;
6. Cópia
de documento que contenha foto, rg e cpf (a cnh ou outros);
7. Comprovante
de endereço (contas de consumo como de energia, água ou cartão de crédito).
Num geral, estes são os
documentos necessários para entrar com um processo visando compelir a operadora
de plano de saúde à obrigação de fazer de cobrir a Traqueostomia.
Quanto Tempo Demora Para o Plano de Saúde Cobrir a Traqueostomia?
Se estiver suficientemente bem
instruída a petição inicial, ou seja, se todos os documentos que citamos
estiverem junto ao processo, é possível o pedido de uma “tutela de urgência”
com caráter liminar, ou seja, assim que o juiz receber o processo, ordenará que
a operadora de plano de saúde cubra a Traqueostomia, sob pena de pagar multa
diária (astreinte ou multa cominatória) pela desobediência.
Logo após, o processo continuará
a correr para ter sua solução final.
Negativa de Traqueostomia Gera Dano Moral?
Quando o plano de saúde realiza a
negativa de Traqueostomia, está pondo o consumidor beneficiário numa posição de
impotência, de frustração, as vezes até de desespero por ver negado um
procedimento que é necessário para manter ou restaurar a sua saúde. Assim, o
judiciário vem entendendo que a negativa de Traqueostomia gera dano moral
indenizável.
O dano moral pela negativa de cobertura
de Traqueostomia costuma gerar uma indenização de cerca de 10 a 15 salários
mínimos nacionais para o beneficiário consumidor que teve o seu direito
aviltado.
O Que Os Tribunais Dizem Sobre Traqueostomia?
Vejamos recentes entendimentos de
tribunais que definem que a operadora do plano de saúde é obrigada a cobrir a Traqueostomia.
CONTRATO – Prestação de serviços – Plano de saúde – Paciente
portador de asma brônquica complicada por esteose de traqueia em uso de
traqueostomia e estenose subglótica congênita com necessidade de dilação
traqueal – Negativa de cobertura de tratamento – Inadmissibilidade – Inclusão,
na apólice, de tratamento para a moléstia, devendo toda e qualquer medida
tendente a minimizá-la ou eliminá-la ser coberta – Entendimento sumulado deste
E. Tribunal de Justiça de São Paulo (nº 96 e nº 102) – Restrição abusiva, a
qual afronta as normas de proteção e defesa do consumidor – Danos morais –
Caracterização – Recusa injustificada de cobertura, quando solicitada –
Reconhecimento – Majoração da quantia imposta para R$ 10.000,00 (dez mil
reais), cujo montante é apto a atender à dupla função do instituto
indenizatório – Recurso do autor parcialmente provido, improvido o da
demandada.
(TJSP; Apelação Cível
1000174-91.2020.8.26.0292; Relator (a): Alvaro Passos; Órgão Julgador: 2ª
Câmara de Direito Privado; Foro de Jacareí - 3ª Vara Cível; Data do Julgamento:
11/05/2020; Data de Registro: 11/05/2020)
Ação de obrigação de fazer – Plano de Saúde – Decisão
agravada que deferiu o pedido de tutela antecipada formulado pelo requerente –
Insurgência do plano de saúde – Não acolhimento – Autora que é portadora de
Síndrome de Ondine – Troca da sonda GTT Bóton e cânula de traqueostomia –
Tratamento na forma de "home care" que deve ser prestado –
Inexistência de elementos, neste momento processual, que permitam excluir
serviços na forma pretendida - Plano de saúde que deve arcar com o fornecimento
integral do tratamento de "home care" – Presença dos requisitos
exigidos no Artigo 300 do Código de Processo Civil – Deferida a dilação do
prazo para cumprimento integral da tutela provisória de urgência para 15 dias,
contados da citação da requerida – Astreinte – Multa estipulada no importe
diário de R$ 1.000,00, devendo ser limitada ao valor de R$ 10.000,00 – Recurso
parcialmente provido.
(TJSP; Agravo de
Instrumento 2275749-44.2019.8.26.0000; Relator (a): Marcia Dalla Déa Barone;
Órgão Julgador: 4ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 43ª Vara
CÍvel; Data do Julgamento: 07/04/2020; Data de Registro: 07/04/2020)
Agravo de instrumento. Plano de saúde. Tutela provisória de
urgência deferida para fornecimento de home care. Irresignação da ré.
Descabimento. Probabilidade do direito e perigo de dano evidenciados.
Beneficiário de contrato de assistência médica que padece de tetraplegia
pós-traumática (CID 82.3), com impossibilidade de deambulação e necessidade de
traqueostomia. Tratamento domiciliar promovido por mais de um ano
voluntariamente pela seguradora. Reclassificação posterior, por junta médica
vinculada à ré, que importaria na migração para modalidade menos intensiva de
atendimento, com redução da periodicidade do acompanhamento de enfermagem,
nutrição, médico e fonoaudiológico. Conflito de versões entre especialistas que
deve ser resolvido no decorrer da fase instrutória. Superveniência de decisão
saneadora que deferiu a realização de perícia médica requerida pela agravante.
Atividade probatória que enquanto não plenamente verticalizada recomenda a
continuidade do tratamento tal qual vinha sendo prestado, nos exatos termos da
prescrição médica. Decisão mantida. Recurso não provido.
(TJSP; Agravo de
Instrumento 2259329-61.2019.8.26.0000; Relator (a): José Eduardo Marcondes
Machado; Órgão Julgador: 1ª Câmara de Direito Privado; Foro de Limeira - 1ª
Vara Cível; Data do Julgamento: 12/03/2020; Data de Registro: 12/03/2020)
Apelação Cível. Plano de saúde – Ação de obrigação de fazer
cumulada com indenização por dano moral – Sentença de procedência – Apelo da ré
– Negativa de fornecimento da cânula de traqueostomia da marca Portex, conforme
prescrição médica – Alegação da operadora de que cânula postulada não é mais
fabricada – Informações prestadas por distribuidoras de materiais médico
hospitalares que confirmam a disponibilidade da cânula Portex – Cânula
prescrita de acordo com as especificidades e necessidades do paciente – Produto
de marca diversa que, na hipótese em exame, compromete o tratamento e a saúde
do autor – Negativa de fornecimento abusiva – Dever da operadora de fornecer a
cânula na marca e modelo solicitada pelo especialista – Dano moral
caracterizado – Dano in re ipsa – Indenização arbitrada em R$ 10.000,00,
reputada razoável – Multa cominatória que não se mostra excessiva – Observância
do intuito suasório da penalidade – Sentença mantida. Nega-se provimento ao
recurso.
(TJSP; Apelação Cível
1009374-18.2017.8.26.0005; Relator (a): Christine Santini; Órgão Julgador: 1ª
Câmara de Direito Privado; Foro Regional V - São Miguel Paulista - 3ª Vara
Cível; Data do Julgamento: 19/12/2019; Data de Registro: 19/12/2019)
Apelação – Plano de saúde – Menor recém-nascido prematuro, de
30 semanas, com problemas de saúde – Necessidade de submissão a vários
procedimentos cirúrgicos, como glossectomia, osteoplastia, gastrectomia,
traquestomia, palatoplastia, broncoscopia flexível, laringoscopia rígida, troca
de cânula de traqueostomia e supraglotoplastia, além de tratamento home care –
Readequação do valor atribuído à causa de acordo com a pretensão da autora –
Negativa de cobertura – Inadmissibilidade – Incidência das súmulas 90 e 102
deste Tribunal – Ante a indisponibilidade de estabelecimentos e profissionais
habilitados dentro da rede credenciada não há falar-se em limitação de
reembolso de despesas – Danos morais – Ocorrência – Negativa de cobertura em
momento que o segurado mais precisava de assistência ultrapassa os limites de
mero descumprimento contratual – Quantum indenizatório adequado para recompor
os danos sofridos e impor ao plano de saúde o dever de aprimorar a prestação de
seus serviços – Persistência da multa por litigância de má-fé – Comportamento
processual desleal e que incide diretamente nas hipóteses previstas nos incisos
II e IV do art. 80 do CPC – Sentença mantida – Recursos não providos.
(TJSP; Apelação Cível
1007291-98.2018.8.26.0100; Relator (a): Luis Mario Galbetti; Órgão Julgador: 7ª
Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 45ª Vara Cível; Data do
Julgamento: 13/08/2019; Data de Registro: 13/08/2019)
Advogados Autores:
Leandro Lima OAB 425324/SP
Marcel Sanches OAB 404158/SP
Marcadores: Planos de Saúde, Tratamento PS
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