Drenagem: O Plano de Saúde É Obrigado a Cobrir?

Sim! O plano de saúde é obrigado a cobrir o procedimento Drenagem, pois a operadora pode escolher quais doenças vai cobrir, mas não os procedimentos ou tratamentos necessários para a recuperação ou diagnóstico do beneficiário. A negativa de Drenagem é prática abusiva!

Vamos conversar um pouco mais sobre a questão da negativa do procedimento Drenagem, e os detalhes que aprendemos na prática do dia a dia em ações contra as operadoras de planos de saúde (convênios).

Por Que o Plano de Saúde É Obrigado A Cobrir o Procedimento Drenagem?

O procedimento Drenagem é utilizado para diagnóstico ou tratamento de uma doença: entra aí a regra: a operadora do plano de saúde pode escolher quais doenças cobre através do contrato, mas não pode escolher quais tratamentos, procedimentos, diagnósticos ou exames serão disponibilizados.

A linha de raciocínio que o judiciário vem usando há muito tempo para interpretar a lei 9.656/98 é de que quem sabe o que é necessário para o atendimento de saúde ao paciente beneficiário é o médico e não a empresa que comercializa os planos de saúde.

Ora, seria efetivamente tornar desequilibrado o contrato de plano de saúde permitir que o seu objeto principal fosse quebrado pela força de um contrato, já que o objeto do contrato de plano de saúde é a saúde, o que aponta diretamente para a vida. Em suma, não pode o plano de saúde, por uma questão comercial, escolher se o consumidor beneficiário merece ou não a vida.

Assim, o procedimento Drenagem deve ser obrigatoriamente coberto pelo plano de saúde.

É claro: o procedimento não pode ser experimental. Contudo, na maioria das vezes, a negativa se dá alegando-se que o procedimento é experimental por não estar previsto no rol da ANS. Ocorre que isso é uma prática abusiva contra o consumidor, pois a lista da ANS é meramente exemplificativa.

Quais São Os Documentos Necessários Para o Processo Pela Negativa de Drenagem?

O advogado precisará, de início, dos seguintes documentos para dar entrada no processo por negativa do procedimento Drenagem:

1. Prescrição do médico assistente e um relatório indicando os motivos pelos quais o procedimento Drenagem é necessário para aquele caso;

2. Prova da Negativa da operadora de plano de saúde em cobrir o Procedimento Drenagem: Pode ser uma recusa escrita, por carta, e-mail, mensagem ou uma ligação gravada, por exemplo;

3. Cópias dos comprovantes de pagamento dos três últimos meses de plano de saúde;

4. Cópia do Contrato de Plano de Saúde;

5. Cópia da Carteira do Plano de Saúde;

6. Cópia de documento que contenha foto, rg e cpf (a cnh ou outros);

7. Comprovante de endereço (contas de consumo como de energia, água ou cartão de crédito).

Num geral, estes são os documentos necessários para entrar com um processo visando compelir a operadora de plano de saúde à obrigação de fazer de fornecer o procedimento Drenagem.

Quanto Tempo Demora Para o Plano de Saúde Cobrir o Procedimento Drenagem?

Se estiver suficientemente bem instruída a petição inicial, ou seja, se todos os documentos que citamos estiverem junto ao processo, é possível o pedido de uma “tutela de urgência” com caráter liminar, ou seja, assim que o juiz receber o processo, ordenará que a operadora de plano de saúde cubra o procedimento Drenagem, sob pena de pagar multa diária (astreinte ou multa cominatória) pela desobediência.

Logo após, o processo continuará a correr para ter sua solução final.

Negativa do Procedimento Drenagem Gera Dano Moral?

Quando o plano de saúde realiza a negativa de Drenagem, está pondo o consumidor beneficiário numa posição de impotência, de frustração, as vezes até de desespero por ver negado um procedimento que é necessário para manter ou restaurar a sua saúde. Assim, o judiciário vem entendendo que a negativa de Drenagem gera dano moral indenizável.

O dano moral pela negativa de fornecimento do procedimento de Drenagem costuma gerar uma indenização de cerca de 10 a 15 salários mínimos nacionais para o beneficiário consumidor.

Que Espécies de Drenagem o Plano de Saúde Deve Cobrir?

Não há um rol taxativo, ou seja, uma lista limitativa. No entanto, normalmente vemos as seguintes espécies sendo negadas:

· DRENAGEM

· ABSCESSO ANORRETAL - DRENAGEM

· ABSCESSO ISQUIO-RETAL - DRENAGEM

· ABSCESSO OU HEMATOMA DE SEPTO NASAL - DRENAGEM COM OU SEM ANESTESIA GERAL

· ABSCESSO PERINEAL - DRENAGEM CIRÚRGICA

· ABSCESSO PERIURETRAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO

· ABSCESSOS DE DEDO (DRENAGEM) - TRATAMENTO CIRÚRGICO

· ACETILCOLINA, ANTICORPOS LIGADOR ANTI-RECEPTOR

· Entre outras espécies

O Que Os Tribunais Dizem Sobre o Procedimento Drenagem?

Vejamos recentes entendimentos de tribunais que definem que a operadora do plano de saúde é obrigada a cobrir o procedimento Drenagem.

em>Plano de Saúde – Obrigação de fazer – Aplicação do Código de Defesa do Consumidor – Negativa de autorização de procedimento de drenagem interna do pseudocisto pancreático guiado por ecoendoscopia, a paciente que está em acompanhamento médico, apresentando dor abdominal crônica associada a presença de uma formação cística na cauda pancreática (pseudocisto de pâncreas) e quadro de pancreatite aguda, sob as alegações de que o procedimento requerido não consta do rol da ANS; que é eletivo; que a cláusula que prevê as exclusões está expressa e destacada e em nada fere o Código de Defesa do Consumidor, que permite restrições; que o contrato está de acordo com o artigo 10, § 4, da Lei nº 965/98 e que nos termos do artigo 10, II, da mesma lei, não está obrigada a custear o procedimento porque é estético, não podendo lhe ser imputada a responsabilidade de autorizar o procedimento solicitado – Abusividade reconhecida – Sentença mantida – Recurso desprovido.

(TJSP; Apelação Cível 1028074-80.2019.8.26.0002; Relator (a): A.C.Mathias Coltro; Órgão Julgador: 5ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional II - Santo Amaro - 5ª Vara Cível; Data do Julgamento: 01/06/2020; Data de Registro: 01/06/2020)

Apelação Cível. Plano de saúde – Ação de cobrança – Sentença de procedência – Apelo da ré – Negativa de cobertura a tratamento cirúrgico odontológico, sob a alegação de exclusão de cobertura contratual para despesas odontológicas – Recomendação médica de procedimento de drenagem de abcesso na região maxilar, em caráter de urgência, para remoção do foco infeccioso, diante do grave risco de nova septicemia – Cirurgia odontológica prescrita como tratamento a doença coberta pelo plano, e não mero procedimento odontológico – Negativa abusiva, uma vez que inviabiliza o integral tratamento do beneficiário e acaba por frustrar o objeto do contrato – Dever da operadora de ressarcir as despesas médico-hospitalares com a cirurgia odontológica – Sentença mantida. Nega-se provimento ao recurso.

(TJSP; Apelação Cível 1036880-81.2018.8.26.0506; Relator (a): Christine Santini; Órgão Julgador: 1ª Câmara de Direito Privado; Foro de Ribeirão Preto - 7ª Vara Cível; Data do Julgamento: 18/03/2020; Data de Registro: 18/03/2020)

PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO DE DANOS MORAIS. I. Irresignação da autora que se cinge aos seguintes tópicos: a) reconhecimento de dano moral indenizável na espécie; b) obrigação da ré ao custeio da totalidade dos honorários médicos e materiais referentes aos procedimentos prescritos, bem como da estrutura de recuperação complementar (botas insufladoras, cintas, sessões de drenagens, curativos e sessões de fisioterapia); e, c) redimensionamento dos encargos sucumbenciais entre os percentuais de 10% e 20% sobre o valor total da condenação. II. Negativa de cobertura a procedimentos cirúrgicos, indicados ao quadro ulterior à cirurgia bariátrica realizada pela segurada. Reconhecida a abusividade da conduta da ré. Danos morais. Configuração. Indevida recusa de cobertura que impõe à paciente desassossego anormal, com o agravamento de seu quadro psicológico. Precedentes do Superior Tribunal. Arbitramento da indenização em R$ 10.000,00 (dez mil reais). Adequação. Respeito ao parâmetro do artigo 944 do Código Civil. Precedente desta Câmara. Sentença reformada nesse tocante. III. Cobertura que deve observar os limites contratuais quanto ao reembolso das despesas de procedimentos realizados por profissionais ou em hospital que não sejam integrantes da rede credenciada da ré, eleitos livremente pela segurada. IV. Ré que não deve ser compelida a proceder à cobertura de insumos de recuperação complementar que não foram prescritos pelo médico assistente. Eventual cobertura dos aludidos insumos que deve observar os termos do contrato de saúde firmado entre as partes. V. Acolhimento do pedido de indenização por danos morais que enseja na condenação da ré ao pagamento dos encargos sucumbenciais em sua integralidade. SENTENÇA REFORMADA EM PARTE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

(TJSP; Apelação Cível 1093160-29.2018.8.26.0100; Relator (a): Donegá Morandini; Órgão Julgador: 3ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 20ª Vara Cível; Data do Julgamento: 21/01/2020; Data de Registro: 21/01/2020)

APELAÇÕES – PLANO DE SAÚDE – DANO MORAL – DEMORA NA AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO MÉDICO – Procedimento de drenagem de abscesso cutâneo – Hospital que não realiza o procedimento em regime ambulatorial e requer internação do paciente – Demora para solução da divergência entre a operadora de plano de saúde e o hospital que não pode obstaculizar o tratamento do beneficiário - Danos morais cabíveis – Circunstâncias excepcionais – Negativa de tratamento que extrapolou o mero aborrecimento cotidiano – Autor, com quadro de dor intensa e com prescrição de internação emergencial, que aguardou mais de 17 horas a remoção para outro nosocômio - Conduta da ré que não se enquadra como razoável interpretação de norma – Fixação de indenização em R$10.000,00 que se mostrou adequada para a reparação do mal sofrido – Sentença mantida - NEGARAM PROVIMENTO AOS RECURSOS.

(TJSP; Apelação Cível 1021270-30.2018.8.26.0100; Relator (a): Alexandre Coelho; Órgão Julgador: 8ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 15ª Vara Cível; Data do Julgamento: 01/11/2019; Data de Registro: 01/11/2019)

Advogados Autores:

Leandro Lima OAB 425324/SP

Marcel Sanches OAB 404158/SP

Marcadores: Planos de Saúde, Tratamento PS

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