Exame de Ácidos: O Plano de Saúde É Obrigado a Cobrir?

Sim! O plano de saúde é obrigado a cobrir o procedimento Exame de Ácidos, pois a operadora pode escolher quais doenças vai cobrir, mas não os procedimentos ou tratamentos necessários para a recuperação ou diagnóstico do beneficiário. A negativa de Exame de Ácidos é prática abusiva!

Vamos conversar um pouco mais sobre a questão da negativa do procedimento Exame de Ácidos, e os detalhes que aprendemos na prática do dia a dia em ações contra as operadoras de planos de saúde (convênios).

Por Que o Plano de Saúde É Obrigado A Cobrir o Procedimento Exame de Ácidos?

O procedimento Exame de Ácidos é utilizado para diagnóstico ou tratamento de uma doença: entra aí a regra: a operadora do plano de saúde pode escolher quais doenças cobre através do contrato, mas não pode escolher quais tratamentos, procedimentos, diagnósticos ou exames serão disponibilizados.

A linha de raciocínio que o judiciário vem usando há muito tempo para interpretar a lei 9.656/98 é de que quem sabe o que é necessário para o atendimento de saúde ao paciente beneficiário é o médico e não a empresa que comercializa os planos de saúde.

Ora, seria efetivamente tornar desequilibrado o contrato de plano de saúde permitir que o seu objeto principal fosse quebrado pela força de um contrato, já que o objeto do contrato de plano de saúde é a saúde, o que aponta diretamente para a vida. Em suma, não pode o plano de saúde, por uma questão comercial, escolher se o consumidor beneficiário merece ou não a vida.

Assim, o procedimento Exame de Ácidos deve ser obrigatoriamente coberto pelo plano de saúde.

É claro: o procedimento não pode ser experimental. Contudo, na maioria das vezes, a negativa se dá alegando-se que o procedimento é experimental por não estar previsto no rol da ANS. Ocorre que isso é uma prática abusiva contra o consumidor, pois a lista da ANS é meramente exemplificativa.

Quais São Os Documentos Necessários Para o Processo Pela Negativa de Exame de Ácidos?

O advogado precisará, de início, dos seguintes documentos para dar entrada no processo por negativa do procedimento Exame de Ácidos:

1. Prescrição do médico assistente e um relatório indicando os motivos pelos quais o procedimento Exame de Ácidos é necessário para aquele caso;

2. Prova da Negativa da operadora de plano de saúde em cobrir o Procedimento Exame de Ácidos: Pode ser uma recusa escrita, por carta, e-mail, mensagem ou uma ligação gravada, por exemplo;

3. Cópias dos comprovantes de pagamento dos três últimos meses de plano de saúde;

4. Cópia do Contrato de Plano de Saúde;

5. Cópia da Carteira do Plano de Saúde;

6. Cópia de documento que contenha foto, rg e cpf (a cnh ou outros);

7. Comprovante de endereço (contas de consumo como de energia, água ou cartão de crédito).

Num geral, estes são os documentos necessários para entrar com um processo visando compelir a operadora de plano de saúde à obrigação de fazer de fornecer o procedimento Exame de Ácidos.

Quanto Tempo Demora Para o Plano de Saúde Cobrir o Procedimento Exame de Ácidos?

Se estiver suficientemente bem instruída a petição inicial, ou seja, se todos os documentos que citamos estiverem junto ao processo, é possível o pedido de uma “tutela de urgência” com caráter liminar, ou seja, assim que o juiz receber o processo, ordenará que a operadora de plano de saúde cubra o procedimento Exame de Ácidos, sob pena de pagar multa diária (astreinte ou multa cominatória) pela desobediência.

Logo após, o processo continuará a correr para ter sua solução final.

Negativa do Procedimento Exame de Ácidos Gera Dano Moral?

Quando o plano de saúde realiza a negativa de Exame de Ácidos, está pondo o consumidor beneficiário numa posição de impotência, de frustração, as vezes até de desespero por ver negado um procedimento que é necessário para manter ou restaurar a sua saúde. Assim, o judiciário vem entendendo que a negativa de Exame de Ácidos gera dano moral indenizável.

O dano moral pela negativa de fornecimento do Exame de Ácidos costuma gerar uma indenização de cerca de 10 a 15 salários mínimos nacionais para o beneficiário consumidor.

Que Espécies de Exame de Ácidos o Plano de Saúde Deve Cobrir?

Não há um rol taxativo, ou seja, uma lista limitativa. No entanto, normalmente vemos as seguintes espécies sendo negadas:

· EXAME DE ÁCIDOS

· ÁCIDO ASCÓRBICO (VITAMINA C)

· ÁCIDO CÍTRICO (CITRATO)

· ÁCIDO DELTA AMINOLEVULÍNICO DESIDRATASE (PARA CHUMBO INORGÂNICO) - PESQUISA E/OU DOSAGEM

· ÁCIDO DELTA AMINOLEVULÍNICO (PARA CHUMBO INORGÂNICO) - PESQUISA E/OU DOSAGEM

· ÁCIDO FENILGLIOXÍLICO, AVALIAÇÃO DA EXPOSIÇÃO AO ESTIRENO

· ÁCIDO FÓLICO (FOLATO)

· ÁCIDO HIPÚRICO, AVALIAÇÃO DA EXPOSIÇÃO AO TOLUENO

· ÁCIDO HOMOGENTÍSICO

· ÁCIDO HOMOVANÍLICO

· ÁCIDO LÁCTICO (LACTATO)

· ÁCIDO MANDÉLICO, AVALIAÇÃO DA EXPOSIÇÃO AO ESTIRENO E AO ETILBENZENO

· ÁCIDO METIL-HIPÚRICO, AVALIAÇÃO DA EXPOSIÇÃO AO XILENO

· ÁCIDO METILMALÔNICO, PESQUISA E/OU DOSAGEM

· ÁCIDO NUCLEICO (EXAME NAT)

· ÁCIDO ORÓTICO (OROTATO)

· ÁCIDO OXÁLICO (OXALATO)

· ÁCIDO PIRÚVICO (PIRUVATO)

· ÁCIDO SALICÍLICO (SALICILATOS)

· ÁCIDO SIÁLICO

· ÁCIDO TRICLOROACÉTICO, AVALIAÇÃO DA EXPOSIÇÃO AO TETRACLOROETILENO

· ÁCIDO ÚRICO

· ÁCIDO VANILMANDÉLICO (VMA)

· ÁCIDO 5-HIDROXINDOLACÉTICO

· ÁCIDO VANILMANDÉLICO (VMA)

· ÁCIDOS ORGÂNICOS (PERFIL QUANTITATIVO)

· Entre Outros

O Que Os Tribunais Dizem Sobre o Procedimento Exame de Ácidos?

Vejamos recentes entendimentos de tribunais que definem que a operadora do plano de saúde é obrigada a cobrir o procedimento Exame de Ácidos.

Plano de saúde – Redistribuição determinada pela Resolução 737/2016 – Cobrança dos exames de sangue realizados pelos doadores, em razão da utilização da tecnologia "NAT" – O teste de amplificação e detecção de ácidos nucléicos "NAT" mostra-se mais eficaz, comparado aos testes sorológicos empregados hodiernamente – Obrigação do plano de saúde cobrir tais despesas, em razão da maior garantia de segurança aos receptores – Exclusão de cobertura dos itens de higiene pessoal – Sentença modificada – Recurso parcialmente provido.

(TJSP; Apelação Cível 0000399-91.2008.8.26.0020; Relator (a): Luis Mario Galbetti; Órgão Julgador: 20ª Câmara Extraordinária de Direito Privado; Foro Regional XII - Nossa Senhora do Ó - 3ª Vara Cível; Data do Julgamento: 22/02/2017; Data de Registro: 22/02/2017)

Apelação Cível. Plano de saúde – Negativa de cobertura dos exames de Array CGH, dosagem de ácidos orgânicos e perfil qualitativo de acilcarnitinas na urina – Ré que alega nunca ter recebido solicitação de cobertura – Presunção da veracidade dos fatos narrados na inicial, de que houve indevida recusa de cobertura – Aplicação do Código de Defesa do Consumidor – Exames indicados por médico especialista – Escolha que cabe tão-somente ao médico responsável e ao paciente – Limitação abusiva – Súmula nº 96 deste Egrégio Tribunal de Justiça – Dever de cobertura dos exames. Nega-se provimento ao recurso.

(TJSP; Apelação Cível 1066059-90.2013.8.26.0100; Relator (a): Christine Santini; Órgão Julgador: 1ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 29ª Vara Cível; Data do Julgamento: 31/05/2016; Data de Registro: 01/06/2016)

SEGURO SAÚDE. Exame NAT (tecnologia dos ácidos nucleicos). Negativa de cobertura por parte do plano de saúde. Alegação de que o procedimento não estaria presente em rol da ANS. Irrelevância. Rol que prevê somente o mínimo obrigatório a ser coberto pelas seguradoras de saúde. Recusa abusiva. Aplicação do CDC. Protesto de triplicata por parte do Banco de Sangue. Dano moral in re ipsa. Responsabilidade exclusiva da operadora do plano, cuja recusa motivou o protesto. Quantum indenizatório que, de acordo com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade deve ser mantido em R$10.500,00. Recurso da operadora do plano desprovido, provido parcialmente o do Banco de Sangue.

(TJSP; Apelação Cível 0141518-63.2009.8.26.0001; Relator (a): Milton Carvalho; Órgão Julgador: 4ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional I - Santana - 3ª Vara Cível; Data do Julgamento: 18/07/2013; Data de Registro: 29/07/2013)

PLANO DE SAÚDE Negativa de cobertura de exame de cromatografia de ácidos orgânicos urinários Insubsistência Atestado médico indicando a necessidade da realização do exame Aplicação do CDC Ausência do procedimento no rol da ANS Irrelevância Precedentes da Corte Sentença mantida Apelo desprovido.

(TJSP; Apelação Cível 0003813-55.2011.8.26.0097; Relator (a): Percival Nogueira; Órgão Julgador: 6ª Câmara de Direito Privado; Foro de Buritama - Vara Única; Data do Julgamento: 29/11/2012; Data de Registro: 01/12/2012)

AGRAVO DE INSTRUMENTO - Ação civil pública - Plano de saúde - Obrigação de fazer - Pedido de cobertura para o exame de detecção de ácido nucléico (NAT), quando da realização de procedimentos hemoterápicos, de modo que todo o sangue e hemoderivados oferecidos sejam previamente testados pela referida metodologia - Decisão que deferiu tutela antecipada - Inconformismo - Inadmissibilidade - Presença dos requisitos do art. 273 do Código de Processo Civil - Método que traz grande benefício e segurança aos consumidores, por diminuir o risco de contaminação em casos de transfusões sanguíneas - Inteligência da Portaria n. 112/2004 do Ministério da Saúde - Aparente abusividade na recusa de cobertura do referido teste, nos termos da legislação consumerista - Astreinte bem aplicada no caso concreto, no valor de R$ 50.000,00 - Natureza coletiva da demanda que deve ser considerada - Inexistência de enriquecimento ilícito - Decisão mantida - Recurso desprovido.

(TJSP; Agravo de Instrumento 0229251-02.2011.8.26.0000; Relator (a): J.L. Mônaco da Silva; Órgão Julgador: 5ª Câmara de Direito Privado; Foro de Ribeirão Preto - 5ª. Vara Cível; Data do Julgamento: 08/08/2012; Data de Registro: 14/08/2012)

"AGRAVO DE INSTRUMENTO - Antecipação de tutela - Decisão que indeferiu tutela antecipada, que visava disponibilizar o exame de detecção de ácido nucléico 'NA Ty aos contratantes do plano de saúde - Inconformismo - Não acolhimento - Conveniência da oitiva da parte contrária - Possibilidade de reapreciação da questão após a formação do contraditório - Decisão mantida - Negado provimento ao recurso" (VOTO n°2059).

(TJSP; Agravo de Instrumento 9062726-76.2008.8.26.0000; Relator (a): Viviani Nicolau; Órgão Julgador: 9ª Câmara de Direito Privado; Foro de Ribeirão Preto - 7. VARA CIVEL; Data do Julgamento: 02/09/2008; Data de Registro: 23/09/2008)

Advogados Autores:

Leandro Lima OAB 425324/SP

Marcel Sanches OAB 404158/SP

Marcadores: Planos de Saúde, Práticas Abusivas, Tratamento PS

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