Sim! O plano de saúde é
obrigado a cobrir o procedimento de Exame de Tomografia de Coerência Óptica (OCT), pois a
operadora pode escolher quais doenças vai cobrir, mas não os procedimentos ou
tratamentos necessários para a recuperação ou diagnóstico do beneficiário. A
negativa de Exame de Tomografia de Coerência Óptica (OCT) é prática abusiva!
Vamos conversar um pouco mais
sobre a questão da negativa do procedimento Exame de Tomografia de Coerência
Óptica (OCT), e os detalhes que aprendemos na prática do dia a dia em ações
contra as operadoras de planos de saúde (convênios).
Por Que o Plano de Saúde É Obrigado A Cobrir o Procedimento de Exame de
Tomografia de Coerência Óptica (OCT)?
O procedimento de Exame de
Tomografia de Coerência Óptica (OCT) é utilizado para diagnóstico ou tratamento
de uma doença: entra aí a regra: a operadora do plano de saúde pode escolher
quais doenças cobre através do contrato, mas não pode escolher quais
tratamentos, procedimentos, diagnósticos ou exames serão disponibilizados.
A linha de raciocínio que o
judiciário vem usando há muito tempo para interpretar a lei 9.656/98 é de que
quem sabe o que é necessário para o atendimento de saúde ao paciente
beneficiário é o médico e não a empresa que comercializa os planos de saúde.
Ora, seria efetivamente tornar
desequilibrado o contrato de plano de saúde permitir que o seu objeto principal
fosse quebrado pela força de um contrato, já que o objeto do contrato de plano
de saúde é a saúde, o que aponta diretamente para a vida. Em suma, não pode o
plano de saúde, por uma questão comercial, escolher se o consumidor
beneficiário merece ou não a vida.
Assim, o procedimento de Exame de
Tomografia de Coerência Óptica (OCT) deve ser obrigatoriamente coberto pelo
plano de saúde.
É claro: o procedimento não pode
ser experimental. Contudo, na maioria das vezes, a negativa se dá alegando-se
que o procedimento é experimental por não estar previsto no rol da ANS. Ocorre
que isso é uma prática abusiva contra o consumidor, pois a lista da ANS é
meramente exemplificativa.
Quais São Os Documentos Necessários Para o Processo Pela Negativa de Exame
de Tomografia de Coerência Óptica (OCT)?
O advogado precisará, de início,
dos seguintes documentos para dar entrada no processo por negativa do procedimento
Exame de Tomografia de Coerência Óptica (OCT):
1. Prescrição
do médico assistente e um relatório indicando os motivos pelos quais o procedimento
Exame de Tomografia de Coerência Óptica (OCT) é necessário para aquele caso;
2. Prova
da Negativa da operadora de plano de saúde em cobrir o Procedimento Exame de Tomografia
de Coerência Óptica (OCT): Pode ser uma recusa escrita, por carta, e-mail,
mensagem ou uma ligação gravada, por exemplo;
3. Cópias
dos comprovantes de pagamento dos três últimos meses de plano de saúde;
4. Cópia
do Contrato de Plano de Saúde;
5. Cópia
da Carteira do Plano de Saúde;
6. Cópia
de documento que contenha foto, rg e cpf (a cnh ou outros);
7. Comprovante
de endereço (contas de consumo como de energia, água ou cartão de crédito).
Num geral, estes são os
documentos necessários para entrar com um processo visando compelir a operadora
de plano de saúde à obrigação de fazer de fornecer o procedimento Exame de
Tomografia de Coerência Óptica (OCT).
Quanto Tempo Demora Para o Plano de Saúde Cobrir o Procedimento Exame de
Tomografia de Coerência Óptica (OCT)?
Se estiver suficientemente bem
instruída a petição inicial, ou seja, se todos os documentos que citamos
estiverem junto ao processo, é possível o pedido de uma “tutela de urgência”
com caráter liminar, ou seja, assim que o juiz receber o processo, ordenará que
a operadora de plano de saúde cubra o procedimento Exame de Tomografia de
Coerência Óptica (OCT), sob pena de pagar multa diária (astreinte ou multa
cominatória) pela desobediência.
Logo após, o processo continuará
a correr para ter sua solução final.
Negativa do Procedimento Exame de Tomografia de Coerência Óptica (OCT) Gera
Dano Moral?
Quando o plano de saúde realiza a
negativa de Exame de Tomografia de Coerência Óptica (OCT), está pondo o
consumidor beneficiário numa posição de impotência, de frustração, as vezes até
de desespero por ver negado um procedimento que é necessário para manter ou
restaurar a sua saúde. Assim, o judiciário vem entendendo que a negativa de Exame
de Tomografia de Coerência Óptica (OCT) gera dano moral indenizável.
O dano moral pela negativa de
fornecimento do Exame de Tomografia de Coerência Óptica (OCT) costuma gerar uma
indenização de cerca de 10 a 15 salários mínimos nacionais para o beneficiário
consumidor.
O Que Os Tribunais Dizem Sobre o Procedimento de Exame de Tomografia de
Coerência Óptica (OCT)?
Vejamos recentes entendimentos de
tribunais que definem que a operadora do plano de saúde é obrigada a cobrir o procedimento
Exame de Tomografia de Coerência Óptica (OCT).
VOTO DO RELATOR EMENTA – PLANO DE SAÚDE - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO
DE FAZER C.C. INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – Demanda que busca a
cobertura para realização de exames de tomografia de coerência óptica (OCT) e
Anticorpo Antiaquaporina em favor da autora, além de indenização por danos
morais - Decreto de parcial procedência - Negativa fundada na alegação de que
se cuida de procedimentos não inseridos no rol da ANS - Inadmissibilidade -
Recusa injusta, que contraria a finalidade do contrato e representa abusividade
à luz do CDC - Necessidade da paciente incontroversa Interpretação contratual
que deve se ajustar ao avanço da medicina - Cobertura devida Súmula 102 deste
E. Tribunal de Justiça - Dano moral - Ocorrência – Hipótese que extrapolou mera
discussão contratual – Autora que padecia de grave enfermidade (esclerose
múltipla), tendo que custear os exames referidos, necessários para diagnóstico
e correto tratamento de sua enfermidade – Caso dos autos que suplantou mero
aborrecimento – Cabível a fixação do quantum indenizatório em R$ 10.000,00
(sendo excessiva a estimativa feita pela autora) – Sentença reformada – Recurso
da autora parcialmente provido, improvido o da ré.
(TJSP; Apelação Cível
1006473-35.2017.8.26.0019; Relator (a): Salles Rossi; Órgão Julgador: 8ª Câmara
de Direito Privado; Foro de Americana - 4ª Vara Cível; Data do Julgamento:
17/06/2020; Data de Registro: 17/06/2020)
APELAÇÃO – Plano de Saúde - Ação Cominatória – Autora com
piora de visão no olho esquerdo – Alegação de negativa indevida da ré para a
realização de exame de OCT (tomografia de coerência óptica) - Tutela antecipada
concedida – Sentença de procedência, para confirmar a tutela concedida e
condenar a ré na obrigação de realizar o exame, sob pena de multa –
Inconformismo da ré, alegando, basicamente, ausência de cobertura contratual
pelo fato do exame não constar no rol da ANS, a aplicação do princípio do pacta
sunt servanda, a validade das cláusulas contratuais, o excessivo valor
pleiteado a título de dano material, a limitação de reembolso e o não cabimento
de danos morais -– Descabimento - Cabe ao médico que acompanha o paciente, e
não ao plano de saúde, determinar qual o tratamento, medicamento ou equipamento
utilizado para a solução da moléstia, de modo que, havendo prescrição médica e
sendo a moléstia abrangida pelo contrato, a recusa da ré é ilegal- Ausência de
condenação em danos materiais ou morais - – Recurso desprovido.
(TJSP; Apelação Cível
1011893-74.2019.8.26.0011; Relator (a): José Aparício Coelho Prado Neto; Órgão
Julgador: 9ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional XI - Pinheiros - 4ª Vara
Cível; Data do Julgamento: 21/02/2020; Data de Registro: 21/02/2020)
APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE.
NEGATIVA DE COBERTURA. Paciente com baixa visão nos dois olhos e suspeita de glaucoma.
Negativa de cobertura de exame de tomografia de coerência óptica (OCT).
Alegação de não inclusão do rol da ANS. Inadmissibilidade. Aplicação do Código
de Defesa do Consumidor e das Súmulas 608 do STJ e 102 deste E.TJSP. Expressa
indicação médica. Rol de procedimentos da ANS meramente exemplificativo.
Abusividade caracterizada. DANO MORAL. Ocorrência. A grave doença já traz em si
uma carga negativa ao paciente dela acometido. Majorar essa dor com a angústia
da negativa do exame adequado para constatar possível evolução da patologia e
possibilitar seu agravamento é negar o objeto social da empresa criada com o
escopo de dar atendimento à saúde dos contratantes. Suspeita de doença que se
não tratada adequadamente pode conduzir à cegueira. Majoração da indenização
para se compatibilizar com os valores comumente adotados por esta C. Corte em
casos semelhantes. Sentença reformada em parte. SUCUMBÊNCIA. Majoração dos
honorários advocatícios devidos ao patrono da parte autora, segundo as
disposições do art. 85, §11, do CPC/2015. RECURSO DA RÉ NÃO PROVIDO E RECURSO
DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO.
(TJSP; Apelação Cível
1013019-16.2018.8.26.0361; Relator (a): Rosangela Telles; Órgão Julgador: 2ª
Câmara de Direito Privado; Foro de Mogi das Cruzes - 3ª Vara Cível; Data do
Julgamento: 11/02/2020; Data de Registro: 12/02/2020)
APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE.
CERCEAMENTO DE DEFESA. Inocorrência. Desnecessária a produção de outras provas
no presente caso. Preliminar rejeitada. NEGATIVA DE COBERTURA. Paciente
portador de glaucoma. Negativa de cobertura de exame de Tomografia de Coerência
Óptica (OCT). Alegação de não inclusão do rol da ANS. Inadmissibilidade.
Aplicação do Código de Defesa do Consumidor e das Súmulas 608 do STJ e 102
deste E.TJSP. Expressa indicação médica. Rol de procedimentos da ANS meramente
exemplificativo. Abusividade caracterizada. DANOS MORAIS. Ocorrência. A grave
doença já traz em si uma carga negativa ao paciente dela acometido. Majorar
essa dor com a angústia da negativa do exame adequado para constatar possível
evolução da patologia e possibilitar seu agravamento é negar o objeto social da
empresa criada com o escopo de dar atendimento à saúde dos contratantes.
Quantum indenizatório fixado de acordo com parâmetros estabelecidos por esta C.
Câmara. Sentença mantida. SUCUMBÊNCIA. Fixação de honorários recursais. RECURSO
NÃO PROVIDO.
(TJSP; Apelação Cível
1028093-44.2018.8.26.0577; Relator (a): Rosangela Telles; Órgão Julgador: 2ª
Câmara de Direito Privado; Foro de São José dos Campos - 6ª Vara Cível; Data do
Julgamento: 03/09/2019; Data de Registro: 04/09/2019)
Apelação cível. Plano de saúde. Obrigação de fazer. Negativa
de cobertura de tomografia de coerência óptica (OCT). Sentença de procedência,
condenando a ré ao reembolso do valor despendido pela autora e ao pagamento de
R$10.000,00 a título de danos morais. Insurgência do plano de saúde. Razão não
lhe assiste. Indicação médica para a realização do exame em paciente portadora
de glaucoma. Negativa de cobertura sob a justificativa de não constar no rol de
procedimentos obrigatórios da ANS. Abusividade configurada. Rol
exemplificativo. Súmulas 96 e 102, do TJSP. Danos morais caracterizados.
Negativa que transpassou o mero inadimplemento contratual, bem como o simples
aborrecimento e dissabor da beneficiária. Recusa de cobertura de exame
essencial para a investigação de doença que ocasiona angústia e aflição
desnecessárias. 'Quantum' indenizatório adequado à hipótese dos autos e ao
entendimento desta C. Câmara. Sentença mantida. Recurso não provido.
(TJSP; Apelação Cível
1004250-74.2018.8.26.0278; Relator (a): Manoel Ribeiro; Órgão Julgador: 9ª
Câmara de Direito Privado; Foro de Itaquaquecetuba - 1ª Vara Cível; Data do
Julgamento: 19/08/2019; Data de Registro: 19/08/2019)
Plano de saúde. Serviços médicos e hospitalares. Paciente
idosa (90 anos) com perda significativa da visão. Prescrição médica positiva a
realização de exame de tomografia de coerência óptica-monocular (OCT) para
próprio diagnóstico. Recusa da operadora de saúde. Descabimento. Negativa de
cobertura que restringe obrigação inerente à natureza do contrato (art. 51, IV,
e §1º, II, do CDC). Irrelevância de o procedimento não corresponder às
diretrizes de utilização estabelecidas no rol da ANS e de haver exclusão
contratual. Impostura evidenciada. Desequilíbrio contratual no exercício
abusivo do direito que se evidencia na desigualdade material de poder. Lesão à
dignidade humana. Interpretação que fere a boa-fé objetiva e contrapõe-se à
função social do contrato (arts. 421 e 422 do Cód. Civil). Conduta que a
doutrina moderna caracteriza como ilícito lucrativo. Incidência dos arts. 4º,
"caput", 7º, 46, 47 e 51, IV, do CDC. Cobertura devida. Sentença
mantida. Recurso desprovido. Danos morais. Negativa da prestadora de serviços à
cobertura de exame médico prescrito. Conduta que amplifica a aflição psíquica e
causa situação de impotência. Indenização cabível. Malferimento do princípio
fundamental da dignidade da pessoa humana (art. 1º, III, CF), vértice básico do
dano moral. Quantum indenizatório (R$ 9.540,00). Montante proporcional e
compatível com a extensão do dano (art. 944 do CC). Sentença mantida. Recurso
desprovido.
(TJSP; Apelação Cível
1048395-97.2018.8.26.0576; Relator (a): Rômolo Russo; Órgão Julgador: 7ª Câmara
de Direito Privado; Foro de São José do Rio Preto - 6ª Vara Cível; Data do
Julgamento: 19/08/2019; Data de Registro: 19/08/2019)
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. Decisão que defere
tutela de urgência e determina a cobertura de exame de Tomografia de Coerência
Optica (OCT) visando ao correto diagnóstico de doença ocular que acomete a
agravada. Probabilidade do direito invocado. Procedimento prescrito por médico
especialista. Não atendimento das diretrizes da ANS. Irrelevância. Inteligência
da Súmula 102 desta Corte de Justiça. Perigo de dano irremediável. Demora para
obtenção do diagnóstico correto que pode acarretar piora gradativa na saúde
visual da beneficiária. Decisão mantida. RECURSO NÃO PROVIDO.
(TJSP; Agravo de
Instrumento 2199737-23.2018.8.26.0000; Relator (a): Rosangela Telles; Órgão
Julgador: 2ª Câmara de Direito Privado; Foro de Mogi das Cruzes - 3ª Vara
Cível; Data do Julgamento: 30/04/2019; Data de Registro: 30/04/2019)
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. EXAME E TRATAMENTO
QUIMIOTERÁPICO. Autora que ajuizou a presente demanda visando compelir a ré a
oferecer cobertura para Tratamento Quimioterápico Intravítreo com
Antiangiogênico (Lucentis) e realização de tomografia de coerência óptica –
OCT, que necessita, bem como reembolso das despesas médicas e indenização pelos
danos morais suportados em razão da recusa. Negativa de cobertura. Alegação de
inaplicabilidade da Lei nº 9.656/98. Desnecessidade de adaptação do contrato
aos termos da Lei nº 9.656/98. Lei de ordem pública e cogente. Aplicação
imediata aos contratos de trato sucessivo. Entendimento das Súmulas nºs 100 e
93 do E. TJSP. Ainda que assim não fosse, disposição contratual de exclusão de
exame indicado pelo médico para diagnóstico e tratamento de doença coberta vai
de encontro com os objetivos inerentes à própria natureza do contrato. Violação
art. 51, IV e §1º, CDC, e art. 424, CC. Ausência de previsão do procedimento no
rol da ANS. Irrelevância. Súmula nº 96 e 102, TJSP. Cobertura devida. Danos
morais configurados. Quantum indenizatório mantido. Sucumbência. Indenização
por dano moral em quantia menor que a postulada não implica em sucumbência
parcial. Súmula 326 do E. STJ. Recurso da ré desprovido, provido em parte o da
autora.
(TJSP; Apelação Cível
1026650-64.2017.8.26.0554; Relator (a): Mary Grün; Órgão Julgador: 7ª Câmara de
Direito Privado; Foro de Santo André - 5ª Vara Cível; Data do Julgamento:
02/10/2018; Data de Registro: 02/10/2018)
Advogados Autores:
Leandro Lima OAB 425324/SP
Marcel Sanches OAB 404158/SP
Marcadores: Planos de Saúde, Tratamento PS
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