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Foundation One e Act: O Plano de Saúde É Obrigado a Cobrir?

Sim! O plano de saúde é obrigado a cobrir o exame Foundation One e Act, pois a operadora pode escolher quais doenças vai cobrir, mas não os procedimentos ou tratamentos necessários para a recuperação ou diagnóstico do beneficiário. A negativa do exame Foundation One e Act é prática abusiva!

 

Vamos conversar um pouco mais sobre a questão da negativa do exame Foundation One e Act, e os detalhes que aprendemos na prática do dia a dia em ações contra as operadoras de planos de saúde (convênios).

 

Por Que o Plano de Saúde É Obrigado A Cobrir o Exame Foundation One e Act?

 

O exame de Foundation One e Act é utilizado para diagnóstico e/ou tratamento de uma doença: entra aí a regra: a operadora do plano de saúde pode escolher quais doenças cobre através do contrato, mas não pode escolher quais tratamentos, procedimentos, diagnósticos ou exames serão disponibilizados.

 

A linha de raciocínio que o judiciário vem usando há muito tempo para interpretar a lei 9.656/98 é de que quem sabe o que é necessário para o atendimento de saúde ao paciente beneficiário é o médico e não a empresa que comercializa os planos de saúde.

 

Ora, seria efetivamente tornar desequilibrado o contrato de plano de saúde permitir que o seu objeto principal fosse quebrado pela força de um contrato, já que o objeto do contrato de plano de saúde é a saúde, o que aponta diretamente para a vida. Em suma, não pode o plano de saúde, por uma questão comercial, escolher se o consumidor beneficiário merece ou não a vida.

 

Assim, o exame Foundation One e Act deve ser obrigatoriamente coberto pelo plano de saúde.

 

É claro: o procedimento não pode ser experimental. Contudo, na maioria das vezes, a negativa se dá alegando-se que o procedimento é experimental por não estar previsto no rol da ANS. Ocorre que isso é uma prática abusiva contra o consumidor, pois a lista da ANS é meramente exemplificativa.

 

Quais São Os Documentos Necessários Para o Processo Pela Negativa do Exame Foundation One e Act?

 

O advogado precisará, de início, dos seguintes documentos para dar entrada no processo por negativa do exame Foundation One e Act:

 

1.       Prescrição do médico assistente e um relatório indicando os motivos pelos quais o exame Foundation One e Act é necessário para aquele caso;

2.       Prova da Negativa da operadora de plano de saúde em cobrir o Exame Foundation One e Act: Pode ser uma recusa escrita, por carta, e-mail, mensagem ou uma ligação gravada, por exemplo;

3.       Cópias dos comprovantes de pagamento dos três últimos meses de plano de saúde;

4.       Cópia do Contrato de Plano de Saúde;

5.       Cópia da Carteira do Plano de Saúde;

6.       Cópia de documento que contenha foto, rg e cpf (a cnh ou outros);

7.       Comprovante de endereço (contas de consumo como de energia, água ou cartão de crédito).

 

 

Num geral, estes são os documentos necessários para entrar com um processo visando compelir a operadora de plano de saúde à obrigação de fazer de cobrir o exame Foundation One e Act.

 

 

Quanto Tempo Demora Para o Plano de Saúde Cobrir o Exame Foundation One e Act?

 

Se estiver suficientemente bem instruída a petição inicial, ou seja, se todos os documentos que citamos estiverem junto ao processo, é possível o pedido de uma “tutela de urgência” com caráter liminar, ou seja, assim que o juiz receber o processo, ordenará que a operadora de plano de saúde cubra o exame Foundation One e Act, sob pena de pagar multa diária (astreinte ou multa cominatória) pela desobediência.

Logo após, o processo continuará a correr para ter sua solução final.

 

Negativa do Exame Foundation One e Act Gera Dano Moral?

 

Quando o plano de saúde realiza a negativa do exame Foundation One e Act, está pondo o consumidor beneficiário numa posição de impotência, de frustração, as vezes até de desespero por ver negado um procedimento que é necessário para manter ou restaurar a sua saúde. Assim, o judiciário vem entendendo que a negativa de Foundation One e Act gera dano moral indenizável.

 

O dano moral pela negativa de fornecimento do exame Foundation One e Act costuma gerar uma indenização de cerca de 10 a 15 salários mínimos nacionais para o beneficiário consumidor.

 

O Que Os Tribunais Dizem Sobre o Exame de Foundation One e Act?

 

Vejamos recentes entendimentos de tribunais que definem que a operadora do plano de saúde é obrigada a cobrir o exame Foundation One e Act.

 

               

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. Ação de obrigação de fazer. Autora portadora de neoplasia de reto. Negativa de cobertura de exame Foundation one. Recusa da ré em custeá-lo sob a alegação de que este não possui cobertura contratual, por não constar no rol dos procedimentos obrigatórios instituídos pela ANS. Inadmissibilidade. Rol que prevê somente a cobertura mínima obrigatória. Exclusão que contraria a função social do contrato retirando da paciente a possibilidade do tratamento necessitado. Inteligência da Súmula 102 do TJSP. Tutela de urgência mantida. Recurso improvido. 

 

(TJSP;  Agravo de Instrumento 2060305-18.2020.8.26.0000; Relator (a): José Joaquim dos Santos; Órgão Julgador: 2ª Câmara de Direito Privado; Foro de Guarulhos - 6ª. Vara Cível; Data do Julgamento: 08/05/2020; Data de Registro: 08/05/2020)

               

Embargos de declaração. Plano de saúde. Cobertura para exame Foundation One. Acórdão que deu parcial provimento a apelação. Prequestionamento. Limites do artigo 1.022, CPC, que devem ser observados. Não ocorrência de omissão, contradição, obscuridade e erro material. Ausência de dúvida jurídica a ser dirimida. Embargos rejeitados

 

(TJSP;  Embargos de Declaração Cível 1003665-54.2018.8.26.0526; Relator (a): Edson Luiz de Queiróz; Órgão Julgador: 9ª Câmara de Direito Privado; Foro de Salto - 3ª Vara; Data do Julgamento: 12/02/2020; Data de Registro: 12/02/2020)

               

OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. Sentença de parcial procedência, afastando o custeio dos exames Foundation One e Foundation Act, bem como, o pedido de danos morais. Inconformismo da autora no tocante ao afastamento do custeio dos exames e danos morais. Exames Foundation One e Foundation Act coletados em território nacional, o que impõe a cobertura. Conduta que se opõe aos objetivos inerentes à a natureza protetiva do contrato. Cobertura devida. Precedentes deste E. Tribunal de Justiça. DANO MORAL. Descumprimento contratual que causa mero aborrecimento, insuscetível de provocar sofrimento suficiente a justificar condenação. Precedentes. Sentença reformada em parte, unicamente para determinar o custeio dos exames Foundation One e Foundation Act. RECURSO DA AUTORA PROVIDO EM PARTE. Inconformismo da requerida. Não acolhimento. Negativa de cobertura do plano de saúde, afirmando ausência de previsão contratual. Não cabe às operadoras de plano de saúde, questionar, impugnar ou condicionar os procedimentos, exames, medicamentos e tratamentos indicados pelo médico que acompanha o paciente. Prevalência do direito à saúde. Inteligência das Súmulas nº 96 e 102 deste Egrégio Tribunal de Justiça. Precedentes. RECURSO NÃO PROVIDO.

 

(TJSP;  Apelação Cível 1084690-09.2018.8.26.0100; Relator (a): Ana Maria Baldy; Órgão Julgador: 6ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional XI - Pinheiros - 2ª Vara Cível; Data do Julgamento: 22/01/2020; Data de Registro: 22/01/2020)

               

FALTA DE INTERESSE DE AGIR. Não configurada. Presença do trinômio necessidade-utilidade-adequação. Teoria da asserção. Condições da ação aferidas a partir da causa de pedir e do pedido declinados na inicial. Preliminar rejeitada. PLANO DE SAÚDE. Autor diagnosticado com neoplastia maligna de cólon. Negativa de cobertura ao medicamento Stivarga (Regorafenibe) e ao exame foundation one. Alegação de que o medicamento é de uso oral e não consta no rol da ANS, além de ser tratamento experimental. Abusividade. Expressa prescrição médica. Súmulas nº 95 e 102, TJSP. Cláusula limitativa de cobertura nula de pleno direito. Art. 51, IV, CDC. Medicamento administrado em âmbito domiciliar que é feito sob orientação médica e representa menor custo à operadora do plano de saúde. Inexistência de desequilíbrio contratual. Precedentes desta Corte. Danos morais. Não configurados. Inadimplemento contratual, minorado pela antecipação de tutela. Pequeno período entre o ajuizamento da demanda e o fornecimento do medicamento, por força da tutela antecipada. Ausência de ofensa a direitos de personalidade ou de abalo psíquico. Sentença mantida. Honorários advocatícios majorados. Recursos não providos, com observação.

 

(TJSP;  Apelação Cível 1015024-81.2019.8.26.0100; Relator (a): Fernanda Gomes Camacho; Órgão Julgador: 5ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 20ª Vara Cível; Data do Julgamento: 11/12/2019; Data de Registro: 13/12/2019)

               

Apelação. Plano de saúde. Cobertura. Teste Foundation One. Tratamento indicado no resultado do exame. Sentença de procedência. 1. Preliminar. Ausência de interesse de agir. Tratamento médico. Ausência de pretensão resistida. Pedido deve ser certo e determinado. Impossível presumir futura negativa abusiva de cobertura. Necessário contraditório e produção de provas. 2. Teste Foundation One. Exame para tratamento de câncer. A cláusula que limita tratamento prescrito pelo médico que acompanha o paciente fere a boa-fé objetiva e desnatura a própria finalidade do contrato, que é fornecer efetiva e integral cobertura de despesas médicas. Se a doença tem cobertura contratual, os tratamentos disponíveis pelo avanço da medicina também terão. Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura e custeio de tratamento, sob o argumento de natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS. Interpretação da Súmula 102 desta Corte. Apelação parcialmente acolhida.

 

(TJSP;  Apelação Cível 1003665-54.2018.8.26.0526; Relator (a): Edson Luiz de Queiróz; Órgão Julgador: 9ª Câmara de Direito Privado; Foro de Salto - 3ª Vara; Data do Julgamento: 22/10/2019; Data de Registro: 23/10/2019)

               

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – Plano de saúde – Autor portador de câncer de pâncreas com progressão local e para o fígado – Indicação médica para a realização do exame "foundation one" – Negativa de cobertura da agravante – Decisão que determinou o custeio, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 – Posterior majoração da multa para R$ 10.000,00, ante o descumprimento injustificado da obrigação - Pretensão a que a multa seja reduzida a R$ 100,00 – Multa cuja finalidade é de coerção, e que pode ser alterada a qualquer tempo, caso se verifique que se tornou excessiva ou insuficiente – Prazo de 48 horas concedido à agravante que se afigura razoável, considerada a urgência do tratamento, e a ausência de comprovação de qualquer dificuldade para expedição de guia de cobertura - Recurso desprovido. 

 

(TJSP;  Agravo de Instrumento 2210730-91.2019.8.26.0000; Relator (a): Marcus Vinicius Rios Gonçalves; Órgão Julgador: 6ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional XV - Butantã - 1ª Vara Cível; Data do Julgamento: 10/10/2019; Data de Registro: 10/10/2019)

               

PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE EXAME MÉDICO. DANOS MORAIS. Sentença de procedência, condenando a ré a custear o exame Foundation One e a indenizar danos morais, de R$ 10.000,00 (dez mil reais), com correção monetária a partir da sentença e juros de mora de 1% ao mês, a partir da citação. Irresignação de ambas as partes. 1. Exame médico. Alegação de não cobertura contratual, por exclusão do rol obrigatório da ANS. Exame médico de mapeamento de DNA, incluído no rol da RN 427 da ANS. Inteligência das súmulas 96 e 102 do TJ-SP. 2. Danos morais. Doença grave, para cujo tratamento qualquer mínimo detalhe é importante. Agravamento das angústias, dores e preocupações do paciente com a negativa. Danos morais arbitrados em valor inferior ao custo do exame negado. Valor equilibrado. 3. Condenação honorária sucumbencial. Fixação com base no proveito econômico. Proveito econômico que representa a soma do valor do exame a ser custeado e o valor dos danos morais indenizados. Sentença reformada, tão somente para considerar o proveito econômico, valor da obrigação de custeio do exame Foundation One e o valor da indenização dos danos morais, como base de cálculo dos honorários advocatícios sucumbenciais da ré. Recurso da autora provido e recurso da ré desprovido.

 

(TJSP;  Apelação Cível 1037901-92.2018.8.26.0506; Relator (a): Carlos Alberto de Salles; Órgão Julgador: 3ª Câmara de Direito Privado; Foro de Ribeirão Preto - 10ª Vara Cível; Data do Julgamento: 17/09/2019; Data de Registro: 17/09/2019)




Advogados Autores:

Leandro Lima OAB 425324/SP

Marcel Sanches OAB 404158/SP





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