Sim! O plano de saúde é
obrigado a cobrir o exame Foundation One e Act, pois a operadora
pode escolher quais doenças vai cobrir, mas não os procedimentos ou tratamentos
necessários para a recuperação ou diagnóstico do beneficiário. A negativa do
exame Foundation One e Act é prática abusiva!
Vamos conversar um pouco mais
sobre a questão da negativa do exame Foundation One e Act, e os detalhes que
aprendemos na prática do dia a dia em ações contra as operadoras de planos de
saúde (convênios).
Por Que o Plano de Saúde É Obrigado A Cobrir o Exame Foundation One e Act?
O exame de Foundation One e Act é
utilizado para diagnóstico e/ou tratamento de uma doença: entra aí a regra: a
operadora do plano de saúde pode escolher quais doenças cobre através do
contrato, mas não pode escolher quais tratamentos, procedimentos, diagnósticos
ou exames serão disponibilizados.
A linha de raciocínio que o
judiciário vem usando há muito tempo para interpretar a lei 9.656/98 é de que
quem sabe o que é necessário para o atendimento de saúde ao paciente
beneficiário é o médico e não a empresa que comercializa os planos de saúde.
Ora, seria efetivamente tornar
desequilibrado o contrato de plano de saúde permitir que o seu objeto principal
fosse quebrado pela força de um contrato, já que o objeto do contrato de plano
de saúde é a saúde, o que aponta diretamente para a vida. Em suma, não pode o
plano de saúde, por uma questão comercial, escolher se o consumidor beneficiário
merece ou não a vida.
Assim, o exame Foundation One e
Act deve ser obrigatoriamente coberto pelo plano de saúde.
É claro: o procedimento não pode
ser experimental. Contudo, na maioria das vezes, a negativa se dá alegando-se
que o procedimento é experimental por não estar previsto no rol da ANS. Ocorre
que isso é uma prática abusiva contra o consumidor, pois a lista da ANS é
meramente exemplificativa.
Quais São Os Documentos Necessários Para o Processo Pela Negativa do Exame Foundation
One e Act?
O advogado precisará, de início,
dos seguintes documentos para dar entrada no processo por negativa do exame Foundation
One e Act:
1. Prescrição
do médico assistente e um relatório indicando os motivos pelos quais o exame Foundation
One e Act é necessário para aquele caso;
2. Prova
da Negativa da operadora de plano de saúde em cobrir o Exame Foundation One e
Act: Pode ser uma recusa escrita, por carta, e-mail, mensagem ou uma ligação
gravada, por exemplo;
3. Cópias
dos comprovantes de pagamento dos três últimos meses de plano de saúde;
4. Cópia
do Contrato de Plano de Saúde;
5. Cópia
da Carteira do Plano de Saúde;
6. Cópia
de documento que contenha foto, rg e cpf (a cnh ou outros);
7. Comprovante
de endereço (contas de consumo como de energia, água ou cartão de crédito).
Num geral, estes são os
documentos necessários para entrar com um processo visando compelir a operadora
de plano de saúde à obrigação de fazer de cobrir o exame Foundation One e Act.
Quanto Tempo Demora Para o Plano de Saúde Cobrir o Exame Foundation One e
Act?
Se estiver suficientemente bem
instruída a petição inicial, ou seja, se todos os documentos que citamos
estiverem junto ao processo, é possível o pedido de uma “tutela de urgência”
com caráter liminar, ou seja, assim que o juiz receber o processo, ordenará que
a operadora de plano de saúde cubra o exame Foundation One e Act, sob pena de
pagar multa diária (astreinte ou multa cominatória) pela desobediência.
Logo após, o processo continuará
a correr para ter sua solução final.
Negativa do Exame Foundation One e Act Gera Dano Moral?
Quando o plano de saúde realiza a
negativa do exame Foundation One e Act, está pondo o consumidor beneficiário
numa posição de impotência, de frustração, as vezes até de desespero por ver
negado um procedimento que é necessário para manter ou restaurar a sua saúde.
Assim, o judiciário vem entendendo que a negativa de Foundation One e Act gera
dano moral indenizável.
O dano moral pela negativa de
fornecimento do exame Foundation One e Act costuma gerar uma indenização de
cerca de 10 a 15 salários mínimos nacionais para o beneficiário consumidor.
O Que Os Tribunais Dizem Sobre o Exame de Foundation One e Act?
Vejamos recentes entendimentos de
tribunais que definem que a operadora do plano de saúde é obrigada a cobrir o exame
Foundation One e Act.
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. Ação de obrigação de
fazer. Autora portadora de neoplasia de reto. Negativa de cobertura de exame
Foundation one. Recusa da ré em custeá-lo sob a alegação de que este não possui
cobertura contratual, por não constar no rol dos procedimentos obrigatórios
instituídos pela ANS. Inadmissibilidade. Rol que prevê somente a cobertura mínima
obrigatória. Exclusão que contraria a função social do contrato retirando da
paciente a possibilidade do tratamento necessitado. Inteligência da Súmula 102
do TJSP. Tutela de urgência mantida. Recurso improvido.
(TJSP; Agravo de
Instrumento 2060305-18.2020.8.26.0000; Relator (a): José Joaquim dos Santos;
Órgão Julgador: 2ª Câmara de Direito Privado; Foro de Guarulhos - 6ª. Vara
Cível; Data do Julgamento: 08/05/2020; Data de Registro: 08/05/2020)
Embargos de declaração. Plano de saúde. Cobertura para exame
Foundation One. Acórdão que deu parcial provimento a apelação.
Prequestionamento. Limites do artigo 1.022, CPC, que devem ser observados. Não
ocorrência de omissão, contradição, obscuridade e erro material. Ausência de
dúvida jurídica a ser dirimida. Embargos rejeitados
(TJSP; Embargos de
Declaração Cível 1003665-54.2018.8.26.0526; Relator (a): Edson Luiz de Queiróz;
Órgão Julgador: 9ª Câmara de Direito Privado; Foro de Salto - 3ª Vara; Data do
Julgamento: 12/02/2020; Data de Registro: 12/02/2020)
OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. Sentença de parcial
procedência, afastando o custeio dos exames Foundation One e Foundation Act,
bem como, o pedido de danos morais. Inconformismo da autora no tocante ao
afastamento do custeio dos exames e danos morais. Exames Foundation One e
Foundation Act coletados em território nacional, o que impõe a cobertura.
Conduta que se opõe aos objetivos inerentes à a natureza protetiva do contrato.
Cobertura devida. Precedentes deste E. Tribunal de Justiça. DANO MORAL.
Descumprimento contratual que causa mero aborrecimento, insuscetível de
provocar sofrimento suficiente a justificar condenação. Precedentes. Sentença
reformada em parte, unicamente para determinar o custeio dos exames Foundation
One e Foundation Act. RECURSO DA AUTORA PROVIDO EM PARTE. Inconformismo da
requerida. Não acolhimento. Negativa de cobertura do plano de saúde, afirmando
ausência de previsão contratual. Não cabe às operadoras de plano de saúde,
questionar, impugnar ou condicionar os procedimentos, exames, medicamentos e
tratamentos indicados pelo médico que acompanha o paciente. Prevalência do
direito à saúde. Inteligência das Súmulas nº 96 e 102 deste Egrégio Tribunal de
Justiça. Precedentes. RECURSO NÃO PROVIDO.
(TJSP; Apelação Cível
1084690-09.2018.8.26.0100; Relator (a): Ana Maria Baldy; Órgão Julgador: 6ª
Câmara de Direito Privado; Foro Regional XI - Pinheiros - 2ª Vara Cível; Data
do Julgamento: 22/01/2020; Data de Registro: 22/01/2020)
FALTA DE INTERESSE DE AGIR. Não configurada. Presença do
trinômio necessidade-utilidade-adequação. Teoria da asserção. Condições da ação
aferidas a partir da causa de pedir e do pedido declinados na inicial.
Preliminar rejeitada. PLANO DE SAÚDE. Autor diagnosticado com neoplastia
maligna de cólon. Negativa de cobertura ao medicamento Stivarga (Regorafenibe)
e ao exame foundation one. Alegação de que o medicamento é de uso oral e não
consta no rol da ANS, além de ser tratamento experimental. Abusividade.
Expressa prescrição médica. Súmulas nº 95 e 102, TJSP. Cláusula limitativa de
cobertura nula de pleno direito. Art. 51, IV, CDC. Medicamento administrado em
âmbito domiciliar que é feito sob orientação médica e representa menor custo à
operadora do plano de saúde. Inexistência de desequilíbrio contratual. Precedentes
desta Corte. Danos morais. Não configurados. Inadimplemento contratual,
minorado pela antecipação de tutela. Pequeno período entre o ajuizamento da
demanda e o fornecimento do medicamento, por força da tutela antecipada.
Ausência de ofensa a direitos de personalidade ou de abalo psíquico. Sentença
mantida. Honorários advocatícios majorados. Recursos não providos, com
observação.
(TJSP; Apelação Cível
1015024-81.2019.8.26.0100; Relator (a): Fernanda Gomes Camacho; Órgão Julgador:
5ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 20ª Vara Cível; Data do
Julgamento: 11/12/2019; Data de Registro: 13/12/2019)
Apelação. Plano de saúde. Cobertura. Teste Foundation One.
Tratamento indicado no resultado do exame. Sentença de procedência. 1.
Preliminar. Ausência de interesse de agir. Tratamento médico. Ausência de
pretensão resistida. Pedido deve ser certo e determinado. Impossível presumir
futura negativa abusiva de cobertura. Necessário contraditório e produção de
provas. 2. Teste Foundation One. Exame para tratamento de câncer. A cláusula
que limita tratamento prescrito pelo médico que acompanha o paciente fere a
boa-fé objetiva e desnatura a própria finalidade do contrato, que é fornecer
efetiva e integral cobertura de despesas médicas. Se a doença tem cobertura
contratual, os tratamentos disponíveis pelo avanço da medicina também terão.
Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura e custeio
de tratamento, sob o argumento de natureza experimental ou por não estar
previsto no rol de procedimentos da ANS. Interpretação da Súmula 102 desta
Corte. Apelação parcialmente acolhida.
(TJSP; Apelação Cível
1003665-54.2018.8.26.0526; Relator (a): Edson Luiz de Queiróz; Órgão Julgador:
9ª Câmara de Direito Privado; Foro de Salto - 3ª Vara; Data do Julgamento:
22/10/2019; Data de Registro: 23/10/2019)
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – Plano de saúde – Autor portador
de câncer de pâncreas com progressão local e para o fígado – Indicação médica
para a realização do exame "foundation one" – Negativa de cobertura
da agravante – Decisão que determinou o custeio, sob pena de multa diária de R$
5.000,00 – Posterior majoração da multa para R$ 10.000,00, ante o
descumprimento injustificado da obrigação - Pretensão a que a multa seja
reduzida a R$ 100,00 – Multa cuja finalidade é de coerção, e que pode ser
alterada a qualquer tempo, caso se verifique que se tornou excessiva ou
insuficiente – Prazo de 48 horas concedido à agravante que se afigura razoável,
considerada a urgência do tratamento, e a ausência de comprovação de qualquer
dificuldade para expedição de guia de cobertura - Recurso desprovido.
(TJSP; Agravo de
Instrumento 2210730-91.2019.8.26.0000; Relator (a): Marcus Vinicius Rios
Gonçalves; Órgão Julgador: 6ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional XV -
Butantã - 1ª Vara Cível; Data do Julgamento: 10/10/2019; Data de Registro:
10/10/2019)
PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE EXAME MÉDICO. DANOS MORAIS.
Sentença de procedência, condenando a ré a custear o exame Foundation One e a
indenizar danos morais, de R$ 10.000,00 (dez mil reais), com correção monetária
a partir da sentença e juros de mora de 1% ao mês, a partir da citação.
Irresignação de ambas as partes. 1. Exame médico. Alegação de não cobertura
contratual, por exclusão do rol obrigatório da ANS. Exame médico de mapeamento
de DNA, incluído no rol da RN 427 da ANS. Inteligência das súmulas 96 e 102 do
TJ-SP. 2. Danos morais. Doença grave, para cujo tratamento qualquer mínimo
detalhe é importante. Agravamento das angústias, dores e preocupações do
paciente com a negativa. Danos morais arbitrados em valor inferior ao custo do
exame negado. Valor equilibrado. 3. Condenação honorária sucumbencial. Fixação
com base no proveito econômico. Proveito econômico que representa a soma do
valor do exame a ser custeado e o valor dos danos morais indenizados. Sentença
reformada, tão somente para considerar o proveito econômico, valor da obrigação
de custeio do exame Foundation One e o valor da indenização dos danos morais,
como base de cálculo dos honorários advocatícios sucumbenciais da ré. Recurso
da autora provido e recurso da ré desprovido.
(TJSP; Apelação Cível
1037901-92.2018.8.26.0506; Relator (a): Carlos Alberto de Salles; Órgão
Julgador: 3ª Câmara de Direito Privado; Foro de Ribeirão Preto - 10ª Vara
Cível; Data do Julgamento: 17/09/2019; Data de Registro: 17/09/2019)
Advogados Autores:
Leandro Lima OAB 425324/SP
Marcel Sanches OAB 404158/SP
Marcadores: Planos de Saúde, Tratamento PS
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