Genético Symphony: O Plano de Saúde É Obrigado a Cobrir?

Sim! O plano de saúde é obrigado a cobrir o exame Genético Symphony, pois a operadora pode escolher quais doenças vai cobrir, mas não os procedimentos ou tratamentos necessários para a recuperação ou diagnóstico do beneficiário. A negativa do exame Genético Symphony é prática abusiva!

Vamos conversar um pouco mais sobre a questão da negativa do exame Genético Symphony, e os detalhes que aprendemos na prática do dia a dia em ações contra as operadoras de planos de saúde (convênios).

Por Que o Plano de Saúde É Obrigado A Cobrir o Exame Genético Symphony?

O exame de Genético Symphony é utilizado para diagnóstico e/ou tratamento de uma doença: entra aí a regra: a operadora do plano de saúde pode escolher quais doenças cobre através do contrato, mas não pode escolher quais tratamentos, procedimentos, diagnósticos ou exames serão disponibilizados.

A linha de raciocínio que o judiciário vem usando há muito tempo para interpretar a lei 9.656/98 é de que quem sabe o que é necessário para o atendimento de saúde ao paciente beneficiário é o médico e não a empresa que comercializa os planos de saúde.

Ora, seria efetivamente tornar desequilibrado o contrato de plano de saúde permitir que o seu objeto principal fosse quebrado pela força de um contrato, já que o objeto do contrato de plano de saúde é a saúde, o que aponta diretamente para a vida. Em suma, não pode o plano de saúde, por uma questão comercial, escolher se o consumidor beneficiário merece ou não a vida.

Assim, o exame Genético Symphony deve ser obrigatoriamente coberto pelo plano de saúde.

É claro: o procedimento não pode ser experimental. Contudo, na maioria das vezes, a negativa se dá alegando-se que o procedimento é experimental por não estar previsto no rol da ANS. Ocorre que isso é uma prática abusiva contra o consumidor, pois a lista da ANS é meramente exemplificativa.

Quais São Os Documentos Necessários Para o Processo Pela Negativa do Exame Genético Symphony?

O advogado precisará, de início, dos seguintes documentos para dar entrada no processo por negativa do exame Genético Symphony:

1. Prescrição do médico assistente e um relatório indicando os motivos pelos quais o exame Genético Symphony é necessário para aquele caso;

2. Prova da Negativa da operadora de plano de saúde em cobrir o Exame Genético Symphony: Pode ser uma recusa escrita, por carta, e-mail, mensagem ou uma ligação gravada, por exemplo;

3. Cópias dos comprovantes de pagamento dos três últimos meses de plano de saúde;

4. Cópia do Contrato de Plano de Saúde;

5. Cópia da Carteira do Plano de Saúde;

6. Cópia de documento que contenha foto, rg e cpf (a cnh ou outros);

7. Comprovante de endereço (contas de consumo como de energia, água ou cartão de crédito).

Num geral, estes são os documentos necessários para entrar com um processo visando compelir a operadora de plano de saúde à obrigação de fazer de cobrir o exame Genético Symphony.

Quanto Tempo Demora Para o Plano de Saúde Cobrir o Exame Genético Symphony?

Se estiver suficientemente bem instruída a petição inicial, ou seja, se todos os documentos que citamos estiverem junto ao processo, é possível o pedido de uma “tutela de urgência” com caráter liminar, ou seja, assim que o juiz receber o processo, ordenará que a operadora de plano de saúde cubra o exame Genético Symphony, sob pena de pagar multa diária (astreinte ou multa cominatória) pela desobediência.

Logo após, o processo continuará a correr para ter sua solução final.

Negativa do Exame Genético Symphony Gera Dano Moral?

Quando o plano de saúde realiza a negativa do exame Genético Symphony, está pondo o consumidor beneficiário numa posição de impotência, de frustração, as vezes até de desespero por ver negado um procedimento que é necessário para manter ou restaurar a sua saúde. Assim, o judiciário vem entendendo que a negativa de Genético Symphony gera dano moral indenizável.

O dano moral pela negativa de fornecimento do exame Genético Symphony costuma gerar uma indenização de cerca de 10 a 15 salários mínimos nacionais para o beneficiário consumidor.

O Que Os Tribunais Dizem Sobre o Exame de Genético Symphony?

Vejamos recentes entendimentos de tribunais que definem que a operadora do plano de saúde é obrigada a cobrir o exame Genético Symphony.

APELAÇÃO CÍVEL. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Autora portadora de câncer de mama. Ré que foi condenada à cobertura de exame denominado conjunto de testes genômicos – Symphony. Enfermidade prevista contratualmente. Recusa da ré em custeá-lo sob a alegação de que este não possui cobertura contratual, por não constar no rol dos procedimentos obrigatórios instituídos pela ANS. Inadmissibilidade. Rol que prevê somente a cobertura mínima obrigatória. Exclusão que contraria a função social do contrato retirando da paciente a possibilidade do tratamento necessitado. Inteligência da Súmula 102 do TJSP. Precedentes jurisprudenciais envolvendo o mesmo exame. R. sentença mantida. Recurso improvido.

(TJSP; Apelação Cível 1014931-65.2019.8.26.0344; Relator (a): José Joaquim dos Santos; Órgão Julgador: 2ª Câmara de Direito Privado; Foro de Marília - 3ª Vara Cível; Data do Julgamento: 17/07/2020; Data de Registro: 17/07/2020)

OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE – AUTORA PORTADORA DE CÂNCER DE MAMA - NEGATIVA DE REALIZAÇÃO DE EXAME SYMPHONY POR NÃO FAZER PARTE DO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS - INADMISSIBILIDADE - ROL DOS EXAMES COBERTOS QUE NÃO É TAXATIVO, POSTO QUE O CONSUMIDOR NÃO PODE SER PRIVADO DOS AVANÇOS DA MEDICINA, SOB PENA DE VIOLAÇÃO DA FINALIDADE DO CONTRATO – SÚMULA 96 DESTE EGRÉGIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA - SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA MANTIDA - RECURSO NÃO PROVIDO.

(TJSP; Apelação Cível 1010369-47.2018.8.26.0344; Relator (a): Erickson Gavazza Marques; Órgão Julgador: 5ª Câmara de Direito Privado; Foro de Marília - 1ª Vara Cível; Data do Julgamento: 14/05/2020; Data de Registro: 14/05/2020)

APELAÇÃO. Ação cominatória. Plano de saúde. Autogestão. Recusa do exame symphony (teste genético). Sentença que condena a ré ao custeio do exame prescrito pelo médico responsável pelo tratamento de saúde da autora. Inconformismo da parte ré. Não incidência das regras de relação de consumo a plano de saúde de autogestão. Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça. Irrelevância para o caso. Ré que não se desincumbiu de comprovar suas alegações, na forma do artigo 373, inciso II, do Código de Processo Civil. Ausência de prova técnica para contrapor a prescrição médica da utilidade do exame prescrito à autora. Sentença mantida. Recurso desprovido.

(TJSP; Apelação Cível 1090973-82.2017.8.26.0100; Relator (a): Rogério Murillo Pereira Cimino; Órgão Julgador: 9ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 28ª Vara Cível; Data do Julgamento: 23/04/2020; Data de Registro: 23/04/2020)

"APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME. Ação de obrigação de fazer. Autora com diagnóstico de câncer de mama, que necessita realizar exame de assinatura genética denominado Symphony. Sentença de procedência. Insurgência da ré. Alegação de ausência de cobertura contratual em razão do procedimento não integrar o rol da ANS. Não acolhimento. O fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, considerando se tratar de rol meramente exemplificativo. Precedentes do Superior Tribunal de Justiça. Aplicação da Súmula 102 deste Tribunal. Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento. Emprego da Súmula nº 96 deste Tribunal. A recusa de custeio de procedimento comprovadamente essencial para garantir a saúde ou a vida do paciente, ademais, coloca em risco o objeto do contrato. Inteligência do art. 51, IV, do CDC. Alegação de que o exame é realizado no exterior. Inadmissibilidade. Existência de laboratório no território nacional para colheita do material e envio ao exterior. Precedentes. Sentença mantida. NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO. (v.32925).

(TJSP; Apelação Cível 1031630-87.2019.8.26.0100; Relator (a): Viviani Nicolau; Órgão Julgador: 3ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 19ª Vara Cível; Data do Julgamento: 26/03/2020; Data de Registro: 26/03/2020)

APELAÇÃO – Plano de Saúde - Ação de Obrigação de Fazer – Pedido de custeio do exame "Mammaprint Symphony – teste genético" prescrito à autora, portadora de câncer de mama – Sentença de procedência – Inconformismo da ré, sob alegação de ausência de cobertura contratual, por se tratar de exame a ser analisado no exterior e que não consta do rol de coberturas da ANS - Descabimento – Hipótese em que ficou demonstrada a necessidade da realização do exame expressamente prescrito por médico especialista - Cabe ao médico que acompanha a paciente, e não ao plano de saúde, determinar qual o procedimento utilizado para solução da moléstia - Aplicação da Súmula 102 do E.TJSP – Rol mínimo da ANS que não pode ser utilizado para afastar a cobertura de tratamento previsto em contrato, pela possibilidade de não estar atualizado com relação aos tratamentos comprovadamente eficazes - Sentença mantida - Recurso desprovido.

(TJSP; Apelação Cível 1000084-57.2019.8.26.0506; Relator (a): José Aparício Coelho Prado Neto; Órgão Julgador: 9ª Câmara de Direito Privado; Foro de Ribeirão Preto - 5ª Vara Cível; Data do Julgamento: 10/03/2020; Data de Registro: 10/03/2020)

PLANO DE SAÚDE – Ação de obrigação de fazer – Autora portadora de Câncer de mama – Caso em que lhe foi prescrito o exame "Symphony", para estudo genético – Negativa de cobertura – Inadmissibilidade – Existência de laboratório no território nacional para colheita do material e envio ao exterior – Inclusão no rol de procedimentos da ANS – Irrelevância – Súmulas 96 e 102 deste Tribunal - Procedimento expressamente prescrito por médico – Cobertura reconhecida, sob pena de se frustrar o próprio objeto da avença – Emprego das súmulas nº 96 e 102 deste Tribunal – Precedentes – Abusividade da negativa verificada – Recurso desprovido.

(TJSP; Apelação Cível 1132621-08.2018.8.26.0100; Relator (a): Rui Cascaldi; Órgão Julgador: 1ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 10ª Vara Cível; Data do Julgamento: 19/12/2019; Data de Registro: 19/12/2019)

em>PLANO DE SAÚDE – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – ENTIDADE DE AUTOGESTÃO – INAPLICABILIDADE DO CDC QUE NÃO JUSTIFICA A LIMITAÇÃO OU EXCLUSÃO CONTRATUAL, QUE SE SUBMETEM À LEI Nº 9.656/98 – PRECEDENTE DESTA C. 8ª CÂMARA DE DIREITO PRIVADO - AUTORA PORTADORA DE NEOPLASIA MALIGNA DE MAMA ESQUERDA (CID-10: C50.9) – NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE EXAME DENOMINADO "ASSINATURA GENÉTICA SYMPHONY" PARA ADEQUAÇÃO DO TRATAMENTO - NEGATIVA DA RÉ FUNDADA NA ALEGAÇÃO DE QUE O PROCEDIMENTO NÃO ESTARIA LISTADO NO ROL DA ANS - HAVENDO PREVISÃO CONTRATUAL DE COBERTURA PARA A DOENÇA É INADMISSÍVEL A RECUSA DE COBERTURA - SÚMULA 102 DESTE E. TJSP - ABUSIVIDADE CONTRATUAL - PRESCRIÇÃO MÉDICA - RECUSA INJUSTIFICADA – SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.

(TJSP; Apelação Cível 1058316-53.2018.8.26.0100; Relator (a): Theodureto Camargo; Órgão Julgador: 8ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 10ª Vara Cível; Data do Julgamento: 13/11/2019; Data de Registro: 14/11/2019)

Advogados Autores:

Leandro Lima OAB 425324/SP

Marcel Sanches OAB 404158/SP

Marcadores: Planos de Saúde, Tratamento PS

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