Sim! O plano de saúde é
obrigado a cobrir o exame Pet-CT (Pet-Scan), pois a operadora pode
escolher quais doenças vai cobrir, mas não os procedimentos ou tratamentos
necessários para a recuperação ou diagnóstico do beneficiário. A negativa do
exame Pet-CT (Pet-Scan) é prática abusiva!
Vamos conversar um pouco mais
sobre a questão da negativa do exame Pet-CT (Pet-Scan), e os detalhes que
aprendemos na prática do dia a dia em ações contra as operadoras de planos de
saúde (convênios).
Por Que o Plano de Saúde É Obrigado A Cobrir o Exame Pet-CT (Pet-Scan)?
O exame de Pet-CT (Pet-Scan) é
utilizado para diagnóstico e/ou tratamento de uma doença: entra aí a regra: a
operadora do plano de saúde pode escolher quais doenças cobre através do
contrato, mas não pode escolher quais tratamentos, procedimentos, diagnósticos
ou exames serão disponibilizados.
A linha de raciocínio que o
judiciário vem usando há muito tempo para interpretar a lei 9.656/98 é de que
quem sabe o que é necessário para o atendimento de saúde ao paciente
beneficiário é o médico e não a empresa que comercializa os planos de saúde.
Ora, seria efetivamente tornar
desequilibrado o contrato de plano de saúde permitir que o seu objeto principal
fosse quebrado pela força de um contrato, já que o objeto do contrato de plano
de saúde é a saúde, o que aponta diretamente para a vida. Em suma, não pode o
plano de saúde, por uma questão comercial, escolher se o consumidor
beneficiário merece ou não a vida.
Assim, o exame Pet-CT (Pet-Scan)
deve ser obrigatoriamente coberto pelo plano de saúde.
É claro: o procedimento não pode
ser experimental. Contudo, na maioria das vezes, a negativa se dá alegando-se
que o procedimento é experimental por não estar previsto no rol da ANS. Ocorre
que isso é uma prática abusiva contra o consumidor, pois a lista da ANS é
meramente exemplificativa.
Quais São Os Documentos Necessários Para o Processo Pela Negativa do Exame Pet-CT
(Pet-Scan)?
O advogado precisará, de início,
dos seguintes documentos para dar entrada no processo por negativa do exame Pet-CT
(Pet-Scan):
1. Prescrição
do médico assistente e um relatório indicando os motivos pelos quais o exame Pet-CT
(Pet-Scan) é necessário para aquele caso;
2. Prova
da Negativa da operadora de plano de saúde em cobrir o Exame Pet-CT (Pet-Scan):
Pode ser uma recusa escrita, por carta, e-mail, mensagem ou uma ligação
gravada, por exemplo;
3. Cópias
dos comprovantes de pagamento dos três últimos meses de plano de saúde;
4. Cópia
do Contrato de Plano de Saúde;
5. Cópia
da Carteira do Plano de Saúde;
6. Cópia
de documento que contenha foto, rg e cpf (a cnh ou outros);
7. Comprovante
de endereço (contas de consumo como de energia, água ou cartão de crédito).
Num geral, estes são os
documentos necessários para entrar com um processo visando compelir a operadora
de plano de saúde à obrigação de fazer de cobrir o exame Pet-CT (Pet-Scan).
Quanto Tempo Demora Para o Plano de Saúde Cobrir o Exame Pet-CT (Pet-Scan)?
Se estiver suficientemente bem
instruída a petição inicial, ou seja, se todos os documentos que citamos
estiverem junto ao processo, é possível o pedido de uma “tutela de urgência”
com caráter liminar, ou seja, assim que o juiz receber o processo, ordenará que
a operadora de plano de saúde cubra o exame Pet-CT (Pet-Scan), sob pena de
pagar multa diária (astreinte ou multa cominatória) pela desobediência.
Logo após, o processo continuará
a correr para ter sua solução final.
Negativa do Exame Pet-CT (Pet-Scan) Gera Dano Moral?
Quando o plano de saúde realiza a
negativa do exame Pet-CT (Pet-Scan), está pondo o consumidor beneficiário numa
posição de impotência, de frustração, as vezes até de desespero por ver negado
um procedimento que é necessário para manter ou restaurar a sua saúde. Assim, o
judiciário vem entendendo que a negativa de Pet-CT (Pet-Scan) gera dano moral
indenizável.
O dano moral pela negativa de
fornecimento do exame Pet-CT (Pet-Scan) costuma gerar uma indenização de cerca
de 10 a 15 salários mínimos nacionais para o beneficiário consumidor.
O Que Os Tribunais Dizem Sobre o Exame de Pet-CT (Pet-Scan)?
Vejamos recentes entendimentos de
tribunais que definem que a operadora do plano de saúde é obrigada a cobrir o exame
Pet-CT (Pet-Scan).
AGRAVO INTERNO - Interposição contra decisão do relator que
negou seguimento ao recurso - Inconformismo - Desacolhimento - Parte agravada
que necessita realizar o exame PET-CT para elucidação diagnóstica - Abusividade
da cláusula contratual de plano de saúde que exclui a cobertura de procedimento
que não está previsto no rol da ANS, pois restringe direito inerente à natureza
do contrato, nos termos do art. 51, § 1º, inc. II, do Código de Defesa do
Consumidor - Aplicação da Súmula nº 102 deste Egrégio Tribunal de Justiça -
Decisão mantida - Pretensão que é manifestamente improcedente - Aplicação de
multa de 5% sobre o valor atualizado da causa - Inteligência do art. 1.021, §
4º, do Código de Processo Civil - Recurso desprovido com imposição de multa.
(TJSP; Agravo Interno
Cível 1030637-87.2019.8.26.0506; Relator (a): J.L. Mônaco da Silva; Órgão
Julgador: 5ª Câmara de Direito Privado; Foro de Ribeirão Preto - 9ª Vara Cível;
Data do Julgamento: 31/07/2020; Data de Registro: 31/07/2020)
em>PLANO DE SAÚDE – RECUSA DE COBERTURA DE EXAME "PET
– CT (PET SCAN) ONCOLÓGICO)" - OS ELEMENTOS COLIGIDOS AOS AUTOS INDICAM
QUE O EXAME INDICADO POR MÉDICO SE FAZ NECESSÁRIO PARA O CORRETO DIAGNÓSTICO DE
CÂNCER - ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA – INTELIGÊNCIA DA SÚMULA 96 DESTA
CORTE - PRECEDENTES – RESOLUÇÕES ADMINISTRATIVAS DA ANS NÃO PODEM LIMITAR
DIREITOS CONCEDIDOS POR LEI E PELO CONTRATO – DANOS MORAIS – OCORRÊNCIA –
RECUSA INJUSTIFICADA - DANOS MORAIS EVIDENTES – "QUANTUM"
INDENIZATÓRIO MAJORADO PARA R$ 20.000,00 - HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS - CONDENAÇÃO
EM OBRIGAÇÃO DE FAZER QUE OSTENTA VALOR ECONÔMICO - PERCENTUAL FIXADO SOBRE O
VALOR DA CONDENAÇÃO (CPC, ART. 85, § 2º) – RECURSO DA RÉ DESPROVIDO E PROVIDO
EM PARTE O APELO DA AUTORA.
(TJSP; Apelação Cível
1051459-68.2017.8.26.0506; Relator (a): Theodureto Camargo; Órgão Julgador: 8ª
Câmara de Direito Privado; Foro de Ribeirão Preto - 5ª Vara Cível; Data do
Julgamento: 30/07/2020; Data de Registro: 30/07/2020)
em>PLANO DE SAÚDE – Negativa de cobertura dos medicamentos
Atezolizumabe e Bevacizumabe, bem como ao exame Pet-Scan – Abusividade -
Aplicação do CDC - Cobertura devida – Obrigatoriedade de custeio dos
medicamentos de uso off label –– Não excluindo o contrato o tratamento da
doença, não podem ser excluídos os procedimentos e medicamentos necessários à
cura – Precedentes do STJ e aplicação das Súmulas 95 e 102 do TJSP – Negativa
de exame Pet-Scan que afronta a Súmula 96 deste Tribunal - Recurso desprovido.
(TJSP; Agravo de
Instrumento 2176713-92.2020.8.26.0000; Relator (a): Alcides Leopoldo; Órgão
Julgador: 4ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 4ª Vara Cível; Data
do Julgamento: 30/07/2020; Data de Registro: 30/07/2020)
Ação de obrigação de fazer c.c indenização por danos morais.
Plano de saúde. Negativa de cobertura ao custeio do exame PET-SCAN com PSMA.
Autor que é portador de Neoplasia Maligna da Próstata. Recusa injustificada.
Cláusula de exclusão genérica de caráter abusivo. Aplicação do Código de Defesa
do Consumidor e das Súmulas 96 e 102 deste Tribunal de Justiça. Dano moral
caracterizado e fixado em R$ 10.000,00. Sentença mantida. Honorários não majorados,
por não ofertadas contrarrazões. Recurso não provido.
(TJSP; Apelação Cível
1000587-70.2019.8.26.0153; Relator (a): João Pazine Neto; Órgão Julgador: 3ª
Câmara de Direito Privado; Foro de Cravinhos - 2ª Vara; Data do Julgamento:
30/07/2020; Data de Registro: 30/07/2020)
APELAÇÃO. Ação declaratória de obrigação de fazer para
custeio do exame PET-CT e condenatória para reembolso, o qual foi negado pela
ré, para acompanhamento de adenocarcinoma de pulmão. Procedência da ação.
Inconformismo da requerida. Alegação de ausência de previsão contratual por
ausência de adaptação do contrato firmado. Contratos envolvendo planos de saúde
que são de trato sucessivo, renovando-se automaticamente, sujeitando-se suas
cláusulas e condições às modificações posteriores introduzidas por novas leis.
Negativa ilegal de cobertura. Contrato que prevê a cobertura da enfermidade,
não podendo sua aplicação ser restrita em desfavor do consumidor. Afronta à
boa-fé objetiva em mitigação ao princípio contratual Pacta Sunt Servanda.
Abusividade de cláusula excludente (art. 51, IV, do CDC). Aplicação das súmulas
96, 100 e 102 deste TJSP. Aplicação do art. 47 CDC e das Súmulas 96 e 102 deste
TJSP. Exame que é de cobertura obrigatória, conforme Resolução nº 262/2011 da
ANS. Reembolso integral. Cláusula de reembolso de difícil compreensão, que deve
ser afastada. Sentença mantida. Recurso a que se nega provimento.
(TJSP; Apelação Cível
1003276-91.2020.8.26.0011; Relator (a): José Rubens Queiroz Gomes; Órgão
Julgador: 7ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional XI - Pinheiros - 2ª Vara
Cível; Data do Julgamento: 29/07/2020; Data de Registro: 29/07/2020)
VOTO DO RELATOR EMENTA – PLANO DE SAÚDE - OBRIGAÇÃO DE FAZER
– TUTELA DE URGÊNCIA – Deferimento – Custeio de exame PET CT em favor do autor
- Cabimento Presença dos requisitos do art. 300 do CPC - Necessidade
documentalmente demonstrada - Autor portador de neoplasia embrionária, com
suspeita de metástase e indicação expressa para realização do exame - Situação
de urgência verificada - Alegação de que o exame não se encontra incluído no
rol de coberturas obrigatórias da ANS que será examinada por ocasião do
sentenciamento, já que extrapola o cerne da controvérsia recursal – Exame,
ademais, amplamente difundido - Inexistência, ademais, de risco à agravante,
posto que não se cogitou acerca do inadimplemento do agravado - Situação que
garante o equilíbrio econômico-financeiro do contrato firmado e assegura seu
caráter oneroso e sinalagmático – Precedentes desta Câmara - Decisão mantida -
Recurso improvido
(TJSP; Agravo de
Instrumento 2142325-66.2020.8.26.0000; Relator (a): Salles Rossi; Órgão
Julgador: 8ª Câmara de Direito Privado; Foro de São José do Rio Preto - 4ª Vara
Cível; Data do Julgamento: 27/07/2020; Data de Registro: 27/07/2020)
Plano de saúde. Paciente com neoplasia, a cujo acompanhamento
indicado exame PET/CT ou PET-SCAN. Recusa à cobertura, sob o fundamento de que
o procedimento não consta de lista própria da Agência Nacional de Saúde.
Abusividade. Orientação sumulada neste Tribunal. Dever de cobertura. Sentença
mantida. Recurso desprovido.
(TJSP; Apelação Cível
1004686-44.2019.8.26.0457; Relator (a): Claudio Godoy; Órgão Julgador: 1ª
Câmara de Direito Privado; Foro de Pirassununga - 1ª Vara; Data do Julgamento:
23/07/2020; Data de Registro: 23/07/2020)
"APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. Recursos interpostos
por ambas as partes em face de sentença de procedência do pedido, que condenou
a ré a cobrir todos os custos dos exames PET CT dedicado à oncologia e
tomografia para PET CT, bem como pagar indenização por dano moral, no valor de
R$ 25.000,00. Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de
cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental
ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS. Aplicação da Súmula
102 deste Tribunal. Precedentes do STJ. Incidência, também, da Súmula 96 deste
Tribunal. Injusta recusa de cobertura que caracteriza dano moral indeniza´vel.
Indenização fixada em valor razoável, dada as peculiaridades do caso concreto.
Autor que já havia ajuizado duas outras ações, em razão de anteriores recusas
de cobertura. NEGADO PROVIMENTO AOS RECURSOS".(v.33846).
(TJSP; Apelação Cível
1003852-09.2019.8.26.0597; Relator (a): Viviani Nicolau; Órgão Julgador: 3ª
Câmara de Direito Privado; Foro de Sertãozinho - 2ª Vara Cível; Data do
Julgamento: 23/07/2020; Data de Registro: 23/07/2020)
Advogados Autores:
Leandro Lima OAB 425324/SP
Marcel Sanches OAB 404158/SP
Marcadores: Planos de Saúde, Tratamento PS
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