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Pet-CT (Pet-Scan): O Plano de Saúde É Obrigado a Cobrir?

Sim! O plano de saúde é obrigado a cobrir o exame Pet-CT (Pet-Scan), pois a operadora pode escolher quais doenças vai cobrir, mas não os procedimentos ou tratamentos necessários para a recuperação ou diagnóstico do beneficiário. A negativa do exame Pet-CT (Pet-Scan) é prática abusiva!

 

Vamos conversar um pouco mais sobre a questão da negativa do exame Pet-CT (Pet-Scan), e os detalhes que aprendemos na prática do dia a dia em ações contra as operadoras de planos de saúde (convênios).

 

Por Que o Plano de Saúde É Obrigado A Cobrir o Exame Pet-CT (Pet-Scan)?

 

O exame de Pet-CT (Pet-Scan) é utilizado para diagnóstico e/ou tratamento de uma doença: entra aí a regra: a operadora do plano de saúde pode escolher quais doenças cobre através do contrato, mas não pode escolher quais tratamentos, procedimentos, diagnósticos ou exames serão disponibilizados.

 

A linha de raciocínio que o judiciário vem usando há muito tempo para interpretar a lei 9.656/98 é de que quem sabe o que é necessário para o atendimento de saúde ao paciente beneficiário é o médico e não a empresa que comercializa os planos de saúde.

 

Ora, seria efetivamente tornar desequilibrado o contrato de plano de saúde permitir que o seu objeto principal fosse quebrado pela força de um contrato, já que o objeto do contrato de plano de saúde é a saúde, o que aponta diretamente para a vida. Em suma, não pode o plano de saúde, por uma questão comercial, escolher se o consumidor beneficiário merece ou não a vida.

 

Assim, o exame Pet-CT (Pet-Scan) deve ser obrigatoriamente coberto pelo plano de saúde.

 

É claro: o procedimento não pode ser experimental. Contudo, na maioria das vezes, a negativa se dá alegando-se que o procedimento é experimental por não estar previsto no rol da ANS. Ocorre que isso é uma prática abusiva contra o consumidor, pois a lista da ANS é meramente exemplificativa.

 

Quais São Os Documentos Necessários Para o Processo Pela Negativa do Exame Pet-CT (Pet-Scan)?

 

O advogado precisará, de início, dos seguintes documentos para dar entrada no processo por negativa do exame Pet-CT (Pet-Scan):

 

1.       Prescrição do médico assistente e um relatório indicando os motivos pelos quais o exame Pet-CT (Pet-Scan) é necessário para aquele caso;

2.       Prova da Negativa da operadora de plano de saúde em cobrir o Exame Pet-CT (Pet-Scan): Pode ser uma recusa escrita, por carta, e-mail, mensagem ou uma ligação gravada, por exemplo;

3.       Cópias dos comprovantes de pagamento dos três últimos meses de plano de saúde;

4.       Cópia do Contrato de Plano de Saúde;

5.       Cópia da Carteira do Plano de Saúde;

6.       Cópia de documento que contenha foto, rg e cpf (a cnh ou outros);

7.       Comprovante de endereço (contas de consumo como de energia, água ou cartão de crédito).

 

 

Num geral, estes são os documentos necessários para entrar com um processo visando compelir a operadora de plano de saúde à obrigação de fazer de cobrir o exame Pet-CT (Pet-Scan).

 

 

Quanto Tempo Demora Para o Plano de Saúde Cobrir o Exame Pet-CT (Pet-Scan)?

 

Se estiver suficientemente bem instruída a petição inicial, ou seja, se todos os documentos que citamos estiverem junto ao processo, é possível o pedido de uma “tutela de urgência” com caráter liminar, ou seja, assim que o juiz receber o processo, ordenará que a operadora de plano de saúde cubra o exame Pet-CT (Pet-Scan), sob pena de pagar multa diária (astreinte ou multa cominatória) pela desobediência.

Logo após, o processo continuará a correr para ter sua solução final.

 

Negativa do Exame Pet-CT (Pet-Scan) Gera Dano Moral?

 

Quando o plano de saúde realiza a negativa do exame Pet-CT (Pet-Scan), está pondo o consumidor beneficiário numa posição de impotência, de frustração, as vezes até de desespero por ver negado um procedimento que é necessário para manter ou restaurar a sua saúde. Assim, o judiciário vem entendendo que a negativa de Pet-CT (Pet-Scan) gera dano moral indenizável.

 

O dano moral pela negativa de fornecimento do exame Pet-CT (Pet-Scan) costuma gerar uma indenização de cerca de 10 a 15 salários mínimos nacionais para o beneficiário consumidor.

 

O Que Os Tribunais Dizem Sobre o Exame de Pet-CT (Pet-Scan)?

 

Vejamos recentes entendimentos de tribunais que definem que a operadora do plano de saúde é obrigada a cobrir o exame Pet-CT (Pet-Scan).

 

               

AGRAVO INTERNO - Interposição contra decisão do relator que negou seguimento ao recurso - Inconformismo - Desacolhimento - Parte agravada que necessita realizar o exame PET-CT para elucidação diagnóstica - Abusividade da cláusula contratual de plano de saúde que exclui a cobertura de procedimento que não está previsto no rol da ANS, pois restringe direito inerente à natureza do contrato, nos termos do art. 51, § 1º, inc. II, do Código de Defesa do Consumidor - Aplicação da Súmula nº 102 deste Egrégio Tribunal de Justiça - Decisão mantida - Pretensão que é manifestamente improcedente - Aplicação de multa de 5% sobre o valor atualizado da causa - Inteligência do art. 1.021, § 4º, do Código de Processo Civil - Recurso desprovido com imposição de multa.

 

(TJSP;  Agravo Interno Cível 1030637-87.2019.8.26.0506; Relator (a): J.L. Mônaco da Silva; Órgão Julgador: 5ª Câmara de Direito Privado; Foro de Ribeirão Preto - 9ª Vara Cível; Data do Julgamento: 31/07/2020; Data de Registro: 31/07/2020)

               

em>PLANO DE SAÚDE – RECUSA DE COBERTURA DE EXAME "PET – CT (PET SCAN) ONCOLÓGICO)" - OS ELEMENTOS COLIGIDOS AOS AUTOS INDICAM QUE O EXAME INDICADO POR MÉDICO SE FAZ NECESSÁRIO PARA O CORRETO DIAGNÓSTICO DE CÂNCER - ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA – INTELIGÊNCIA DA SÚMULA 96 DESTA CORTE - PRECEDENTES – RESOLUÇÕES ADMINISTRATIVAS DA ANS NÃO PODEM LIMITAR DIREITOS CONCEDIDOS POR LEI E PELO CONTRATO – DANOS MORAIS – OCORRÊNCIA – RECUSA INJUSTIFICADA - DANOS MORAIS EVIDENTES – "QUANTUM" INDENIZATÓRIO MAJORADO PARA R$ 20.000,00 - HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS - CONDENAÇÃO EM OBRIGAÇÃO DE FAZER QUE OSTENTA VALOR ECONÔMICO - PERCENTUAL FIXADO SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO (CPC, ART. 85, § 2º) – RECURSO DA RÉ DESPROVIDO E PROVIDO EM PARTE O APELO DA AUTORA.

 

(TJSP;  Apelação Cível 1051459-68.2017.8.26.0506; Relator (a): Theodureto Camargo; Órgão Julgador: 8ª Câmara de Direito Privado; Foro de Ribeirão Preto - 5ª Vara Cível; Data do Julgamento: 30/07/2020; Data de Registro: 30/07/2020)

               

em>PLANO DE SAÚDE – Negativa de cobertura dos medicamentos Atezolizumabe e Bevacizumabe, bem como ao exame Pet-Scan – Abusividade - Aplicação do CDC - Cobertura devida – Obrigatoriedade de custeio dos medicamentos de uso off label –– Não excluindo o contrato o tratamento da doença, não podem ser excluídos os procedimentos e medicamentos necessários à cura – Precedentes do STJ e aplicação das Súmulas 95 e 102 do TJSP – Negativa de exame Pet-Scan que afronta a Súmula 96 deste Tribunal - Recurso desprovido.

 

(TJSP;  Agravo de Instrumento 2176713-92.2020.8.26.0000; Relator (a): Alcides Leopoldo; Órgão Julgador: 4ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 4ª Vara Cível; Data do Julgamento: 30/07/2020; Data de Registro: 30/07/2020)

               

Ação de obrigação de fazer c.c indenização por danos morais. Plano de saúde. Negativa de cobertura ao custeio do exame PET-SCAN com PSMA. Autor que é portador de Neoplasia Maligna da Próstata. Recusa injustificada. Cláusula de exclusão genérica de caráter abusivo. Aplicação do Código de Defesa do Consumidor e das Súmulas 96 e 102 deste Tribunal de Justiça. Dano moral caracterizado e fixado em R$ 10.000,00. Sentença mantida. Honorários não majorados, por não ofertadas contrarrazões. Recurso não provido.

 

(TJSP;  Apelação Cível 1000587-70.2019.8.26.0153; Relator (a): João Pazine Neto; Órgão Julgador: 3ª Câmara de Direito Privado; Foro de Cravinhos - 2ª Vara; Data do Julgamento: 30/07/2020; Data de Registro: 30/07/2020)

               

APELAÇÃO. Ação declaratória de obrigação de fazer para custeio do exame PET-CT e condenatória para reembolso, o qual foi negado pela ré, para acompanhamento de adenocarcinoma de pulmão. Procedência da ação. Inconformismo da requerida. Alegação de ausência de previsão contratual por ausência de adaptação do contrato firmado. Contratos envolvendo planos de saúde que são de trato sucessivo, renovando-se automaticamente, sujeitando-se suas cláusulas e condições às modificações posteriores introduzidas por novas leis. Negativa ilegal de cobertura. Contrato que prevê a cobertura da enfermidade, não podendo sua aplicação ser restrita em desfavor do consumidor. Afronta à boa-fé objetiva em mitigação ao princípio contratual Pacta Sunt Servanda. Abusividade de cláusula excludente (art. 51, IV, do CDC). Aplicação das súmulas 96, 100 e 102 deste TJSP. Aplicação do art. 47 CDC e das Súmulas 96 e 102 deste TJSP. Exame que é de cobertura obrigatória, conforme Resolução nº 262/2011 da ANS. Reembolso integral. Cláusula de reembolso de difícil compreensão, que deve ser afastada. Sentença mantida. Recurso a que se nega provimento.

 

(TJSP;  Apelação Cível 1003276-91.2020.8.26.0011; Relator (a): José Rubens Queiroz Gomes; Órgão Julgador: 7ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional XI - Pinheiros - 2ª Vara Cível; Data do Julgamento: 29/07/2020; Data de Registro: 29/07/2020)

               

VOTO DO RELATOR EMENTA – PLANO DE SAÚDE - OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA – Deferimento – Custeio de exame PET CT em favor do autor - Cabimento Presença dos requisitos do art. 300 do CPC - Necessidade documentalmente demonstrada - Autor portador de neoplasia embrionária, com suspeita de metástase e indicação expressa para realização do exame - Situação de urgência verificada - Alegação de que o exame não se encontra incluído no rol de coberturas obrigatórias da ANS que será examinada por ocasião do sentenciamento, já que extrapola o cerne da controvérsia recursal – Exame, ademais, amplamente difundido - Inexistência, ademais, de risco à agravante, posto que não se cogitou acerca do inadimplemento do agravado - Situação que garante o equilíbrio econômico-financeiro do contrato firmado e assegura seu caráter oneroso e sinalagmático – Precedentes desta Câmara - Decisão mantida - Recurso improvido

 

(TJSP;  Agravo de Instrumento 2142325-66.2020.8.26.0000; Relator (a): Salles Rossi; Órgão Julgador: 8ª Câmara de Direito Privado; Foro de São José do Rio Preto - 4ª Vara Cível; Data do Julgamento: 27/07/2020; Data de Registro: 27/07/2020)

               

Plano de saúde. Paciente com neoplasia, a cujo acompanhamento indicado exame PET/CT ou PET-SCAN. Recusa à cobertura, sob o fundamento de que o procedimento não consta de lista própria da Agência Nacional de Saúde. Abusividade. Orientação sumulada neste Tribunal. Dever de cobertura. Sentença mantida. Recurso desprovido.

 

(TJSP;  Apelação Cível 1004686-44.2019.8.26.0457; Relator (a): Claudio Godoy; Órgão Julgador: 1ª Câmara de Direito Privado; Foro de Pirassununga - 1ª Vara; Data do Julgamento: 23/07/2020; Data de Registro: 23/07/2020)

               

"APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. Recursos interpostos por ambas as partes em face de sentença de procedência do pedido, que condenou a ré a cobrir todos os custos dos exames PET CT dedicado à oncologia e tomografia para PET CT, bem como pagar indenização por dano moral, no valor de R$ 25.000,00. Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS. Aplicação da Súmula 102 deste Tribunal. Precedentes do STJ. Incidência, também, da Súmula 96 deste Tribunal. Injusta recusa de cobertura que caracteriza dano moral indeniza´vel. Indenização fixada em valor razoável, dada as peculiaridades do caso concreto. Autor que já havia ajuizado duas outras ações, em razão de anteriores recusas de cobertura. NEGADO PROVIMENTO AOS RECURSOS".(v.33846). 

 

(TJSP;  Apelação Cível 1003852-09.2019.8.26.0597; Relator (a): Viviani Nicolau; Órgão Julgador: 3ª Câmara de Direito Privado; Foro de Sertãozinho - 2ª Vara Cível; Data do Julgamento: 23/07/2020; Data de Registro: 23/07/2020)




Advogados Autores:

Leandro Lima OAB 425324/SP

Marcel Sanches OAB 404158/SP





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