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Ressonância Magnética: O Plano de Saúde É Obrigado a Cobrir?

Sim! O plano de saúde é obrigado a cobrir o exame Ressonância Magnética, pois a operadora pode escolher quais doenças vai cobrir, mas não os procedimentos ou tratamentos necessários para a recuperação ou diagnóstico do beneficiário. A negativa do exame Ressonância Magnética é prática abusiva!

 

Vamos conversar um pouco mais sobre a questão da negativa do exame Ressonância Magnética, e os detalhes que aprendemos na prática do dia a dia em ações contra as operadoras de planos de saúde (convênios).

 

Por Que o Plano de Saúde É Obrigado A Cobrir o Exame Ressonância Magnética?

 

O exame de Ressonância Magnética é utilizado para diagnóstico e/ou tratamento de uma doença: entra aí a regra: a operadora do plano de saúde pode escolher quais doenças cobre através do contrato, mas não pode escolher quais tratamentos, procedimentos, diagnósticos ou exames serão disponibilizados.

 

A linha de raciocínio que o judiciário vem usando há muito tempo para interpretar a lei 9.656/98 é de que quem sabe o que é necessário para o atendimento de saúde ao paciente beneficiário é o médico e não a empresa que comercializa os planos de saúde.

 

Ora, seria efetivamente tornar desequilibrado o contrato de plano de saúde permitir que o seu objeto principal fosse quebrado pela força de um contrato, já que o objeto do contrato de plano de saúde é a saúde, o que aponta diretamente para a vida. Em suma, não pode o plano de saúde, por uma questão comercial, escolher se o consumidor beneficiário merece ou não a vida.

 

Assim, o exame Ressonância Magnética deve ser obrigatoriamente coberto pelo plano de saúde.

 

É claro: o procedimento não pode ser experimental. Contudo, na maioria das vezes, a negativa se dá alegando-se que o procedimento é experimental por não estar previsto no rol da ANS. Ocorre que isso é uma prática abusiva contra o consumidor, pois a lista da ANS é meramente exemplificativa.

 

Quais São Os Documentos Necessários Para o Processo Pela Negativa do Exame Ressonância Magnética?

 

O advogado precisará, de início, dos seguintes documentos para dar entrada no processo por negativa do exame Ressonância Magnética:

 

1.       Prescrição do médico assistente e um relatório indicando os motivos pelos quais o exame Ressonância Magnética é necessário para aquele caso;

2.       Prova da Negativa da operadora de plano de saúde em cobrir o Exame Ressonância Magnética: Pode ser uma recusa escrita, por carta, e-mail, mensagem ou uma ligação gravada, por exemplo;

3.       Cópias dos comprovantes de pagamento dos três últimos meses de plano de saúde;

4.       Cópia do Contrato de Plano de Saúde;

5.       Cópia da Carteira do Plano de Saúde;

6.       Cópia de documento que contenha foto, rg e cpf (a cnh ou outros);

7.       Comprovante de endereço (contas de consumo como de energia, água ou cartão de crédito).

 

 

Num geral, estes são os documentos necessários para entrar com um processo visando compelir a operadora de plano de saúde à obrigação de fazer de cobrir o exame Ressonância Magnética.

 

 

Quanto Tempo Demora Para o Plano de Saúde Cobrir o Exame Ressonância Magnética?

 

Se estiver suficientemente bem instruída a petição inicial, ou seja, se todos os documentos que citamos estiverem junto ao processo, é possível o pedido de uma “tutela de urgência” com caráter liminar, ou seja, assim que o juiz receber o processo, ordenará que a operadora de plano de saúde cubra o exame Ressonância Magnética, sob pena de pagar multa diária (astreinte ou multa cominatória) pela desobediência.

Logo após, o processo continuará a correr para ter sua solução final.

 

Negativa do Exame Ressonância Magnética Gera Dano Moral?

 

Quando o plano de saúde realiza a negativa do exame Ressonância Magnética, está pondo o consumidor beneficiário numa posição de impotência, de frustração, as vezes até de desespero por ver negado um procedimento que é necessário para manter ou restaurar a sua saúde. Assim, o judiciário vem entendendo que a negativa de Ressonância Magnética gera dano moral indenizável.

 

O dano moral pela negativa de fornecimento do exame Ressonância Magnética costuma gerar uma indenização de cerca de 10 a 15 salários mínimos nacionais para o beneficiário consumidor.

 

O Que Os Tribunais Dizem Sobre o Exame de Ressonância Magnética?

 

Vejamos recentes entendimentos de tribunais que definem que a operadora do plano de saúde é obrigada a cobrir o exame Ressonância Magnética.

 

               

APELAÇÃO. Plano de Saúde. Neoplasia maligna (Mieloma Múltiplo). Negativa de cobertura de realização de exame de ressonância magnética multiparamétrica da próstata. Abusividade configurada. Expressa indicação médica. Dever de cobertura que se impõe. Inteligência da Súmula nº 102 do TJSP. Dever de reparação moral. Pertinência. Transtornos experimentados, angústia e frustração decorrentes da postura da operadora de saúde que em muito extrapolam a esfera do dissabor. Quantum indenizatório fixado com parcimônia em R$ 5.000,00. Minoração/cassação descabidas. Sentença mantida. Adoção do art. 252 do RITJ. RECURSO DESPROVIDO.

 

(TJSP;  Apelação Cível 1126011-87.2019.8.26.0100; Relator (a): Jair de Souza; Órgão Julgador: 10ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 3ª Vara Cível; Data do Julgamento: 30/07/2020; Data de Registro: 30/07/2020)

               

APELAÇÃO - PLANO DE SAÚDE - MENOR PORTADOR DE NEOPLASIA DE TESTÍCULO (METÁSTASES PULMONARES E SANGRAMENTO DUODENAL) – TRANSFERÊNCIA PARA O HOSPITAL A.C. CAMARGO DIANTE DO QUADRO GRAVE – HOSPITAL NÃO CREDENCIADO - RELATÓRIO MÉDICO QUE INDICA NECESSIDADE DE TRATAMENTO EM CENTRO DE REFERÊNCIA, COM EQUIPE MULTIDISCIPLINAR E URGÊNCIA DE TRATAMENTO ANTE O RISCO DE ÓBITO - AUSÊNCIA DE PRONTUÁRIO MÉDICO QUE COMPROVE AGENDAMENTO DA CIRURGIA EM HOSPITAL CREDENCIADO – CIRURGIA URGENTE REALIZADA NO DIA SEGUINTE NO HOSPITAL A.C. CAMARGO ((QUADRO DE HEMORRAGIA) - AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE DE HOSPITAIS CREDENCIADOS APTOS A REALIZAR O TRATAMENTO DO MENOR – RELATÓRIOS MÉDICOS QUE INDICAM A GRAVIDADE DO CASO E A DEMORA NO DIAGNÓSTICO NO HOSPITAL CREDENCIADO - OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO DE TODO O TRATAMENTO NO HOSPITAL A.C. CAMARGO – PRESERVAÇÃO DA VIDA – NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME DE RESSONÂNCIA MAGNÉTICA, QUE CONTRIBUIU PARA A DEMORA NO TRATAMENTO - EXPRESSA PRESCRIÇÃO MÉDICA - RECUSA SOB A ALEGAÇÃO DE QUE SE TRATA DE CONTRATO NÃO ADAPTADO – ABUSIVIDADE - DEVER DE COBERTURA - IRRELEVÂNCIA DE SE TRATAR DE CONTRATO ANTERIOR À LEI 9.656/98 - ORIENTAÇÃO SUMULADA - RECUSA QUE CONTRARIA A FINALIDADE DO CONTRATO E REPRESENTA ABUSIVIDADE À LUZ DO CDC EM ESPECIAL ARTIGOS 51, IV E § 1º, II E ART. 54, QUE SE APLICA AOS CONTRATOS DE PLANO DE SAÚDE - CONTRATO QUE DEVE SER INTERPRETADO À LUZ DO CDC E DA LEI 9.656/98 - PRECEDENTES DO C. STJ E DESTA CORTE - SÚMULAS 97 E 102 DO E. TJSP DANO MORAL – INOCORRÊNCIA – DIVERGÊNCIA DE INTERPRETAÇÃO CONTRATUAL – CONDENAÇÃO AFASTADA – SENTENÇA PARCIALMENTE PROCEDENTE – DADO PROVIMENTO PARCIAL AO RECURSO PARA AFASTAR A CONDENAÇÃO AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL

 

(TJSP;  Apelação Cível 1007123-86.2018.8.26.0362; Relator (a): Silvério da Silva; Órgão Julgador: 8ª Câmara de Direito Privado; Foro de Mogi Guaçu - 1ª Vara Cível; Data do Julgamento: 23/07/2020; Data de Registro: 23/07/2020)

               

TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. Plano de Saúde. Realização de exame de "ressonância magnética do crânio com espectroscopia". Deferimento. Acerto. Expressa indicação médica. Súmula 102 do TJPS. Exame catalogado pela ANS. Irrelevância do contrato ter sido firmando anterior à Lei 9.656/98. Moléstia coberta. Cláusula de exclusão genérica, manifestadamente abusiva. Decisão agravada mantida. Recurso não provido. 

 

(TJSP;  Agravo de Instrumento 2117718-86.2020.8.26.0000; Relator (a): Francisco Loureiro; Órgão Julgador: 1ª Câmara de Direito Privado; Foro de Araraquara - 2ª. Vara Cível; Data do Julgamento: 16/07/2020; Data de Registro: 16/07/2020)

 

               

APELAÇÃO. Plano de Saúde. Neoplasia maligna (Mieloma Múltiplo). Negativa de cobertura de realização de exame de ressonância magnética multiparamétrica da próstata. Abusividade configurada. Expressa indicação médica. Dever de cobertura que se impõe. Inteligência da Súmula nº 102 do TJSP. Dever de reparação moral. Pertinência. Transtornos experimentados, angústia e frustração decorrentes da postura da operadora de saúde que em muito extrapolam a esfera do dissabor. Quantum indenizatório fixado com parcimônia em R$ 5.000,00. Minoração/cassação descabidas. Sentença mantida. Adoção do art. 252 do RITJ. RECURSO DESPROVIDO.

 

(TJSP;  Apelação Cível 1126011-87.2019.8.26.0100; Relator (a): Jair de Souza; Órgão Julgador: 10ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 3ª Vara Cível; Data do Julgamento: 30/07/2020; Data de Registro: 30/07/2020)

               

APELAÇÃO. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência. Sentença de procedência. Inconformismo da ré. Relação que se caracteriza como de consumo. Negativa de realização do exame de ressonância magnética multiparamétrica para localizar a área de biópsia da próstata, sob o fundamento de não constar do rol da ANS. Cabe ao médico que atende o paciente e não ao plano de saúde eleger o tratamento adequado a cada caso. Abusividade de cláusula (art. 51, IV, do CDC). Rol da ANS que é meramente exemplificativo e não restritivo. Aplicação das súmulas 96, 100 e 102 deste ETJSP. Danos morais minorados para R$10.000,00. Sentença reformada. Recurso da ré a que dá parcial provimento.

 

(TJSP;  Apelação Cível 1016105-31.2017.8.26.0037; Relator (a): José Rubens Queiroz Gomes; Órgão Julgador: 7ª Câmara de Direito Privado; Foro de Araraquara - 3ª Vara Cível; Data do Julgamento: 14/08/2018; Data de Registro: 14/08/2018)

               

Ação de obrigação de fazer (plano de saúde) - Decisão que indeferiu tutela de urgência - Inconformismo - Acolhimento - Pretensão de cobertura de exame de ressonância magnética multiparamétrica de próstata - Em exame de aparência, a probabilidade do direito está amparada no que dispõe a súmula 96, deste E. Tribunal - Presumido perigo de dano, por conta do risco de descoberta tardia de nódulos prostáticos malignos, caso se postergue a entrega do direito - Decisão reformada - Recurso provido.

 

(TJSP;  Agravo de Instrumento 2218044-59.2017.8.26.0000; Relator (a): Grava Brazil; Órgão Julgador: 8ª Câmara de Direito Privado; Foro de Sorocaba - 1ª. Vara Cível; Data do Julgamento: 14/03/2018; Data de Registro: 14/03/2018)

               

AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS, CUMULADA COM AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. Plano de saúde. Necessidade de realização de exame ressonância magnética de pelve com contraste e ressonância magnética de próstata multiparamétrica que foi negado pela ré sob o argumento de não constar do Rol de Procedimentos da ANS. Inadmissibilidade diante do evidente abuso da operadora. Exclusão invocada pela operadora do plano de saúde que contraria a finalidade do contrato. Cobertura devida. Aplicação das Súmulas 96 e 102 desta Corte. Sentença que merece pequena modificação no que se refere à indenização por danos morais que, no caso, tem função punitiva merecendo fixação. Sucumbência que fica inteiramente carreada à ré. Recurso do autor parcialmente provido, negando-se provimento ao da ré. 

 

(TJSP;  Apelação Cível 1081989-12.2017.8.26.0100; Relator (a): Fábio Quadros; Órgão Julgador: 4ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 16ª Vara Cível; Data do Julgamento: 08/02/2018; Data de Registro: 20/02/2018)

               

Apelação. Plano de saúde/Seguro saúde. Obrigação de fazer cumulada com indenização por dano moral. Recusa perpetrada pela operadora de plano de saúde quanto à disponibilização de tratamento ["exame de ressonância magnética nuclear multiparamétrica da próstata"]. Procedência em parte decretada. Inconformismos múltiplos. Provimento do apelo do autor e desprovimento do apelo da ré. Sentença reformada. 1. Recurso de apelação da ré Unimed Taubaté não provido. 1.1. Reserva-se à conduta médica a adoção da terapia mais adequada ao tratamento do paciente, irrelevante o fato de o procedimento não constar de rol obrigatório da ANS ou da Tabela respectiva do plano, reconhecidos parâmetros mínimos de cobertura. Diretrizes de utilização, constantes do rol obrigatório de procedimentos editado pela ANS, não podem servir como impeditivo à solução terapêutica indicada ao médico e não são necessariamente excludentes de outros procedimentos possíveis e modernos. Aplicação do teor da Súmula 95, 96 e 102 deste E. Tribunal. Preservação do objeto final máximo do contrato, de resguardo à incolumidade física, à saúde e à vida do paciente. Recusa abusiva. Sentença mantida nessa extensão. 2. Recurso de apelação do autor Sidnei provido. 2.1. Indenização por dano moral. Orientação jurisprudencial pacífica a reconhecer dano moral indenizável, em virtude de negativa indevida de cobertura por parte das operadoras de planos de saúde em situações urgentes. Montante indenizatório por dano moral fixado em R$ 15.000,00 (quinze mil reais), proporcional consoante as peculiaridades do caso. 3. Recurso de apelação da ré Unimed Taubaté desprovido; recurso de apelação do autor Sidnei provido.

 

(TJSP;  Apelação Cível 1011979-51.2016.8.26.0625; Relator (a): Piva Rodrigues; Órgão Julgador: 9ª Câmara de Direito Privado; Foro de Taubaté - 1ª Vara Cível; Data do Julgamento: 14/11/2017; Data de Registro: 15/12/2017)

               

Agravo de Instrumento – Plano de Saúde – Antecipação de tutela deferida para o fim de determinar a realização do exame de Ressonância Magnética Próstata-Multiparametrica, sob pena de multa – Admissibilidade – análise perfunctória que demonstra o preenchimento das condições para o deferimento da tutela – Observância ao princípio do cuidado – Presença de elementos que evidenciam a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo – Decisão mantida – Agravo não provido.

 

(TJSP;  Agravo de Instrumento 2190327-09.2016.8.26.0000; Relator (a): A.C.Mathias Coltro; Órgão Julgador: 5ª Câmara de Direito Privado; Foro de Lorena - 1ª Vara Cível; Data do Julgamento: 01/02/2017; Data de Registro: 15/02/2017)

               

Plano de saúde. Paciente com suspeita de carcinoma na próstata a cujo diagnóstico indicado exame de "ressonância magnética de próstata multiparamétrica com bobina endorretal". Recusa à cobertura, sob o fundamento de que o procedimento não consta de lista própria da Agência Nacional de Saúde. Abusividade. Orientação sumulada neste Tribunal. Dever de cobertura. Sentença mantida. Recurso desprovido.

 

(TJSP;  Apelação Cível 1084147-79.2013.8.26.0100; Relator (a): Claudio Godoy; Órgão Julgador: 1ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 40ª Vara Cível; Data do Julgamento: 29/09/2015; Data de Registro: 01/10/2015)




Advogados Autores:

Leandro Lima OAB 425324/SP

Marcel Sanches OAB 404158/SP





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