Sim! O plano de saúde é
obrigado a cobrir o exame Sequenciamento de Exoma, pois a
operadora pode escolher quais doenças vai cobrir, mas não os procedimentos ou
tratamentos necessários para a recuperação ou diagnóstico do beneficiário. A
negativa do exame Sequenciamento de Exoma é prática abusiva!
Vamos conversar um pouco mais
sobre a questão da negativa do exame Sequenciamento de Exoma, e os detalhes que
aprendemos na prática do dia a dia em ações contra as operadoras de planos de
saúde (convênios).
Por Que o Plano de Saúde É Obrigado A Cobrir o Exame Sequenciamento de
Exoma?
O exame de Sequenciamento de
Exoma é utilizado para diagnóstico e/ou tratamento de uma doença: entra aí a
regra: a operadora do plano de saúde pode escolher quais doenças cobre através
do contrato, mas não pode escolher quais tratamentos, procedimentos,
diagnósticos ou exames serão disponibilizados.
A linha de raciocínio que o
judiciário vem usando há muito tempo para interpretar a lei 9.656/98 é de que
quem sabe o que é necessário para o atendimento de saúde ao paciente
beneficiário é o médico e não a empresa que comercializa os planos de saúde.
Ora, seria efetivamente tornar
desequilibrado o contrato de plano de saúde permitir que o seu objeto principal
fosse quebrado pela força de um contrato, já que o objeto do contrato de plano
de saúde é a saúde, o que aponta diretamente para a vida. Em suma, não pode o
plano de saúde, por uma questão comercial, escolher se o consumidor
beneficiário merece ou não a vida.
Assim, o exame Sequenciamento de
Exoma deve ser obrigatoriamente coberto pelo plano de saúde.
É claro: o procedimento não pode
ser experimental. Contudo, na maioria das vezes, a negativa se dá alegando-se
que o procedimento é experimental por não estar previsto no rol da ANS. Ocorre
que isso é uma prática abusiva contra o consumidor, pois a lista da ANS é
meramente exemplificativa.
Quais São Os Documentos Necessários Para o Processo Pela Negativa do Exame Sequenciamento
de Exoma?
O advogado precisará, de início,
dos seguintes documentos para dar entrada no processo por negativa do exame Sequenciamento
de Exoma:
1. Prescrição
do médico assistente e um relatório indicando os motivos pelos quais o exame Sequenciamento
de Exoma é necessário para aquele caso;
2. Prova
da Negativa da operadora de plano de saúde em cobrir o Exame Sequenciamento de
Exoma: Pode ser uma recusa escrita, por carta, e-mail, mensagem ou uma ligação
gravada, por exemplo;
3. Cópias
dos comprovantes de pagamento dos três últimos meses de plano de saúde;
4. Cópia
do Contrato de Plano de Saúde;
5. Cópia
da Carteira do Plano de Saúde;
6. Cópia
de documento que contenha foto, rg e cpf (a cnh ou outros);
7. Comprovante
de endereço (contas de consumo como de energia, água ou cartão de crédito).
Num geral, estes são os
documentos necessários para entrar com um processo visando compelir a operadora
de plano de saúde à obrigação de fazer de cobrir o exame Sequenciamento de
Exoma.
Quanto Tempo Demora Para o Plano de Saúde Cobrir o Exame Sequenciamento de
Exoma?
Se estiver suficientemente bem
instruída a petição inicial, ou seja, se todos os documentos que citamos
estiverem junto ao processo, é possível o pedido de uma “tutela de urgência”
com caráter liminar, ou seja, assim que o juiz receber o processo, ordenará que
a operadora de plano de saúde cubra o exame Sequenciamento de Exoma, sob pena
de pagar multa diária (astreinte ou multa cominatória) pela desobediência.
Logo após, o processo continuará
a correr para ter sua solução final.
Negativa do Exame Sequenciamento de Exoma Gera Dano Moral?
Quando o plano de saúde realiza a
negativa do exame Sequenciamento de Exoma, está pondo o consumidor beneficiário
numa posição de impotência, de frustração, as vezes até de desespero por ver
negado um procedimento que é necessário para manter ou restaurar a sua saúde.
Assim, o judiciário vem entendendo que a negativa de Sequenciamento de Exoma
gera dano moral indenizável.
O dano moral pela negativa de
fornecimento do exame Sequenciamento de Exoma costuma gerar uma indenização de
cerca de 10 a 15 salários mínimos nacionais para o beneficiário consumidor.
O Que Os Tribunais Dizem Sobre o Exame de Sequenciamento de Exoma?
Vejamos recentes entendimentos de
tribunais que definem que a operadora do plano de saúde é obrigada a cobrir o exame
Sequenciamento de Exoma.
AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE ATO JURÍDICO C.C. PEDIDO DE
INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS PROPOSTA CONTRA OPERADORA DE PLANO DE
SAÚDE. Autora necessita de exame de "Sequenciamento de Exoma" para
confirmação de hipótese diagnóstica de "neuropatia periférica associada à
ataxia hereditária (CID10 G60.2)". Necessidade do procedimento prescrito
por médico que acompanha a paciente. Abusividade da negativa baseada na
ausência de previsão da terapêutica no rol da Agência Nacional de Saúde (ANS).
Listagem meramente referencial. Cobertura obrigatória, à luz da Súmula nº 102
deste E. Tribunal. Danos morais. Ofensa aos direitos de personalidade não
verificada. Indenização afastada. Precedentes desta C. Câmara. Honorários
advocatícios. Verba devidamente estabelecida no mínimo legal. RECURSOS
DESPROVIDOS.
(TJSP; Apelação Cível
1015901-52.2018.8.26.0004; Relator (a): Paulo Alcides; Órgão Julgador: 6ª
Câmara de Direito Privado; Foro Regional IV - Lapa - 1ª Vara Cível; Data do
Julgamento: 16/07/2020; Data de Registro: 16/07/2020)
APELAÇÃO. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde.
Negativa de cobertura. Abusividade. Expressa recomendação médica para
realização de exame (sequenciamento do exoma) afeto à moléstia da parte
beneficiária. Recusa injustificada da operadora. Suposta ausência de previsão
do procedimento reclamado no rol da ANS que não autoriza a reclamada recusa.
Interpretação da súmula 102 do TJSP. Dever de cobertura que se impõe e aqui se
ratifica. Sentença mantida. Adoção do art. 252 do RITJ. RECURSO DESPROVIDO.
(TJSP; Apelação Cível
1013285-20.2019.8.26.0344; Relator (a): Jair de Souza; Órgão Julgador: 10ª
Câmara de Direito Privado; Foro de Marília - 2ª Vara Cível; Data do Julgamento:
15/07/2020; Data de Registro: 15/07/2020)
PLANO DE SAÚDE – Cominatória – Sentença de procedência, para,
condenar as operadoras de plano de saúde rés a fornecerem todas as guias de
autorização para a realização do exame de sequenciamento completo do exoma,
indicados à autora – Irresignação da corré CENTRAL NACIONAL UNIMED COOPERATIVA
CENTRAL – Firmada a sua legitimidade passiva para responder solidariamente à
demanda, juntamente com a corré UNIMED FAMA – Malgrado haja o vínculo
contratual direto da autora com a UNIMED FAMA, esta e a CENTRAL NACIONAL
funcionam em sistema de intercâmbio, de modo que a recorrente é quem viabiliza
o atendimento das autorizações eventualmente concedidas pela UNIMED FAMA –
Precedentes - Decisum mantido – Apelo não provido, com observação
(TJSP; Apelação Cível
1049406-37.2018.8.26.0100; Relator (a): Rui Cascaldi; Órgão Julgador: 1ª Câmara
de Direito Privado; Foro Central Cível - 44ª Vara Cível; Data do Julgamento:
23/06/2020; Data de Registro: 26/06/2020)
OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. Sentença de procedência,
condenando a operadora de saúde ao custeio do exame 'sequenciamento completo do
exoma' e indenização por danos morais. Inconformismo da requerida. Negativa de
cobertura do plano de saúde, afirmando ausência de previsão contratual.
Prevalência do direito à saúde. Inteligência das Sumulas nº 96 e 102 deste
Egrégio Tribunal de Justiça. Precedentes. DANO MORAL. Descumprimento contratual
que causa mero aborrecimento, insuscetível de provocar sofrimento suficiente a
justificar condenação. Sentença reformada. RECURSO DA REQUERIDA PARCIALMENTE
PROVIDO, unicamente para afastar os danos morais.
(TJSP; Apelação Cível
1032513-92.2018.8.26.0577; Relator (a): Ana Maria Baldy; Órgão Julgador: 6ª
Câmara de Direito Privado; Foro de São José dos Campos - 3ª Vara Cível; Data do
Julgamento: 24/06/2020; Data de Registro: 24/06/2020)
Apelação cível. Plano de saúde. Obrigação de fazer. Sentença
de procedência. Ré que foi condenada à cobertura de "sequenciamento
completo do exoma por sequenciamento de nova geração". Inconformismo da
ré. Exames médicos. Enfermidade prevista contratualmente. Negativa de
cobertura. Impossibilidade. Havendo expressa indicação médica de exames
associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de
cobertura do procedimento. Incidência das Súmulas nº 96 e 102 deste Sodalício.
Recusa fundada na falta de preenchimento dos requisitos previstos nas
Diretrizes de Utilização, para enquadramento no rol obrigatório.
Impossibilidade. Compete ao médico especialista que assiste ao paciente avaliar
e prescrever o tratamento, e não à operadora de plano de saúde, que não pode
interferir na indicação feita pelo profissional da área médica. Código de
Defesa do Consumidor. Aplicabilidade. Artigos 2º e 3º da Lei nº 8.078/1990.
Súmulas nº 100 deste Egrégio Tribunal de Justiça e nº 608 do Colendo Superior
Tribunal de Justiça. Fornecedor que deve assumir o risco do negócio que está
fornecendo. Caveat venditor. Sentença mantida. Recurso desprovido.
(TJSP; Apelação Cível
1005766-97.2018.8.26.0127; Relator (a): Rodolfo Pellizari; Órgão Julgador: 6ª
Câmara de Direito Privado; Foro de Carapicuíba - 3ª Vara Cível; Data do
Julgamento: 03/06/2020; Data de Registro: 03/06/2020)
APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE – Negativa de cobertura dos
exames Farmacogenético e Sequenciamento Completo do Exoma sob argumento de que
há expressa exclusão contratual por estar em desacordo com as diretrizes do rol
de procedimentos da ANS – Abusividade – A ciência avança mais rápido do que o
Direito, não podendo o consumidor, portador de doença grave, ficar à mercê da
decisão de órgão regulador de atualizar sua lista de tratamentos – Inteligência
das Súmulas nº 96 e 102 do E. TJSP – As seguradoras não podem alegar que a
saúde é dever do Estado uma vez tendo ocupado seu lugar no momento de venda do
plano, para esquivarem-se dos procedimentos mais custosos e de alta
complexidade - Recurso não provido.
(TJSP; Apelação Cível
1006617-64.2019.8.26.0269; Relator (a): José Carlos Ferreira Alves; Órgão
Julgador: 2ª Câmara de Direito Privado; Foro de Itapetininga - 4ª Vara Cível;
Data do Julgamento: 01/06/2020; Data de Registro: 01/06/2020)
em>PLANO DE SAÚDE – Negativa de cobertura do exame de
sequenciamento do exoma para averiguação do correto diagnóstico da autora,
portadora de marcha atáxica (CID 10: R260) consequente a leucoencefalopatia de
etiologia não definida, tendo em vista as anomalias apontadas no exame de
ressonância magnética, sob a justificativa de que o procedimento não possui
previsão no Rol da ANS – Abusividade – Não excluindo o contrato o tratamento da
doença, não podem ser excluídos os procedimentos, exames, materiais e medicamentos
necessários à cura – Precedentes do STJ e aplicação das Súmulas 96 e 102 do
TJSP - Recurso desprovido.
(TJSP; Apelação Cível
1010886-29.2019.8.26.0114; Relator (a): Alcides Leopoldo; Órgão Julgador: 4ª
Câmara de Direito Privado; Foro de Campinas - 5ª Vara Cível; Data do
Julgamento: 14/05/2020; Data de Registro: 14/05/2020)
PLANO DE SAÚDE/SEGURO SAÚDE. Ação de obrigação de fazer.
Sentença de procedência. Insurgência da ré. Alegação de que o exame não consta
do rol da ANS. Autor, menor com 5 anos de idade, diagnosticado com atraso de
desenvolvimento neuropsicomotor, malformação do sistema nervoso central,
cardopatia congênita, crise convulsiva e microcefalia. Necessidade de
realização de exame de seqüenciamento completo do exoma. Aplicação das Súmulas
96 e 102 deste E. Tribunal. Sentença mantida. Recurso desprovido.
(TJSP; Apelação Cível
1017162-17.2019.8.26.0554; Relator (a): Maria de Lourdes Lopez Gil; Órgão
Julgador: 7ª Câmara de Direito Privado; Foro de Santo André - 2ª Vara Cível;
Data do Julgamento: 13/05/2020; Data de Registro: 13/05/2020)
Advogados Autores:
Leandro Lima OAB 425324/SP
Marcel Sanches OAB 404158/SP
Marcadores: Planos de Saúde, Tratamento PS
Compartilhe Conhecimento!
Compartilhe este artigo nas suas redes sociais!
Nenhum comentário:
Postar um comentário