Um consumidor da Bradesco Saúde foi diagnosticado com um grave câncer e seu médico prescreveu tratamento quimioterápico com os medicamentos Ipilimumabe e Nivolumabe - reconhecidamente medicamentos de alto custo.
Ocorre que a operadora do plano de saúde negou o custeio do tratamento sob a justificativa de que os medicamentos não constaria do rol da ANS, ou seja, fazem parte da lista mínima de medicamentos que devem ser custeados pelos planos de saúde.
O consumidor, é claro, ajuizou ação contra a Bradesco Saúde, no que o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo bem definiu que o plano de saúde é obrigado a custear o tratamento, mesmo que não conste da lista da ANS, desde que não se trate te tratamento experimental. Tendo em vista que os medicamentos Ipilimumabe e Nivolumabe são registrados na Anvisa, não há como dizer tratar-se de medicamentos experimentais.
Assim, o plano de saúde terá que custear o tratamento à base dos medicamentos Ipilimumabe e Nivolumabe..
Vejamos Alguns Trechos da Decisão:
APELAÇÃO. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Sentença de procedência. Inconformismo da ré. Autor, portador de melanoma. Negativa de medicamento quimioterápico denominado "Ipilimumabe" e "Nivolumabe", que se afigura abusiva. Medicamentos com princípios ativos aprovados pela Anvisa. Prevalência da prescrição médica. Aplicação das Súmulas 95 e 102 deste Egrégio Tribunal de Justiça. Sentença mantida. Recurso a que se nega provimento.
Consta dos autos que o autor é portador de melanoma e a ré recusou a cobertura de medicamento quimioterápico denominado "Ipilimumabe" e "Nivolumabe", conforme indicação médica, daí o ajuizamento da presente ação.
Pois bem. No caso, o contrato em questão deve ser examinado à luz do Código de Defesa do Consumidor e das Súmulas 95 e 102 deste Egrégio Tribunal, que assim definem (...)
Como bem salientou o Magistrado “a quo” as fls. 251, a ANVISA aprovou o uso do Yervoy (princípio ativo: Ipilimumabe) e Opdivo (princípio ativo: Nivolumabe) para os fins requeridos pelo autor.
Ora, se o plano de saúde mantido pelo apelado dá cobertura ao tratamento da doença e se o medicamento indicado faz parte do tratamento, a negativa de cobertura é inadmissível e abusiva, sob pena de ofensa ao art. 51, IV, do CDC.
Evidente que a situação aqui tratada é de caráter urgente, de modo que foi ilícita a negativa de cobertura.
É importante destacar também que eventual ausência de previsão expressa de procedimento em rol publicado pela ANS ou ainda o não atendimento a resoluções outras não se presta a obstar tratamento médico, tampouco enseja negativa por parte do plano de saúde. Cediço que tal rol é meramente exemplificativo e não restritivo.
Portanto, sob qualquer ângulo que se analise o tema posto em julgamento, verifica-se que compete ao plano de saúde fornecer para o recorrido o completo tratamento da doença.
(TJSP; Apelação Cível 1066819-58.2021.8.26.0100; Relator (a): José Rubens Queiroz Gomes; Órgão Julgador: 7ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 19ª Vara Cível; Data do Julgamento: 18/02/2022; Data de Registro: 18/02/2022)
Advogados Autores:
Leandro Lima OAB 425324/SP
Marcel Sanches OAB 404158/SP
Marcadores: Direito da Saúde, Medicamento PS, Notícias, Planos de Saúde, Práticas Abusivas
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