Notre Dame Deve Cobrir Home Care Para Beneficiário do Plano de Saúde

Um consumidor dos serviços de plano de saúde da operadora Notre Dame foi diagnosticado com Doença de Lyme. A título de tratamento, o médico prescreveu o tratamento com os medicamentos ceftriaxona, azitromicina e metronidazol através de internação domiciliar, o chamado Home Care. A operadora, porém, negou o tratamento afirmando que seu contrato exclui o Home Care e que os medicamentos não estão previsto no rol da ANS.

O Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, porém, realizou a diferenciação: as operadoras de planos de saúde realmente não estão obrigadas por lei a cobrir medicamentos de uso domiciliar, por mais caros que sejam. O uso domiciliar, porém, não se confunde com o tratamento em home care.

O Home Care é uma espécie de "continuação da internação" fora do ambiente hospitalar, mas que exige cuidados de profissionais especializados na área da saúde e, por isso, deve ser coberta pelas operadoras de plano de saúde.

Assim, tendo em vista que o tratamento através dos medicamentos ceftriaxona, azitromicina e metronidazol dar-se-ia por via endovenosa, exigindo profissionais da saúde, não pode-se considerá-los medicamentos de uso domiciliar, mas de uso em internação domiciliar, o que é visto de maneira diferente pela lei.

Os tribunais ainda indicam que o argumento de ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS, também é inaceitável, pois conforme já
sumulado pelo TJSP na súmula 102: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”..

Vejamos Alguns Trechos da Decisão:

Apelação. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer julgada parcialmente procedente. Inconformismo das partes. Descabimento. Aplicabilidade do CDC. Medicamento de uso domiciliar (injetável/ambulatorial) receitado por médico especialista. Recusa da ré embasada na cláusula contratual que exclui a cobertura de medicamentos de uso domiciliar e ausência de previsão no rol de procedimentos de cobertura obrigatória da ANS. Cobertura devida. Súmula 102 E. TJSP. (...)

(TJSP; Apelação Cível 1006599-16.2020.8.26.0008; Relator (a): Pedro de Alcântara da Silva Leme Filho; Órgão Julgador: 8ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional VIII - Tatuapé - 5ª Vara Cível; Data do Julgamento: 25/02/2022; Data de Registro: 25/02/2022)