Direito Médico
e da Saúde

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Direito Médico
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Plano de Saúde Deve Cobrir Medicamento Humira

 

 Um consumidor beneficiário de plano de saúde foi diagnosticado com doença de Behçet, uma doença rara. O plano de saúde "Sompo Saúde Seguros" negou o tratamento através do medicamento Humira alegando que tal medicamento não encontra-se no rol da ANS. A consumidora, é claro, moveu processo contra a operadora de planos de saúde.

O Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo indicou que a operadora defende a inexistência de cobertura para o medicamento requerido, pois o medicamento não se encontra dentro da cobertura obrigatória constante nas Diretrizes de Utilização definidas pela ANS.

Ocorre que o processo foi devidamente instruído com o relatório do médico que acompanha o autor, indicando a necessidade do tratamento em questão. Assim, não há dúvida de que a negativa da operadora de saúde em cobrir procedimento necessário ao tratamento de doença com cobertura contratual fere o ordenamento jurídico sobre a matéria, em especial, os ditames do Código de Defesa do Consumidor.

Esta matéria já está sedimentada por há tempos pelo Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo e pelo STJ no sentido de que os procedimentos médicos não podem sofrer limitação, se indicados para o tratamento do paciente. Isso porque compete ao médico responsável pelo tratamento definir e prescrever o procedimento necessário para a cura do paciente. Havendo, portanto, previsão para a cobertura da doença ou da especialidade médica, não pode ocorrer exclusão de procedimento necessário ao tratamento..


Vejamos Alguns Trechos da Decisão:



APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – Ação de obrigação de fazer – Autor com diagnóstico de Doença de Behçet– Pretensão de custeio do medicamento "Humira" – Sentença de procedência – Insurgência da ré – Rejeição da preliminar de não conhecimento do recurso arguida em contrarrazões – Mérito – Abusividade da negativa – Prescrição médica – Súmula nº 102 deste TJSP – Rol da ANS que traz apenas a previsão mínima de coberturas – Medicamento com registro na ANVISA – Obrigação de custeio reconhecida – Precedentes deste TJSP – Sentença mantida – NEGARAM PROVIMENTO AO RECURSO.

(TJSP; Apelação Cível 1009179-73.2021.8.26.0011; Relator (a): Alexandre Coelho; Órgão Julgador: 8ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional XI - Pinheiros - 4ª Vara Cível; Data do Julgamento: 25/02/2022; Data de Registro: 25/02/2022)

 



Advogados Autores:

Leandro Lima OAB 425324/SP

Marcel Sanches OAB 404158/SP





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